Concepts actuels dans le diagnostic et la prise en charge des complications métaboliques de l’infection à VIH et de son traitement

Les changements dans la distribution des graisses, la dyslipidémie, le métabolisme désordonné du glucose et l’acidose lactique sont apparus comme des défis significatifs pour le traitement du virus de l’immunodéficience humaine Infection au VIH Au cours de la dernière décennie, de nombreuses études ont été menées pour identifier ces facteurs. développement, et tester des interventions thérapeutiques potentielles L’absence de critères diagnostiques standardisés, ainsi que des populations et des méthodes de recherche disparates, ont conduit à des données contradictoires concernant le diagnostic et le traitement des troubles métaboliques et corporels associés à l’infection par le VIH. de la littérature médicale publiée et / ou des données présentées avant avril, nous avons préparé un guide pour assister le clinicien dans la détection et la gestion de ces complications

Le traitement de l’infection par le VIH avec des traitements antirétroviraux combinés a été remis en question par l’émergence de nombreuses formes et complications métaboliques. Ces complications ont d’abord été considérées comme le résultat de toxicités antirétrovirales. Les effets viraux sont associés à leur développement En outre, des essais cliniques ont exploré les approches thérapeutiques de ces pathologies et des lignes directrices pour leur prise en charge thérapeutique ont été publiées Sur la base de toutes les données pertinentes publiées ou présentées, nous avons préparé mise à jour fondée sur des preuves de la compréhension actuelle de la présentation clinique, du diagnostic et de la prise en charge de la forme corporelle commune et des complications métaboliques de l’infection par le VIH et de ses thérapies. le lecteur est dirigé vers eux r informations concernant les troubles osseux

Table View largeTélécharger une diapositive Aperçu des facteurs de risque, des diagnostics et de la prise en charge thérapeutique des principales complications métaboliques associées au VIHTable View largeTélécharger une diapositive Aperçu des facteurs de risque, des diagnostics et de la prise en charge thérapeutique des principales complications métaboliques associées au VIH

Lipoatrophie

Caractéristiques et facteurs de risque

La lipoatrophie implique la perte de graisse sous-cutanée dans le visage, les bras, les jambes, l’abdomen et / ou les fesses Contrairement au syndrome de dépérissement traditionnel de la progression de la maladie, la lipoatrophie se distingue par la perte préférentielle de tissu adipeux sans perte substantielle de masse maigre. L’utilisation d’antirétroviraux, la sévérité de la maladie et les facteurs de l’hôte peuvent tous interagir pour produire une lipoatrophie. L’âge et la diminution du nombre de cellules CD au début du traitement anti-VIH ont été accrus. associée à une lipoatrophie autodéclarée ; cependant, la perte de graisse corporelle objectivement mesurée était associée à un nombre plus élevé de cellules CD de prétraitement – et non à la race, au sexe ou à l’âge du sujet – dans un essai thérapeutique récent De plus, l’âge n’a pas été associé à l’absorptiométrie Perte de graisse périphérique évaluée par DEXA dans une étude de femmes séropositives sous traitement anti-VIH Bien que certaines études indiquent que le risque de lipoatrophie augmente avec l’utilisation d’inhibiteurs de protéase IP en combinaison avec des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse NRTI , la thérapie qui consiste exclusivement en IP ne conduit pas à la lipoatrophie et les données accumulées démontrent que l’exposition à certains INTI est le principal facteur associé à la lipoatrophie [,,] probablement due à l’inhibition de l’ADN polymérase mitochondriale γ [ ] Les observations in vitro et in vivo indiquent une action différentielle des INTI et, en particulier, des analogues de la thymidine incriminés, et de la stavudine en particulier, dans la pathogenèse de la maladie. lipoatrophie

Dépistage et diagnostic

Bien qu’un diagnostic de lipoatrophie puisse être posé par un examen clinique, l’auto-évaluation du patient peut être précoce et le meilleur indicateur de la forme corporelle et corréler avec l’examen physique Les évaluations anthropométriques des circonférences des membres et des plis cutanés mais ces méthodes sont limitées par la dépendance de l’opérateur. La quantification objective de la graisse peut être obtenue par scanner, IRM et DEXA. cependant, bien qu’extrêmement utile pour la recherche, une telle imagerie nécessite une interprétation experte, est relativement coûteuse et n’a pas été observée pour fournir un avantage clinique par rapport aux évaluations d’auto-évaluation et d’examen physique Il n’existe pas de techniques objectives largement acceptées pour évaluer la lipoatrophie faciale

Approches de traitement

Substitution antirétrovirale L’arrêt du traitement par IP ne conduit pas à une amélioration de la lipoatrophie Des études «switch» avec suivi d’une période de recul ont rapporté une amélioration partielle de la lipoatrophie après substitution de la stavudine par l’abacavir ou le ténofovir Des données récentes suggèrent que le passage d’un analogue de la thymidine NRTI à l’abacavir ou à un schéma d’épargne NRTI augmente significativement la graisse abdominale sous-cutanée De plus, des augmentations de la graisse périphérique ont été observées. Dans les études sur les patients lipoatrophiques chez qui un changement a été fait dans les régimes d’épargne des INTI, une détérioration du profil lipidique a été observée lorsque le lopinavir stimulé par le ritonavir a été utilisé. Thiazolidinediones Études sur les effets de ces agents insulino-sensibilisateurs graisse sous-cutanée chez les patients infectés par le VIH ont produit des résultats mitigés Deux randomiz En revanche, dans de petites études randomisées chez des sujets présentant un métabolisme anormal du glucose, des augmentations significatives de la graisse sous-cutanée ont été observées chez des sujets randomisés, chez des sujets atteints de lipoatrophie. Dans un rapport préliminaire d’un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, de la pioglitazone, chez des sujets devant subir une lipoatrophie mais pas une insulinorésistance IR à un traitement par placebo ou à des données de référence. entrer dans l’essai, il y avait une augmentation modeste de la graisse sous-cutanée qui a presque atteint un niveau de signification statistique P =; cependant, cet effet a été annulé par la poursuite de l’utilisation de la stavudine Prises ensemble, ces données suggèrent que les thiazolidinediones pourraient avoir un rôle chez certains patients souffrant de lipoatrophie. les thérapies potentielles pour la lipoatrophie; Cependant, à ce jour aucune conclusion ferme n’a été tirée des études disponibles. La supplémentation en uridine peut atténuer la diminution de l’ADN mitochondrial et empêcher l’apoptose des cellules adipeuses. Dans de petites études pilotes, l’utilisation de l’uridine augmente significativement la graisse des membres. Chirurgie reconstructive Diverses procédures ont été préconisées et récemment examinées pour l’atténuation de la lipoatrophie faciale, y compris les injections d’acide polylactique, l’autotransplantation des graisses et les implants en silicone Polylactique-L-acide formulation Sculptra [Sanofi- Aventis] est approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis, est souvent couronné de succès et est bien toléré avec un minimum d’effets indésirables, mais son utilisation a été limitée par ses dépenses.

Accumulation de FAT

Caractéristiques et facteurs de risque

L’accumulation de tissu adipeux dans l’abdomen, la graisse dorsocervicale «bosse de buffle», le cou antérieur et les seins ont été largement rapportés depuis l’avènement du traitement hautement actif contre le VIH HAART L’accumulation de graisse abdominale est un excès de une augmentation de la circonférence abdominale La bosse de Buffalo résulte d’une accumulation de graisse dans la zone dorsocervicale L’élargissement des seins peut se produire chez les hommes et chez les femmes. Un rôle pour les IP dans le développement de l’accumulation de graisse est supporté par les données disponibles; cependant, ces changements ont également été observés chez les patients naïfs de PI , et les données transversales n’ont pas montré d’association entre l’augmentation de la VAT et l’infection VIH . Les études de cohorte longitudinales suggèrent que les facteurs de sévérité de l’hôte et de la une teneur plus élevée en matières grasses à l’inclusion, un indice de masse corporelle plus élevé, une race blanche et un faible nombre de cellules CD au début de la thérapie antirétrovirale augmentent le risque d’accumulation de graisse

Dépistage et diagnostic

Les méthodes de dépistage et de diagnostic de l’obésité abdominale vont de procédures très simples à des études radiographiques hautement sophistiquées Dans la population générale, un rapport taille / hanche de & gt; chez les hommes et & gt; chez les femmes est considéré comme élevé Un rapport taille / hanches élevé peut être le résultat d’une augmentation du tour de taille ou d’une diminution du tour de hanche; une circonférence abdominale cm pour les hommes et cm pour les femmes est plus une mesure diagnostique précise Les mesures quantitatives du volume de TVA peuvent être obtenues par CT ou IRM mais ne sont pas cliniquement utiles. DEXA ne peut pas distinguer VAT et tissu adipeux sous-cutané. tester

Approches de traitement

Substitution antirétrovirale Il n’est généralement pas démontré que le remplacement d’un IP par un antirétroviral alternatif inverse l’accumulation de la TVA Régime alimentaire et exercice Si la réduction globale du poids est indiquée, réduction de l’apport énergétique, diminution des graisses saturées, sucres simples et La réduction du poids peut s’accompagner d’une perte de graisse périphérique et d’une perte de graisse centrale. Les études sur les personnes séropositives démontrent que l’exercice d’endurance et de résistance peut réduire la TVA. Metformin Dans des études randomisées Cependant, les données préliminaires d’une autre étude randomisée sur des patients atteints d’IR ou d’intolérance au glucose n’ont montré aucun effet Metformine favorise une perte de poids générale, de sorte que la masse maigre ainsi que la graisse sous-cutanée puissent diminuer [,, Thiazolidinediones Il n’y a pas de données pour soutenir l’utilisation de ces agents pour le traitement de l’accumulation de graisseTestosterone Topost administré gel de testostérone chez les hommes traités par HAART avec obésité abdominale et des niveaux de testostérone modérément bas modérément réduit la graisse abdominale sous-cutanée, mais il a également conduit à une Hormone de croissance Traitement avec des doses variables – mg par jour d’hormone de croissance humaine recombinante rhGH réduit la graisse totale et viscérale dans les essais de sujets infectés par le VIH Cependant, les patients peuvent développer une intolérance au glucose L’utilisation de rhGH n’est pas indiquée chez les patients présentant une intolérance au glucose ou un syndrome du canal carpien. Comme la rhGH est un agent lipolytique puissant, une perte de graisse sous-cutanée et périphérique peut survenir. En outre, le coût de la rhGH limite l’accès à cette substance. Les données préliminaires suggèrent que l’utilisation du facteur de libération de l’hormone de croissance et de ses analogues a des effets favorables sur la Chirurgie reconstructive La liposuccion ou l’ablation chirurgicale du tissu adipeux peut favoriser l’accumulation de graisses dorsocervicales, mais la repousse des tissus est fréquente et des saignements, des infections et d’autres complications chirurgicales peuvent survenir

Dyslipidémie

Caractéristiques et facteurs de risque

La maladie à VIH avancée en l’absence de traitement antirétroviral combiné a été associée à une hypertriglycéridémie, de faibles taux de cholestérol total TC, de faibles taux de cholestérol LDL-cholestérol à basse densité et à de faibles taux de HDL-cholestérol à lipoprotéines de haute densité Les IP, à l’exception de l’atazanavir, sont associées à une élévation des taux de TC, triglycérides et LDL-C Le rappel pharmacologique de l’atazanavir avec le ritonavir à faible dose semble augmenter les taux de TC et de triglycérides [atazanavir] Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Les INNTI produisent des augmentations des taux de TC, de LDL-C et de triglycérides; cependant, des augmentations des taux de HDL-C peuvent survenir, en particulier avec la névirapine, ce qui peut entraîner une réduction nette du rapport entre le taux de TC et le taux de HDL-C . C, et les triglycérides Les profils lipidiques athérogènes sont généralement trouvés en association avec les changements de graisse corporelle

Dépistage et diagnostic

L’hypertriglycéridémie et les faibles taux de HDL-C sont les troubles lipidiques associés au VIH les plus courants Les données disponibles suggèrent que les patients recevant un traitement HAART présentent un risque accru de maladie cardiovasculaire à long terme; Le dépistage des troubles lipidiques chez les patients infectés par le VIH est recommandé Les profils lipidiques à jeun doivent être vérifiés chez les patients avant le début du traitement antirétroviral et annuellement par la suite si des anomalies significatives ne sont pas détectées lorsque les taux de triglycérides sont & gt; mg / dL, les niveaux de LDL-C ne peuvent pas être calculés de manière fiable à moins qu’un test LDL-C directement mesuré soit effectué. Dans de tels cas, les niveaux non-HDL-C peuvent être calculés, le niveau non-HDL-C est égal au Lorsque les anomalies lipidiques sont présentes, les patientes doivent être évaluées pour déterminer les causes secondaires de dyslipidémie (hypothyroïdie, obésité, syndrome néphrotique, hypogonadisme, diabète mal contrôlé, etc.). [DM], consommation excessive d’alcool et utilisation de diurétiques thiazidiques, de testostérone et d’œstrogènes oraux Lorsque les élévations des triglycérides sont sévères, le risque de pancréatite doit être pris en compte

Approches de traitement

La décision d’intervenir avec des anomalies lipidiques est une décision complexe qui doit tenir compte de l’état général et du pronostic du patient, ainsi que de la présence d’autres facteurs de risque cardiovasculaire. Les recommandations thérapeutiques du National Cholesterol Education Project ont été révisées et peuvent être appliquées. Parmi les autres considérations relatives au traitement des anomalies lipidiques dans le contexte de l’infection par le VIH, mentionnons les interactions médicamenteuses et l’option de la manipulation antirétrovirale décrite ci-dessous. Modification du mode de vie Tous les patients devraient être informés des changements de mode de vie. Pour les patients qui n’ont pas atteint les objectifs lipidiques désirés après la fin de la semaine, des options thérapeutiques supplémentaires incluent le changement du traitement antirétroviral et l’instauration d’une thérapie diminuant les lipides. La substitution par les antirétroviraux Les taux de lipides peuvent s’améliorer avec les régimes hypolipidémiants. substitution d’un NNR TI pour un PI chez les patients naïfs NNRTI De même, la substitution de l’atazanavir boosté par le ritonavir à d’autres IP ou INNTI a amélioré les profils lipidiques Le passage de la stavudine au ténofovir a entraîné une amélioration des profils lipidiques sans perte virale. suppression Lorsque les élévations du taux de LDL-C ou de non-HDL prédominent, le traitement par statine-hydroxy-méthylglutaryl-coenzyme A inhibiteur de la HMG-CoA réductase est préféré. Cependant, le traitement par IP augmente considérablement la simvastatine et vraisemblablement l’exposition à la lovastatine, augmente légèrement l’exposition à la pravastatine , tandis que l’éfavirenz et probablement la névirapine diminuent l’exposition aux statines La pravastatine, l’atorvastatine à faible dose ou la fluvastatine sont recommandées comme traitement de première intention chez les patients infectés par le VIH recevant des IP. doivent être prudemment augmentés lorsque les statines sont administrées en concomitance avec l’éfavirenz ou la névirapine. montré pour être plus efficace dans la diminution des niveaux de TC que les interrupteurs dans la thérapie antirétrovirale Lorsque les élévations de triglycérides prédominent et sont & gt; mg / dL, traitement au fibrate, par exemple, fénofibrate micronisé ou gemfibrozil est préféré L’huile de poisson – g / jour a un effet significatif sur l’hypertriglycéridémie associée aux antirétroviraux mais, comme les fibrates, peut augmenter les taux de LDL-C peut diminuer les taux de non-HDL-C et de triglycérides, mais peut aussi exacerber l’IR L’ézétimibe, un inhibiteur de l’absorption du cholestérol, diminue les taux de LDL-C en conjonction avec les statines; Cependant, les données sur son utilisation chez les patients infectés par le VIH sont limitées. Les séquestrants des acides biliaires sont généralement considérés comme contre-indiqués en raison de leurs effets inconnus sur l’absorption des antirétroviraux et leur potentiel d’exacerber l’hypertriglycéridémie.

Troubles du métabolisme du glucose

Caractéristiques et facteurs de risque

Un spectre de troubles du métabolisme du glucose a été associé à l’infection par le VIH et à la thérapie antirétrovirale. L’IR survient lorsque les tissus cibles de l’insuline ne réagissent pas correctement à l’insuline, entraînant une augmentation de la production d’insuline pancréatique. / dL h après la réception d’une dose de charge -g de glucose pendant un test oral de tolérance au glucose Une intolérance au glucose à jeun survient lorsque la glycémie à jeun se situe dans la plage –mg / dL La présence d’une intolérance au glucose ou d’un jeûne altéré La tolérance au glucose suggère que l’IR peut être présent. Le DM est diagnostiqué lorsque le taux de glycémie à jeun est de mg / dL, ou le test de tolérance au glucose oral est de mg / dL et confirmé par des tests supplémentaires ou lorsqu’un patient présente des DM miction fréquente, soif, vision floue, ou perte de poids dans le cadre d’un niveau de glucose sanguin & gt; mg / dLRisk facteurs pour le développement de troubles du métabolisme du glucose comprennent l’obésité, la lipoatrophie, l’utilisation de la plupart des IPs, NRTI exposition particulièrement stavudine, âge avancé, antécédents familiaux de DM, race non blanche, et éventuellement co-infection du virus de l’hépatite C que les facteurs de risque traditionnels de l’IR sont plus importants que les facteurs liés au traitement L’utilisation de la niacine, de l’hormone de croissance, des corticostéroïdes et des antipsychotiques peut également contribuer à l’hyperglycémie.

Dépistage et diagnostic

Un jeûne & gt; La glycémie doit être vérifiée avant l’instauration du traitement anti-VIH et doit être surveillée tous les mois chez les patients présentant des modifications du traitement ou présentant des facteurs de risque significatifs d’IR Pour les patients présentant une intolérance au glucose ou présentant des facteurs de risque, h Un test oral de tolérance au glucose devrait être envisagé Il n’y a pas de tests de laboratoire recommandés pour le diagnostic d’IR, et la variabilité entre les différents tests d’insuline a rendu difficile l’établissement d’un seuil d’exclusion défini. La dyslipidémie et les anomalies de la graisse corporelle sont souvent accompagnées d’IR, et pour les patients présentant ces symptômes, un test de tolérance au glucose par voie orale doit être envisagé

Approches de traitement

Changements dans le mode de vie Les directives diététiques établies pour le patient non infecté par le VIH sont pertinentes pour la prise en charge des troubles du glucose dans le contexte de l’infection par le VIH. en général, la prise en charge des troubles du glucose chez les patients infectés par le VIH ne diffère pas de celle des patients non infectés par le VIH; Par conséquent, des directives pertinentes doivent être appliquées Comme dans la population générale, les médicaments doivent être réservés aux patients qui ont établi une DM. La metformine améliore la sensibilité à l’insuline chez les patients atteints de lipodystrophie du VIH , et est un médicament antidiabétique efficace. est un effet secondaire rare mais grave, ce médicament doit être utilisé avec prudence chez les patients recevant un INTI, et il est contre-indiqué chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale. Les thiazolidinediones améliorent la sensibilité à l’insuline chez les patients atteints de lipoatrophie du VIH. Le gain de poids et la rétention d’eau sont fréquents avec ces agents, et le traitement à la rosiglitazone peut aggraver l’hyperlipidémie [,,] Les sulfonylurées améliorent le glucose plasmatique en stimulant la sécrétion d’insuline mais n’inversent pas l’IR sous-jacente. toléré, et efficace pour le traitement du diabète, en particulier lorsque la réponse à l’agen orale L’objectif de la thérapie devrait être la normalisation de l’hémoglobine glycosylée. Dans de nombreux cas, la réalisation d’un contrôle glycémique peut nécessiter une thérapie combinée. Substitution intraventrovirale Il a été observé que la substitution d’un INNTI pour un IP augmente la sensibilité à l’insuline dans certains cas. mais pas toutes les études

Acidose lactique / Hyperlactatémie symptomatique

Caractéristiques et facteurs de risque L’acidose lactique est une complication rare mais potentiellement fatale du traitement par les INTI. Un syndrome plus bénin avec un pronostic sensiblement meilleur, caractérisé par une hyperlactatémie symptomatique sans acidose, a également été rapporté ; Cependant, d’autres données suggèrent que la plupart des cas d’hyperlactatémie asymptomatique sont des artefacts de la collection sous-optimale de lactate veineux . Le mécanisme pathophysiologique putatif de ce syndrome implique un dysfonctionnement mitochondrial médié par un INTI dû à l’inhibition de l’ADN polymérase mitochondriale. une conséquence de la glycolyse anaérobie Bien qu’une acidose lactique ait été rapportée avec l’utilisation de tous les INTI, un risque accru est associé à l’utilisation de stavudine ou de didanosine, et le risque semble être accru lorsqu’ils sont coadministrés Les symptômes peuvent aiguë ou subaiguë: fatigue, perte de poids, douleurs abdominales, nausées ou vomissements et hyperventilation compensatoire Des élévations légères à modérées des enzymes hépatiques sont fréquentes et peuvent être associées à une stéatose hépatique. Une pancréatite concomitante peut survenir. Facteurs de risque signalés d’acidose lactique / symptomatique hyperlactatémie, en plus de la stavudine et de la didanosine Les niveaux de lactate peuvent être mesurés dans des échantillons de sang veineux si les procédures de collecte sont rigoureusement suivies ; ceci inclut la collecte du spécimen sans utilisation d’un garrot et ne permettant pas au patient de serrer le poing avant la phlébotomie. L’hyperlactatémie persistante est rare chez les patients asymptomatiques infectés par le VIH et n’est pas prédictive de l’acidose lactique symptomatique future. l’utilisation d’autres agents toxiques mitochondriaux, l’alcool ou une maladie intercurrente telle qu’une maladie respiratoire aiguë peut déclencher le développement d’une maladie symptomatique chez des patients présentant des niveaux de lactate auparavant normaux ou stables. Approches thérapeutiques Un indice élevé de suspicion, une reconnaissance rapide et l’arrêt de la délinquance L’évaluation systématique des taux plasmatiques de lactate chez les patients asymptomatiques infectés par le VIH n’est pas justifiée. Substitution du traitement antirétroviral incriminé par des schémas NRTI ou, alternativement, par des schémas thérapeutiques impliquant des NRTI moins toxiques pour les mitochondries potentiel un re approprié Bien que des études de cas aient signalé une amélioration du patient avec l’utilisation de thérapies d’appoint, par exemple des antioxydants, des suppléments de vitamine B et du dichloroacétate pendant la phase aiguë du syndrome, aucune étude contrôlée n’existe pour confirmer leur efficacité calcul.

Conclusions

Les complications métaboliques de l’infection par le VIH et ses traitements sont courants et peuvent compromettre la tolérance, l’observance et, finalement, le succès du traitement. Le développement de conditions altérant la forme corporelle, menaçant le bien-être général et nécessitant un traitement supplémentaire peut décourager les personnes les plus touchées. Patients motivés Les cliniciens et les patients peuvent bénéficier d’une éducation permanente sur le risque de ces complications et leur relation avec les thérapies antirétrovirales. Bien que les données sur la prévention des complications métaboliques associées au VIH soient limitées, une détection précoce et une intervention peuvent empêcher la progression de ces conditions

Remerciements

Nous sommes reconnaissants à Mira Madans pour son aide éditoriale et aux membres du sous-comité métabolique du SIDA pour adultes pour leurs conseils constructifs. Soutien financier Université de Caroline du Nord Centre de recherche sur le SIDA CFAR AI et Université de Pennsylvanie CFAR AI, Université de Caroline du Nord Unité d’essais cliniques sur le SIDA ACTU AI-, Université Case Western Reserve ACTU AI, Université de Pennsylvanie ACTU AI, Université Johns Hopkins ACTU RR, Université de Colombie / Université Cornell ACTU AI-, Université de Washington ACTU AI, Université d’Hawaii ACTU AI, Université de Californie San Francisco ACTU AI, Université d’Indiana ACTU AI et RR-, Université d’État de l’Ohio ACTU AI, Université de Californie San Diego ACTU AI, Beth Israël Centre Médical ACTU AI, Université de Californie Los Angeles ACTU AI, Université du Nebraska ACTU AI-S, Université de Cincinnati ACTU AI et Université Tufts ACTU AI et R HL à MD, K-RR à DR, K-AT à TTB, K-AI à JH et K AI à JCPotential confl DAW a été membre des bureaux des conférenciers de Gilead Sciences, de Bristol-Myers Squibb, des Laboratoires Abbott, de Roche Pharmaceuticals et de Boehringer-Ingelheim et a reçu des subventions d’Abbott Laboratories, de Gilead Sciences et de Roche Pharmaceuticals. un financement de recherche récent de GlaxoSmithKline, de Bristol-Myers Squibb, de Merck et de Gilead Sciences; a été consultant pour GlaxoSmithKline, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences et Abbott Laboratories; et a été membre des bureaux des conférenciers de GlaxoSmithKline, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, et Abbott Laboratories PT a reçu un financement de recherche récente de Tibotec, Roche, Pfizer, VIRxSYS et les National Institutes of Health et a consulté pour Tibotec et Bristol-Myers Squibb TB a reçu un soutien de recherche de Theratechnologies, Abbott Laboratories et Reliant Pharmaceuticals; a été consultant pour Abbott Laboratories; et a été membre des bureaux des conférenciers de GlaxoSmithKline et Merck MJG a reçu un financement de recherche de Serono Laboratories; est un consultant ad hoc pour Serono Laboratories; Abbott Laboratories CS a reçu des fonds de recherche de Bristol-Myers Squibb, Schering Plough, et Gilead Sciences KM a reçu un soutien de recherche de Insmed, Amgen, Procter et Gamble, et Aventis MD est consultant pour Pfizer, GlaxoSmithKline, Gilead Sciences, Bristol-Myers Squibb et Tibotec; a reçu un don d’un médicament à des fins de recherche auprès de Bristol-Myers Squibb, Merck et Abbott Laboratories; a reçu des honoraires de Pfizer, GlaxoSmithKline, Gilead Sciences, Bristol-Myers Squibb et Merck; Pfizer, GlaxoSmithKline, Gilead Sciences, Bristol-Myers Squibb, Merck, TheraTec et Serono Laboratories JH a reçu un financement de recherche de Novartis Pharmaceuticals et Pharmavite JC a reçu des subventions de recherche de Theratechnologies, Merck, GlaxoSmithKline, Tibotec, et Schering Plough et a été consultant pour GlaxoSmithKline, Abbott Laboratories, Tibotec, Bristol-Myers Squibb, et Gilead Sciences SS a reçu une subvention de recherche ou un contrat de Abbott Laboratories, Novartis Pharmaceuticals, et Pfizer et a reçu une subvention de recherche et a été un consultant pour Bristol-Myers Squibb CF a reçu un financement de recherche d’Abbott Laboratories, Gilead Sciences, Immtech, et Progenics; a été membre des bureaux des conférenciers de BIPI et de Gilead Sciences; et a reçu des honoraires et / ou des subventions sans restriction de Merck, Solvay, Tibotec, Abbott Laboratories, et BIPI WM est employé par Quest Diagnostics CW a reçu un soutien de la part de Serono, Gilead Sciences et Abbott Laboratories; a été consultant pour Solvay et Par; et a été membre des bureaux des conférenciers de Merck et Abbott Laboratories Tous les autres auteurs: aucun conflit