Concordance des profils de résistance chez les ménages de patients atteints de tuberculose multirésistante

Nous avons estimé la proportion de contacts familiaux dont les résultats du test de sensibilité aux médicaments correspondaient à ceux de la supposée source de tuberculose multirésistante. Quatre-vingt-dix-neuf pour cent avaient des isolats résistants à l’isoniazide et à la rifampicine et des isolats avec des résultats correspondant à la prétendue source pour l’éthambutol, la streptomycine et le pyrazinamide

DST, discordant, présomptif, empirique, contactLa propagation de souches de Mycobacterium tuberculosis résistantes aux médicaments est une menace sanitaire mondiale qui ne peut être maîtrisée qu’en traitant les personnes atteintes de tuberculose pharmacorésistante et en empêchant la sélection de mutants résistants Meilleure protection contre la tuberculose Malgré un arsenal médicamenteux limité, même les organismes les plus résistants, y compris ceux qui sont résistants aux médicaments les plus importants, l’isoniazide et la rifampine, peuvent être guéris dans la plupart des cas, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant [ Comme la tuberculose est une maladie infectieuse transmise par voie aérienne par les gouttelettes, les contacts étroits des tuberculeux sont plus susceptibles que la population générale de développer la tuberculose . En conséquence, les enquêtes sur la tuberculose sont essentielles pour contenir la tuberculose. des personnes nouvellement diagnostiquées avec la maladie de la tuberculose sont étudiées Résultats de l’antibiogramme Les résultats de l’antibiogramme disponibles sont souvent suivis d’un traitement initial avec un schéma pharmacothérapeutique présomptif basé sur la DST du prétendu cas d’origine, généralement le cas index qui a conduit à un diagnostic de tuberculose. Lorsque les résultats de l’antibiothérapies antituberculeuses, de l’isoniazide et de la rifampicine multirésistante sont les plus efficaces, une approche rationnelle fondée sur des études montrant des risques élevés de tuberculose multirésistante chez les contacts familiaux atteints de tuberculose consiste à traiter les contacts avec un patient. Malheureusement, peu de rapports comparent les résultats de l’antibiogramme dans des cohortes bien caractérisées de contacts étroits et leur indice de tuberculose MDR. Ces données pourraient éclairer le choix d’une association médicamenteuse pour les contacts étroits lorsque les résultats de l’antibiogramme ne sont pas disponibles. Résultats de l’antibiogramme de patients indexés avec MDR tuberculeux losis à DST résulte de leurs contacts familiaux pour les médicaments

PATIENTS ET MÉTHODES

En partenariat avec le Programme national de lutte contre la tuberculose du Pérou, Partners In Health a commencé à proposer des traitements ambulatoires adaptés aux patients atteints de tuberculose multirésistante à Lima Nous avons défini le patient comme le premier patient d’un foyer à recevoir une tuberculose multirésistante. régime à travers ce programme Nous avons déjà signalé la survenue d’une maladie tuberculeuse dans une cohorte de contacts familiaux de patients atteints de tuberculose multirésistante traités entre et; cette analyse a été limitée aux ménages où l’indice MDR patients tuberculeux avait des isolats testés pour la tuberculose ultrarésistante XDR, qui est MDR tuberculose avec résistance à une fluoroquinolone et un agent injectable de deuxième intention, la capréomycine, l’amikacine ou la kanamycine Dans le présent rapport, le critère de dépistage de la tuberculose XDR ne s’appliquait pas. Nous avons limité l’analyse aux paires indice-contact où les deux patients ont été testés pour tous les patients. des médicaments suivants: isoniazide, rifampicine, éthambutol, streptomycine et pyrazinamide Cette étude a été approuvée par les comités d’éthique de la Harvard Medical School et l’Institut national de la santé du Pérou a été réalisée par le laboratoire national de référence du Pérou ou le Massachusetts State Laboratory Institute. la méthode des proportions et, pour le pyrazinamide, la méthode BACTEC W Nous avons construit un profil agrégé de pharmacorésistance pour chaque patient index, en utilisant les résultats de la DST de tous les échantillons prélevés avant la date de collecte initiale du contact. Nous avons classé le patient index comme résistant à un médicament particulier si une résistance était observée dans un échantillon. , nous avons utilisé le résultat DST disponible pour le premier échantillon recueilli Un contact a été inclus dans l’analyse seulement si cet individu avait un résultat DST d’un échantillon prélevé dans les jours suivant le début du traitement antituberculeux Pour chaque paire indice-contact, nous avons comparé les résultats : isoniazide, rifampicine, éthambutol, streptomycine et pyrazinamide Nous avons également évalué si les profils de résistance chez les enfants contacts âge & lt; les années étaient plus susceptibles que les contacts adultes d’âge ≥ ans de concorder avec l’indice pour tous les médicaments utilisant le test exact de Fisher

RÉSULTATS

Parmi les ménages de patients indexés atteints de tuberculose MDR confirmée, il y avait des ménages dans lesquels le patient index et au moins un autre patient avaient des isolats testés pour l’isoniazide, la rifampicine, l’éthambutol, la streptomycine et le pyrazinamide. l’heure d’été du contact a été effectuée sur un échantillon prélevé après que l’individu ait reçu & gt; Les paires de contact-index restantes ont été comparées. Parmi les contacts avec la maladie tuberculeuse que nous avons précédemment signalés, presque tous les contacts avaient des isolats résistants à la fois à l’isoniazide et à la rifampicine. Pour tous les médicaments Figure L’information sur l’âge était disponible pour les contacts Quatre des% des contacts enfants et des% des contacts adultes avaient des isolats correspondant à l’heure d’été de l’indice pour tous les médicaments.

Figure View largeTélécharger la diapositiveCouper les paires de contact avec les tests de sensibilité aux médicaments Résultats de l’antibiogramme pour l’isoniazide H, la rifampicine R, l’éthambutol E, la streptomycine S et le pyrazinamide ZFigure View largeTélécharger ethambutol E, streptomycine S, et pyrazinamide ZEleven contacts% avaient des isolats résistants à au moins plus ou un médicament différent de leur prétendu cas source Parmi les paires dans lesquelles les isolats index résistaient à tous les médicaments,% de leurs contacts avaient des isolats qui étaient sensibles à au moins des médicaments

DISCUSSION

Cette étude fournit des preuves empiriques solides pour soutenir la pratique de traiter un contact étroit sans résultats DST en utilisant un régime de tuberculose MDR présomptif adapté aux résultats DST du cas source supposé Dans tous les couples sauf indice-contact, un régime conçu en utilisant le profil de résistance Les profils de résistance totale dans les paires indice-contact étaient similaires, mais ils étaient identiques pour tous les médicaments dans <% des paires. La discordance la plus fréquente était la tuberculose multirésistante. fréquemment pris la forme de sensibilité de contact aux médicaments auxquels la souche de l'index était résistante, en particulier pour l'éthambutol, la streptomycine et le pyrazinamide. Parmi les patients index dont les isolats étaient résistants à tous les médicaments testés, près des deux tiers avaient des isolats sensibles ou plus de ces médicaments Cette constatation a d'importantes implications. Tout d'abord, dans ce contexte, un présumé Un schéma thérapeutique adapté au résultat de l'antibiogramme d'un patient index est susceptible de fournir une bonne couverture du profil de résistance du contact. Si ce régime contient au moins des médicaments efficaces, y compris un fluoroquinolone et un injectable, des travaux antérieurs suggèrent qu'il réduira récidive chez les patients atteints de tuberculose MDR Nos résultats soutiennent également l'approche utilisée par les spécialistes pour concevoir des schémas thérapeutiques préventifs pour les contacts enfants basés sur le résultat DST du patient Deuxièmement, il reste critique d'obtenir des échantillons pour les contacts étroits des patients Avec cette information, les cliniciens peuvent adapter le régime au profil de susceptibilité du contact domestique - y compris la prescription d'un traitement de première ligne pour les souches entièrement sensibles - assurant l'efficacité tout en minimisant la toxicité due aux médicaments inutiles. proportion importante de souches de contact résistantes à plus de médicaments n les souches de l'indice, les résultats de la DST de l'isolat du contact sont également essentiels pour assurer un régime curatif Il existe plusieurs explications possibles des différences entre les résultats de l'indice et du contact. D'abord, le contact pourrait avoir été infecté par le patient. acquis une résistance supplémentaire aux médicaments; Nous avons déjà décrit un tel cas dans ce contexte Deuxièmement, le contact pourrait avoir été infecté par une source extérieure au foyer. Les études de génotypage effectuées sur un sous-ensemble de cette cohorte suggèrent qu'entre% et% des cas dans les contacts du ménage ont probablement à partir d'une souche MDR tuberculeuse différente de celle infectant l'index MDR tuberculosis patient Troisièmement, le patient index peut avoir hébergé des souches, mais a seulement transmis une contrainte au contact domestique Quatrièmement, la reproductibilité de DST dans certains médicaments est variable Enfin, l'utilisation de un profil de pharmacorésistance agrégé pour les patients index pourrait surestimer la résistance Lorsque nous avons effectué l'analyse en utilisant un seul résultat DST pour les patients index, les résultats étaient presque identiques. Le traitement réprimant selon les résultats du DST du patient est une intervention importante pour accélérer le traitement de la tuberculose multirésistante dans un contact domestique, les résultats de la DST en attente de l'isolat de ce contact Presum Cependant, le traitement préventif n'est pas un substitut permanent à un régime adapté au DST du contact car un contact peut être sensible ou résistant aux médicaments auxquels l'index tuberculose MDR est résistante ou susceptible Nous avons récemment souligné l'importance d'un traitement antituberculeux multirésistant Les résultats présentés ici servent en outre à éclairer les décisions concernant le choix des médicaments qui devraient être utilisés dans un régime présomptif de tuberculose MDR pour les contacts des patients atteints de tuberculose multirésistante. En conclusion, présomptif Le traitement de la tuberculose chez les contacts étroits des patients atteints de tuberculose multirésistante doit être guidé par les résultats de l'antibiogramme de la tuberculose multirésistante. Dans de nombreuses paires contact-indice, on peut s'attendre à des discordances dans le profil de résistance. obtenir des résultats de DST pour chaque contact qui développe une maladie tuberculeuse afin de n un traitement antituberculeux MDR ayant les meilleures chances de guérison chez chaque patient

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient Ted Cohen pour ses conseils utiles dans l’élaboration de cette analyse. Soutien financier Ce travail a été soutenu par Thomas J. White, Doris et Howard Hiatt Residency en Global Health Equity, la Charles H Hood Foundation, le David Rockefeller Center for Latin American Studies à Harvard. Université, le projet de loi & amp; Melinda Gates Foundation, et un prix de développement de carrière de l’Institut national du cœur, des poumons et du sang KHL à MC BP Conflits d’intérêts potentiels CDM a reçu une subvention institutionnelle par l’intermédiaire de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses. ont reçu des subventions institutionnelles à travers la Charles H Hood Foundation et le Bill & amp; Melinda Gates Foundation MCB a également reçu des subventions institutionnelles des National Institutes of Health Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgué