Basculer les statines

Les statines sont l’une des grandes réussites de la médecine préventive. Des preuves abondantes, une excellente innocuité et une efficacité élevée ont entraîné une augmentation exponentielle des prescriptions de statines, qui augmentent actuellement de 30% par an en Angleterre. Les statines représentent le plus grand coût des médicaments pour le NHS (738 millions d’euros en 2004) .1 Environ 85% de toutes les ordonnances de statines en Angleterre concernent la simvastatine et l’atorvastatine, dans des proportions à peu près égales. , habituellement à des doses modérées ou faibles (98% de simvastatine est prescrit à ≤ 40 mg, 85% d’atorvastatine à ≤ 20 mg). En mai 2003, le brevet britannique de simvastatine a expiré et le coût a été multiplié par huit pour la dose de 40 mg et de 20 fois pour la dose de 20 mg. Le prix maximal de la simvastatine 40 mg est maintenant jusqu’à six fois moins cher que l’atorvastatine (£ 3,89, £ 18,03 et £ 24,64 respectivement pour la simvastatine 40 mg, l’atorvastatine 10 mg et 20 mg), 2 et la simvastatine 40 mg peut coûter moins de £ 1 par patient et par mois lorsqu’elle est achetée en vrac par les hôpitaux. Cette baisse des prix permettra à elle seule d’économiser le NHS £ 1bn au cours des cinq prochaines années. L’atorvastatine reste brevetée jusqu’en 2011. Cette année, l’Institut national d’excellence clinique et de santé (NICE) recommande des statines pour les personnes présentant un risque de maladie cardiovasculaire de 3 à 20% sur 10 ans.3 Cela augmente le nombre de personnes considérées comme ayant besoin de statines en Angleterre de 3,4 millions à 5,2 millions (14% de la population adulte). Si, selon les estimations de NICE, la moitié des statines sont prescrites, 4 26 000 événements cardiovasculaires par an seront évités. Toutefois, cela coûtera 250m supplémentaires par an si les schémas de prescription observés en 2004 se poursuivent (l’atorvastatine représente 40% des cas). toutes les statines prescrites, simvastatine 45%, fluvastatine 2%, pravastatine 8% et rosuvastatine 3%). Si la simvastatine générique était universellement prescrite, comme le propose NICE (dans la feuille de calcul TA094 des lignes directrices), les coûts diminueraient de £ 185m par an. Existe-t-il une justification pour continuer à prescrire l’atorvastatine 10 mg ou 20 mg? Des preuves cliniques solides de l’efficacité de l’atorvastatine 10 mg chez les patients hypertendus et diabétiques proviennent de l’étude ASCOT-LLA (étude des résultats cardiaques anglo-scandinaves – abaissement des lipides). et CARDS (étude collaborative sur le diabète de l’atorvastatine) w2 et pour la simvastatine 40 mg chez des patients présentant un risque cardiovasculaire accru et après un infarctus du myocarde de l’étude WPS (étude de protection cardiaque) w3 et 4S (Scandinavian simvastatin survival study). Une comparaison directe de l’atorvastatine et de la simvastatine, bien que sous-développée, n’a montré aucune différence entre les médicaments.5 Aucun essai n’appuie directement l’efficacité de l’atorvastatine 20 mg: la seule étude réalisée chez des patients diabétiques sous hémodialyse n’a révélé aucun bénéfice .6 Notre méta-analyse des essais cliniques utilisant la simvastatine 40 mg et l’atorvastatine 10 mg n’a montré aucune différence significative de mortalité, de décès par coronaropathie ou d’accident vasculaire cérébral.7Dose pour dose, l’atorvastatine est plus puissante que la simvastatine pour bloquer l’enzyme cible, HMGCoA; cet effet est surmonté en utilisant une dose plus élevée de simvastatine. Dans les études contrôlées, la simvastatine 40 mg et l’atorvastatine 10 mg et 20 mg sont également efficaces.8,9 La simvastatine 40 mg abaisse de 3% les concentrations plasmatiques de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) et de 4% celles de l’atorvastatine 20 mg. La simvastatine 40 mg augmente le taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL) 0,8% de plus que l’atorvastatine 10 mg et 1,5% de plus que l’atorvastastine 20 mg. Des études épidémiologiques indiquent que ces effets bénéfiques sur le cholestérol HDL peuvent être aussi importants que sur le cholestérol LDL. L’atostastastine et la simvastatine sont sans danger à ces doses.10 Elles sont toutes les deux métabolisées de la même manière (par le cytochrome P450 système oxydase CYP3A4) le potentiel pour les mêmes interactions médicamenteuses. De nombreuses études montrent que la tolérabilité, la compliance et l’incidence des événements indésirables sont les mêmes.Pour chaque nouveau patient traité par la simvastatine 40 mg plutôt que par l’atorvastatine 10 mg ou 20 mg, le NHS sauve £ 921 – £ cinq ans et demi, ce qui signifie que 5 à 6 fois plus de personnes en soins primaires ou 18 à 24 fois plus de personnes à l’hôpital pourraient être traitées pour le même coût. La seule différence importante entre l’atorvastatine 10 mg et 20 mg et la simvastatine 40 mg est le coût. Changer le million de patients qui prennent actuellement 10 mg ou 20 mg d’atorvastatine en simvastatine 40 mg ne devrait avoir aucun effet sur la santé mais permettrait d’économiser 1,1 milliard sur cinq ans, et d’utiliser la simvastatine pour 1,6 million de nouvelles ordonnances nécessaires pour se conformer à la les nouvelles lignes directrices de NICE permettraient d’économiser encore 950 millions d’euros sur cinq ans: une économie totale de 2 milliards d’euros.À l’University College London Hospitals NHS Foundation Trust, le comité sur l’utilisation des médicaments a approuvé une politique de remplacement de l’atorvastatine 10 mg et 20 mg (non stockée) selon les nouvelles directives sur les statines7. La statine de première intention est 40 mg de simvastatine lorsqu’un patient nouvellement admis prend 10 mg ou 20 mg d’atorvastatine. Si la simvastatine n’est pas tolérée ou considérée comme inappropriée, l’alternative est la pravastatine 40 mg, une autre statine générique bon marché. Ce changement simple permettra d’économiser la confiance de l’hôpital et 80 000 par an. Cependant, la plupart des statines sont prescrits dans les soins primaires. Dans au moins trois fiducies de soins primaires de London, des partenariats avec des omnipraticiens locaux et des programmes de commutation systématique sont en place pour réaliser des économies à grande échelle. Ces initiatives locales importantes doivent être reproduites à l’échelle nationale pour tirer pleinement parti de la simvastatine générique, comme cela a été le cas dans certains pays européens, notamment en Allemagne. Il est temps que le Royaume-Uni mette en place une substitution thérapeutique de 40 mg de simvastatine Actuellement, il prend 10 mg et 20 mg d’atorvastatine et prescrit de la simvastatine générique à de nouveaux patients nécessitant une prévention primaire de la maladie coronarienne. Cette politique permettrait d’économiser £ 2bn, d’augmenter la valeur pour l’argent, et de libérer les ressources nécessaires à d’autres domaines du NHS.