Améliorer le traitement de la maladie associée à Clostridium difficile: où devrions-nous commencer

le traitement était associé à une fréquence plus faible de complications que l’utilisation du métronidazole comme traitement initial ; cependant, la plupart des patients traités par la vancomycine avaient reçu un diagnostic avant l’émergence de la souche hypervirulente et la supériorité de la vancomycine dans le contexte des épidémies en cours reste à prouver. Pour les patients ayant de multiples rechutes, la vancomycine diminue progressivement Le traitement du temps est probablement l’option de traitement la mieux appuyée par des preuves Pendant des décennies, chaque fois que des cliniciens infectieux ont été confrontés à une infection due à un pathogène gram positif pour lequel le traitement standard est insatisfaisant, la rifampine a été ajoutée au schéma thérapeutique. L’hypothèse selon laquelle une telle approche pourrait entraîner des taux de guérison plus élevés dans le traitement de l’endocardite prothétique, des infections articulaires prothétiques ou de la méningite pneumococcique résistante à la pénicilline demeure controversée. Dans ce contexte, l’idée d’ajouter la rifampicine au métronidazole ou vancomycine pour le traitement de la CDAD a été Pendant longtemps, la thérapie à la rifampicine pourrait être utile pour réduire la fréquence des complications ou des récidives. Dans la seule étude publiée sur ce sujet, les patients atteints de DACD récidivante ont reçu une combinaison de vancomycine et de rifampine à forte dose; Rétrospectivement, il semble probable que ces patients aient finalement réussi à développer des taux d’IgG contre la toxine A qui conférait une protection contre les symptômes. La rifampicine est presque complètement absorbée lorsqu’elle est administrée par voie orale, mais elle est ensuite excrété dans la bile, principalement sous forme de métabolite désacétylrifampine La rifampine est active contre le C difficile, avec une CMI de μg / mL , bien que des souches avec des CMI plus élevées aient été signalées rôle dans les rechutes; si les mesures de l’activité in vitro contre les formes végétatives peuvent être extrapolées à l’activité contre les spores est inconnue Les études qui ont cherché à synergie in vitro entre la rifampicine et le métronidazole ont échoué à documenter la synergie; dans certains cas, les médicaments étaient additifs, alors que, dans quelques isolats, il y avait antagonisme Dans une étude en aveugle par Lagrotteria et al , publiée dans le numéro actuel de Clinical Infectious Diseases, aucune différence significative dans la La fréquence des récidives a été observée entre les patients atteints de DACD traités par métronidazole en monothérapie et les patients atteints de DACD ayant reçu une combinaison de métronidazole et de rifampicine. Malheureusement, cette étude ne fournira pas de réponse définitive en raison de la petite taille de l’échantillon. Après exclusion des patients qui n’ont pas répondu au traitement par jour d’étude et que l’on supposait alors avoir reçu un traitement par vancomycine, seuls les patients du groupe métronidazole et les patients du groupe métronidazole et rifampicine étaient disponibles pour mesurer la fréquence du métronidazole et de la rifampine. de récurrence Les hypothèses utilisées pour estimer les exigences de taille de l’échantillon avant le sondage y n’est pas clair en ce qui concerne le taux de récidive attendu dans le groupe métronidazole en monothérapie et si une erreur α de a été utilisée; les calculs rétrospectifs suggèrent que le taux de récurrence attendu dans le groupe métronidazole et rifampicine qui était inférieur à% dans le groupe métronidazole pourrait être irréaliste protéine. Les récents changements dans l’incidence et la sévérité de la CDAD ont finalement stimulé la recherche de meilleurs traitements Ramoplanin , La rifaximine et le nitazoxanide , qui ont une bonne activité in vitro contre le C difficile, font actuellement l’objet d’essais cliniques. La rifaximine est une rifamycine non absorbée , ce qui en fait une option plus intéressante que la rifampine pour les essais futurs. On étudie actuellement la possibilité de comparer directement le métronidazole et la vancomycine avec ce nouvel agent. On ne sait pas si ces essais permettront d’identifier un traitement plus efficace, mais il y aura au moins un Comparaison adéquate du métronidazole et de la vancomycine Pour que d’autres combinaisons de médicaments soient potentiellement plus efficaces qu’une monothérapie Avant que les cliniciens se lancent avec enthousiasme dans l’expérimentation de diverses combinaisons, il serait sage de travailler d’abord à une meilleure compréhension de la pathogenèse des CDAD. Avec les infections dues à la souche épidémique du ribotype, il existe déjà d’énormes quantités de toxines A et B. Le moment où la thérapie antimicrobienne est initiée, et si cette dernière a un impact quelconque sur l’évolution de la maladie reste à prouver. Il sera certainement difficile d’éviter les récidives attribuables à de véritables rechutes jusqu’à ce que l’activité de diverses les antimicrobiens contre les spores de C difficile sont mieux délimités Retour au banc

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels JP a siégé aux conseils consultatifs d’Acambis, de Viropharma et de Bayer et au bureau de conférenciers de Wyeth