Directives internationales de pratique clinique pour le traitement de la cystite et de la pyélonéphrite aiguës non compliquées chez les femmes: mise à jour par la Société américaine des maladies infectieuses et la Société européenne de microbiologie et d’

Un comité d’experts internationaux a été convoqué par l’IDSA en collaboration avec la Société européenne pour la microbiologie et les maladies infectieuses ESCMID pour mettre à jour les lignes directrices sur les infections urinaires non compliquées par les organisations coparrainantes IDSA comprennent le Congrès américain des obstétriciens et gynécologues Association américaine d’urologie, Association de la microbiologie médicale et des maladies infectieuses-Canada et la Société pour la médecine d’urgence académique Ce travail se concentre sur le traitement des femmes atteintes de cystite aiguë et de pyélonéphrite non compliquée, les diagnostics étant limités aux femmes préménopausées non enceintes. sans anomalies urologiques ou comorbidités connues Les problèmes de prévalence de la résistance in vitro et les effets néfastes écologiques des dommages collatéraux à la thérapie antimicrobienne ont été considérés comme des facteurs importants pour faire des choix thérapeutiques optimaux et sont donc reflétés dans le classement des recommandations

RÉSUMÉ

CONTEXTE

Malgré les recommandations publiées pour la sélection optimale d’un agent antimicrobien et la durée du traitement, les études démontrent une grande variation dans les pratiques de prescription Les infections infectieuses aiguës demeurent une des indications les plus courantes pour prescrire des antimicrobiens aux femmes vivant en communauté. Depuis lors, la résistance aux antimicrobiens chez les uropathogènes causant la cystite non compliquée a augmenté, l’appréciation de l’importance des effets néfastes écologiques de la garantie de la thérapie antimicrobienne. les dommages ont augmenté, de nouveaux agents et différentes durées de traitement ont été étudiés, et des résultats cliniques ont été rapportés de plus en plus. Des femmes ayant des uropathogènes résistants au traitement ont été incluses dans certaines études, permettant d’estimer la réponse attendue. dans un contexte clinique «réel» dans lequel une thérapie empirique est prescrite sans culture d’urine ni test de susceptibilité ou avant que de tels résultats ne soient connus. À la lumière de ces développements, une mise à jour des lignes directrices est justifiée. les femmes atteintes de cystite et de pyélonéphrite aiguës non compliquées, diagnostics limités dans ces directives aux femmes préménopausées, non enceintes sans anomalies urologiques connues ou comorbidités. Il convient de noter que certaines femmes qui sont ménopausées ou qui ont un diabète bien contrôlé sans séquelles urologiques peuvent être considérées par certains experts comme avoir une infection urinaire sans complication UTI, mais une discussion de la gestion spécifique de ces groupes est en dehors du champ d’application de cette directive En outre, la gestion des cystites récurrentes et des infections urinaires chez les femmes enceintes, la prévention des infections urinaires et le diagnostic d’infections urinaires sont des questions importantes. Les questions de la prévalence de la résistance in vitro ne sont pas abordées dans cette directive. Les possibilités de dommages collatéraux ont été considérées comme des facteurs importants pour faire des choix thérapeutiques optimaux et sont donc reflétées dans les classements des recommandations. Les recommandations faites dans la mise à jour des recommandations sont suivies d’un processus utilisé pour élaborer d’autres directives de l’IDSA. pondération systématique de la qualité de la preuve et de la qualité de la recommandation Tableau Une description détaillée des méthodes, des antécédents et des résumés des données probantes à l’appui de chacune des recommandations se trouve dans le texte intégral de la ligne directrice.

Quel est le traitement optimal pour la cystite aiguë non compliquée

Recommandations Figure

Nitrofurantoïne monohydrate / macrocristaux mg deux fois par jour pendant plusieurs jours est un choix approprié pour la thérapie en raison de la résistance minimale et la propension pour les dommages collatéraux définis ci-dessus et l’efficacité comparable aux jours de triméthoprime-sulfaméthoxazole. est un choix approprié pour la thérapie, compte tenu de son efficacité évaluée dans de nombreux essais cliniques, si les taux locaux de résistance des uropathogènes causant une cystite aiguë non compliquée n’excèdent pas% ou si la souche infectante est sensible A-Ii Le seuil de% La prévalence de la résistance à laquelle l’agent n’est plus recommandé pour le traitement empirique de la cystite aiguë est basée sur l’opinion d’experts issus d’études cliniques, in vitro et de modélisation mathématique B-IIIii Dans certains pays et régions, le triméthoprime mg deux fois par jour l’agent préféré et est considéré comme équivalent à triméthoprime-sulfaméthoxazole sur la base des données pr Les données sont insuffisantes pour faire une recommandation pour d’autres antimicrobiens cystite quant à quelle prévalence de résistance devrait être utilisée pour exclure leur utilisation pour le traitement empirique de la cystite aiguë Fosfomycine trométamol g en une seule dose est un approprié Elle semble avoir une efficacité inférieure à celle des schémas standards de courte durée selon les données soumises à la Food and Drug Administration des États-Unis et résumées dans la lettre médicale AI. Pivmecillinam mg bid-jours est un choix approprié pour la thérapie dans les régions où la disponibilité est limitée à certains pays européens; pas homologué et / ou disponible pour utilisation en Amérique du Nord, en raison de la résistance minimale et la propension à des dommages collatéraux, mais il peut avoir une efficacité inférieure par rapport aux autres thérapies disponibles. Les fluoroquinolones, l’ofloxacine, la ciprofloxacine et la lévofloxacine sont hautement efficaces. les régimes AI mais ont une propension à des dommages collatéraux et devraient être réservés pour des usages importants autres que la cystite aiguë et devraient donc être considérés comme des antimicrobiens alternatifs pour les agents de la cystite A-III β-lactame, y compris amoxicilline-clavulanate, cefdinir, cefaclor et céfépodoxime- Le proxétil, les schémas thérapeutiques quotidiens sont des choix appropriés pour le traitement lorsque les autres agents recommandés ne peuvent pas être utilisés. BI D’autres β-lactames, tels que la céphalexine, sont moins bien étudiés mais peuvent aussi être appropriés dans certains milieux B-III Les β-lactamines efficacité inférieure et plus d’effets indésirables, comparés à d’autres antimicrobiens de l’UTI BI Pour ces raisons, les β-lactamines autres que le pivmecillinam shou Peut être utilisé avec précaution pour une cystite non compliquée L’amoxicilline ou l’ampicilline ne devraient pas être utilisés pour un traitement empirique compte tenu de l’efficacité relativement médiocre, comme indiqué dans les directives et de la très forte prévalence de la résistance antimicrobienne à ces agents dans le monde entier.

Figure vue grandDownload slideApproche à choisir un agent antimicrobien optimal pour le traitement empirique de la cystite aiguë non compliquée DS, double-force; UTI, infection des voies urinairesFigure View largeTélécharger slideApproche pour choisir un agent antimicrobien optimal pour le traitement empirique de la cystite aiguë non compliquée DS, double-force; UTI, infection des voies urinaires

IIQu’est-ce que le traitement de la pyélonéphrite aiguë

Recommandations

Chez les patients suspects de pyélonéphrite, un test de culture urinaire et de sensibilité doit toujours être effectué, et le traitement empirique initial doit être adapté de manière appropriée sur la base de l’uropathogène infectieux A-III mg ciprofloxacine Orale deux fois par jour pendant plusieurs jours, avec ou sans mg de ciprofloxacine par voie intraveineuse, est un choix approprié pour le traitement chez les patients ne nécessitant pas d’hospitalisation où la prévalence de la résistance des uropathogènes communautaires aux fluoroquinolones ne dépasse pas% AI Si un agent intraveineux initial unique est utilisé, un antimicrobien à action prolongée , comme g de ceftriaxone ou une dose -h consolidée d’un aminoglycoside, pourrait être utilisé à la place d’une fluoroquinolone B-III intraveineuse. Si la prévalence de la résistance aux fluoroquinolones est supérieure à%, une dose intraveineuse initiale d’une Il est recommandé d’administrer par voie parentérale un antimicrobien par voie parentérale, tel que g de ceftriaxone B-III ou une dose -h consolidée d’un aminoglycoside. B-IIIi Data a Les fluoroquinolones administrées par voie orale une fois par jour, y compris la ciprofloxacine mg à libération prolongée pendant des jours ou des doses de lévofloxacine mg pendant des jours, constituent un choix approprié. pour le traitement chez les patients ne nécessitant pas d’hospitalisation où la prévalence de la résistance des agents uropathogènes communautaires ne dépasse pas% B-II Si la prévalence de la résistance aux fluoroquinolones est supérieure à%, une dose intraveineuse initiale d’un antimicrobien parentéral à action prolongée, tel que Il est recommandé d’administrer g de ceftriaxone B-III ou une dose -h consolidée d’un aminoglycoside B-III Le triméthoprime-sulfaméthoxazole oral / mg [comprimé à double concentration] deux fois par jour pendant plusieurs jours est un choix approprié pour le traitement si l’uropathogène est connu être sensible AI Si le triméthoprime-sulfaméthoxazole est utilisé lorsque la sensibilité n’est pas connue, une On recommande une dose anormale d’un antimicrobien parentéral à action prolongée, tel que g de ceftriaxone B-II ou une dose -h consolidée d’un aminoglycoside. B-III Les β-lactamines orales sont moins efficaces que les autres médicaments disponibles pour le traitement de la pyélonéphrite B -III En cas d’administration d’un β-lactame par voie orale, une dose intraveineuse initiale d’un antimicrobien parentéral à action prolongée, tel que g de ceftriaxone B-II ou une dose -h consolidée d’un aminoglycoside, est recommandée. B-IIIi Les données sont insuffisantes modifier les recommandations précédentes pour une durée de thérapie de – jours pour le traitement de la pyélonéphrite avec un agent β-lactame Les femmes atteintes de pyélonéphrite nécessitant une hospitalisation doivent être initialement traitées par un traitement antimicrobien intraveineux, tel qu’une fluoroquinolone; un aminoglycoside, avec ou sans ampicilline; une céphalosporine à spectre étendu ou une pénicilline à spectre étendu, avec ou sans aminoglycoside; ou un carbapénème Le choix entre ces agents doit être basé sur des données locales de résistance, et le régime doit être adapté en fonction des résultats de sensibilité B-III

INTRODUCTION

L’objectif de cette ligne directrice est la prise en charge des femmes atteintes de cystite et de pyélonéphrite aiguës non compliquées qui ne sont pas enceintes et qui ne présentent aucune anomalie urologique ou comorbidité connue. Une approche optimale du traitement inclut la prise en compte de la résistance aux antimicrobiens et des dommages collatéraux

Prise en compte de la résistance aux antimicrobiens

Quatre grandes études signalant la sensibilité in vitro d’E. coli causant une infection urinaire non compliquée en Amérique du Nord et en Europe ont été examinées Toutes ces études démontrent une variabilité géographique considérable de la sensibilité. Par exemple, les taux de résistance pour tous les antimicrobiens En général, les taux de résistance ont été rapportés dans toutes les régions pour l’ampicilline et dans de nombreux pays et régions pour le triméthoprime avec ou sans sulfaméthoxazole. Les taux de résistance à la fluoroquinolone étaient encore de & lt;% dans la plupart des régions d’Amérique du Nord et d’Europe, mais la résistance à l’acide nalidixique tendait à augmenter par rapport aux années précédentes. >% des souches de E. coli ont acquis des gènes de résistance pour les quinolones Fir Les céphalosporines buccales de deuxième et de deuxième génération et l’acide amoxicilline-clavulanique montrent également une variabilité régionale, mais les taux de résistance étaient généralement de & lt;% Malgré une grande variabilité de la sensibilité antimicrobienne entre les différents pays étudiés, nitrofurantoïne, fosfomycine et mécillinam. Ainsi, ces antimicrobiens pourraient être considérés comme des antimicrobiens appropriés pour un traitement empirique dans la plupart des régions Compte tenu d’une tendance à l’augmentation de la résistance, comparativement aux années précédentes, pour la plupart des antimicrobiens, un suivi continu de Étant donné que les taux locaux de résistance in vitro ne sont pas toujours connus et que l’on prévoit des changements au fil du temps, l’identification de prédicteurs individuels de résistance peut également être utile pour éclairer le choix empirique des antimicrobiens. Dans des études évaluant p épidémiologique L’utilisation du triméthoprime-sulfaméthoxazole au cours des mois précédents a été un facteur de risque indépendant de la résistance au triméthoprime-sulfaméthoxazole chez les femmes atteintes de cystite aiguë non compliquée En outre, des études américaines ont démontré que les voyages en dehors des États-Unis Les prédicteurs de la résistance aux autres antimicrobiens cystites ne sont pas aussi bien étudiés, mais en général, ils appuient les constatations selon lesquelles l’exposition au médicament ou à une zone de résistance endémique est un facteur important à considérer [ ,] Les taux de résistance locale rapportés dans les antibiogrammes hospitaliers sont souvent faussés par des cultures d’échantillons provenant d’hospitalisés ou d’infections compliquées et peuvent ne pas prédire les susceptibilités chez les femmes ayant une infection communautaire non compliquée, chez qui les taux de résistance tendent à être inférieurs. et la surveillance de la résistance non biaisée de l’uropie non compliquée En l’absence de telles données, l’utilisation de prédicteurs individuels de résistance peut être utile. Parce que le traitement de la cystite aiguë non compliquée est généralement empirique, il est probable que certaines femmes seront traitées avec un médicament qui n’a pas d’activité in vitro contre l’uropathogène Comme la prévalence de la résistance de la population d’un agent spécifique augmente, la probabilité d’échec l’emporte sur les avantages de l’utilisation empirique du médicament. pas bien étudié pour différents niveaux de résistance; Ainsi, les seuils recommandés pour l’utilisation d’agents alternatifs sont basés sur l’opinion d’experts ou des analyses secondaires d’études incluant des patients avec des isolats résistants aux médicaments à l’étude. Le plus de preuves à cet égard est disponible pour triméthoprime-sulfaméthoxazole, pour lequel clinique, in vitro et mathématique les études de modélisation suggèrent constamment un% de prévalence de résistance pour le seuil auquel l’agent n’est plus recommandé pour le traitement de la cystite aiguë Les données disponibles pour les autres antimicrobiens cystites sont insuffisantes pour recommander des niveaux de résistance supérieurs. Pour la pyélonéphrite, l’utilisation en temps opportun d’un agent ayant une activité in vitro est essentielle pour traiter l’infection et minimiser la progression. Ainsi, les seuils auxquels un agent à large spectre serait sélectionné de façon empirique suivis d’une thérapie dirigée ou pour éviter les agents sélectionnés en raison de prévu in vitro La recommandation d’une prévalence de% de résistance aux fluoroquinolones comme seuil d’utilisation d’un agent de remplacement en conjonction ou à la place d’une fluoroquinolone pour la pyélonéphrite est principalement fondée sur l’opinion d’experts, car les données disponibles sont limitées. des conseils fondés sur des preuves

Prise en compte des dommages collatéraux

Des dommages collatéraux, un terme décrivant les effets néfastes écologiques de la thérapie antimicrobienne, tels que la sélection d’organismes pharmacorésistants et la colonisation ou l’infection par des organismes multirésistants, ont été associés à l’utilisation de céphalosporines à spectre large et de fluoroquinolones céphalosporines ont été associées à une infection subséquente par des entérocoques résistants à la vancomycine, Klebsiella pneumoniae productrice de β-lactamase à spectre étendu, Acinetobacter résistante aux β-lactamines et Clostridium difficile L’utilisation de fluoroquinolones a été associée à une infection par la méthicilline S aureus et avec une résistance croissante aux fluoroquinolones dans les bacilles gram-négatifs, tels que Pseudomonas aeruginosa La sensibilité in vitro de E. coli à la nitrofurantoïne, à la fosfomycine et au mécécinam pendant de nombreuses années suggère que ces antimicrobiens ne causent que des dommages collatéraux mineurs , peut-être en raison des effets minimes sur la flore fécale normale In co Des taux accrus de résistance aux antimicrobiens ont été démontrés pour les antimicrobiens qui affectent plus significativement la flore fécale normale, comme le triméthoprime, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, les quinolones et l’ampicilline. Pour les cas de cystite non compliquée, il y a des raisons De plus, des études sur le placebo pour le traitement de la cystite non compliquée démontrent qu’un traitement clinique peut être obtenu chez% -% des femmes qui ne sont pas traitées ou traitées avec un médicament sans activité in vitro contre la cystite. uropathogène Ainsi, la résolution spontanée peut atténuer les différences dans les résultats cliniques lorsqu’un médicament avec% d’efficacité est comparé à un avec% d’efficacité. Il faut noter que le traitement placebo est associé à une prolongation des symptômes ainsi qu’à un faible risque de progression vers la pyélonéphrite. démontré par la femme sur les femmes traitées avec un placebo dans l’étude par Christiaens et al [ ] Ainsi, ces données ne justifient pas de refuser un traitement antimicrobien pour le traitement de la cystite aiguë. Deuxièmement, l’infection urinaire non compliquée est l’une des indications les plus courantes de l’exposition aux antimicrobiens dans une population par ailleurs en bonne santé; Bien que la réduction de l’utilisation inappropriée des fluoroquinolones pour les infections respiratoires puisse avoir un impact plus important sur la résistance aux fluoroquinolones, limiter l’utilisation des infections urinaires peut également atténuer l’augmentation de la résistance aux fluoroquinolones [ ]

Questions cliniques abordées pour la mise à jour

Le groupe d’experts a abordé les questions cliniques suivantes dans la mise à jour: I Quel est le traitement optimal de la cystite aiguë non compliquée chez les femmes non ménopausées non ménopausées adultes? Quel est le traitement optimal de la pyélonéphrite aiguë non compliquée chez les femmes adultes non enceintes et préménopausées?

DIRECTIVES DE PRATIQUE

«Les directives de pratique sont des énoncés systématiquement élaborés pour aider les praticiens et les patients à prendre des décisions sur des soins de santé appropriés pour des circonstances cliniques spécifiques.» Les lignes directrices sont claires, fiables et reproductibles, flexibles et basées sur un examen multidisciplinaire. améliorer la qualité des soins et servir d’outils pédagogiques

MÉTHODOLOGIE

Composition du panneau

Le Comité SPAS des Normes et directives de pratique en collaboration avec la Société Européenne pour la Microbiologie et les Maladies Infectieuses ESCMID a convoqué des experts dans la prise en charge des patients atteints de cystite et de pyélonéphrite Un effort spécifique a été fait pour inclure des représentants de diverses zones géographiques et spécialités. l’urologie, l’obstétrique et la gynécologie, la médecine d’urgence, la médecine familiale, la médecine interne et les maladies infectieuses, dans le but d’améliorer la généralisabilité et l’acceptation des recommandations et leur intégration subséquente dans la pratique clinique

Présentation du processus

L’évaluation des données probantes pour chaque classe d’antimicrobiens utilisée dans le traitement de la cystite et de la pyélonéphrite a été effectuée par les membres du panel. Chaque membre a reçu au moins une classe d’antimicrobiens à examiner Le processus d’évaluation des preuves reposait sur le Manuel de l’IDSA sur la impliquait une pondération systématique de la qualité de la preuve et du niveau de recommandation Tableau Cette échelle avait été modifiée par rapport à celle utilisée dans la ligne directrice

Tableau Force des recommandations et qualité de la preuve Catégorie / grade Définition Force de la recommandation A Bonne preuve à l’appui d’une recommandation pour ou contre l’utilisation B Preuve modérée appuyant une recommandation pour ou contre l’utilisation C Faible preuve à l’appui d’une recommandation Qualité de la preuve I Preuve de ≥ essai randomisé et contrôlé approprié II Preuve d’un essai clinique bien conçu, sans randomisation; à partir d’études analytiques de cohorte ou d’études cas-témoins de préférence de & gt; centre; à partir de séries chronologiques multiples; ou provenant de résultats spectaculaires d’expériences incontrôlées III Preuves d’opinions d’autorités respectées, basées sur l’expérience clinique, des études descriptives ou des rapports de comités d’experts Catégorie / grade Définition Force de la recommandation A Bonnes preuves pour appuyer une recommandation pour ou contre l’utilisation B appuyer une recommandation pour ou contre l’utilisation C Faible preuve à l’appui d’une recommandation Qualité de la preuve I Preuve d’un ≥ essai correctement randomisé et contrôlé II Preuve d’un essai clinique bien conçu, sans randomisation; à partir d’études analytiques de cohorte ou d’études cas-témoins de préférence de & gt; centre; à partir de séries chronologiques multiples; Résultats provenant de l’examen médical périodique Groupe de travail canadien sur l’examen médical périodique Santé Canada, Adapté et reproduit avec la permission du ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, View LargeLe niveau de preuve I, II ou III pour les recommandations de cette ligne directrice fait référence aux preuves de l’efficacité des antimicrobiens dans les essais cliniques randomisés. La force de la recommandation A , B ou C fait référence au niveau de confort du panel pour recommander l’antimicrobien pour le traitement des infections urinaires non compliquées et repose sur l’efficacité du médicament dans les essais cliniques, les taux de résistance in vitro parmi les pathogènes urinaires et la propension du médicament à causer des dommages collatéraux et les effets indésirables Par exemple, le panel a estimé que la fosfomycine et la pivmécilline Je devrais être listé comme les agents recommandés pour le traitement de la cystite non compliquée, avec nitrofurantoin et trimethoprim-sulfamethoxazole, bien qu’ils semblent être moins efficaces cliniquement, parce qu’ils ne semblent pas causer des dommages collatéraux D’autre part, le panneau était moins enthousiaste de recommander fortement les fluoroquinolones pour la cystite aiguë, même si elles ont une efficacité clinique élevée, en raison des préoccupations concernant les dommages collatéraux et la menace subséquente pour l’utilité des fluoroquinolones pour le traitement d’autres infections plus graves, y compris la pyélonéphrite. Par exemple, il a été démontré que l’amoxicilline-clavulanate est statistiquement significativement inférieur à la ciprofloxacine dans un essai randomisé récemment publié. En revanche, dans les essais comparatifs, l’efficacité de l’agent est limitée. la seule étude randomisée publiée de cefp odoxime, son efficacité clinique semble être comparable à celle du triméthoprime-sulfaméthoxazole On ne sait pas comment l’amoxicilline-clavulanate se comparerait au cefpodoxime ou au triméthoprime-sulfaméthoxazole

Revue et analyse de la littérature

Pour la mise à jour, le groupe d’experts a terminé une revue et une analyse des données publiées depuis que les recherches bibliographiques informatisées de la base de données Pubmed ont été effectuées. Les recherches dans la littérature anglophone de thru, avec cystite ou pyélonéphrite UTI, «femmes» et antimicrobiens spécifiques et / ou classes d’antimicrobiens Pour être incluse, l’étude devait être un essai clinique ouvert ou randomisé sur le traitement des femmes présentant des symptômes de cystite ou de pyélonéphrite aiguë non compliquée. Au moins un suivi une visite évaluant une réponse microbiologique ou clinique était nécessaire Des études incluant des% d’hommes ou de patients ayant une infection urinaire compliquée ont été exclues Les études en langue anglaise ont été exclues parce qu’elles ne pouvaient pas être examinées de manière fiable par les membres du panel. jours après la dernière dose du traitement antimicrobien clinique et microbiologique, dernière visite après le traitement, survient généralement – quelques jours après la dernière dose de la cure clinique antimicrobienne, et effets indésirables

Lignes directrices et conflits d’intérêts

Tous les membres du groupe d’experts se sont conformés à la politique de l’IDSA sur les conflits d’intérêts, qui exige la divulgation de tout intérêt financier ou autre susceptible d’être interprété comme constituant un conflit réel, potentiel ou apparent. Les informations demandées concernant l’emploi, les consultants, l’actionnariat, les honoraires, le financement de la recherche, les témoignages d’experts et l’appartenance aux comités consultatifs d’entreprises ont été demandées. au cas par cas si le rôle d’un individu devrait être limité à la suite d’un conflit Les conflits potentiels sont listés dans la section Remerciements

Développement consensuel fondé sur des preuves

Le Groupe s’est réuni à l’occasion par téléconférence et une fois pour compléter le travail de la ligne directrice. Les téléconférences avaient pour but de discuter des questions à aborder, de rédiger des devoirs et de discuter des recommandations. La plupart du travail était effectué par correspondance électronique. Les membres du groupe ont participé à la préparation et à l’examen du projet de lignes directrices. Les commentaires des évaluations externes par les pairs ont été obtenus. Les organismes suivants ont également été invités à fournir leurs commentaires et à entériner les lignes directrices: American Congress of Obstetricians and Gynecologists Association, Association de la microbiologie médicale et des maladies infectieuses au Canada et la Society for Academic Medicine d’urgence La ligne directrice a été examinée et approuvée par le SPCA de l’IDSA, le conseil d’administration de l’IDSA et le conseil de l’ESCMID avant la diffusion

Dates de révision

À intervalles annuels, le président du comité, le conseiller de liaison du SPGC et le président du SPGC détermineront la nécessité d’apporter des révisions à la ligne directrice en examinant la documentation actuelle. Si nécessaire, le comité se réunira à nouveau pour discuter des changements possibles. , le comité recommandera la révision de la ligne directrice au SPRC de l’IDSA et au Conseil et aux autres organisations collaboratrices pour examen et approbation

RÉSULTATS

Recherche documentaire

La recherche documentaire a identifié des articles potentiels à examiner, qui répondaient aux critères d’inclusion dans les analyses. Les types d’études comprenaient des essais cliniques randomisés et des essais cliniques en ouvert. Les examens d’experts ont également été inclus dans la recommandation finale. Les examinateurs ont comparé leurs résultats et sont parvenus à un consensus sur leurs résultats pour la classe d’antimicrobiens et les ont ensuite présentés au panel. Les discordances ont été discutées par le panel et l’arbitrage final a été basé sur l’examen par le président et le vote majoritaire

Limitations dans la littérature

Il y avait un nombre limité de publications comparant directement le même médicament administré pour différentes durées de traitement Ainsi, il n’y avait pas suffisamment de littérature pour soutenir d’autres analyses de thérapie unidose ou d’un jour par rapport à une thérapie plus longue incluse dans la directive précédente. pour définir la guérison clinique et microbiologique et la durée du suivi et le calendrier des visites de suivi n’étaient pas uniformes d’une étude à l’autre. De nombreuses études n’ont pas effectué ou rapporté d’intention de traiter les analyses; Cela peut gonfler les taux de succès cliniques et microbiologiques tardifs. Les différences majeures dans les définitions des résultats de l’étude sont mises en évidence dans le texte.

RECOMMANDATIONS DE LIGNES DIRECTRICES POUR LE TRAITEMENT DE LA CYSTITE ET DE LA PYÉLONEPHRITE NON COMPLIQUÉES AIGUËS

I Quel est le traitement optimal pour la cystite aiguë non compliquée

Recommandations Figure

Nitrofurantoïne monohydrate / macrocristaux mg deux fois par jour pendant plusieurs jours est un choix approprié pour la thérapie en raison de la résistance minimale et la propension pour les dommages collatéraux définis ci-dessus et l’efficacité comparable aux jours de triméthoprime-sulfaméthoxazole. est un choix approprié pour la thérapie, compte tenu de son efficacité évaluée dans de nombreux essais cliniques, si les taux locaux de résistance des uropathogènes causant une cystite aiguë non compliquée n’excèdent pas% ou si la souche infectante est sensible A-Ii Le seuil de% La prévalence de la résistance à laquelle l’agent n’est plus recommandé pour le traitement empirique de la cystite aiguë est basée sur l’opinion d’experts issus d’études cliniques, in vitro et de modélisation mathématique B-IIIii Dans certains pays et régions, le triméthoprime mg deux fois par jour l’agent préféré et est considéré comme équivalent à triméthoprime-sulfaméthoxazole sur la base des données pr Les données sont insuffisantes pour faire une recommandation pour d’autres antimicrobiens cystite quant à quelle prévalence de résistance devrait être utilisée pour exclure leur utilisation pour le traitement empirique de la cystite aiguë Fosfomycine trométamol g en une seule dose est un approprié Elle semble avoir une efficacité inférieure à celle des schémas standards de courte durée selon les données soumises à la Food and Drug Administration des États-Unis et résumées dans la lettre médicale AI. Pivmecillinam mg bid-jours est un choix approprié pour la thérapie dans les régions où la disponibilité est limitée à certains pays européens; pas homologué et / ou disponible pour utilisation en Amérique du Nord, en raison de la résistance minimale et la propension à des dommages collatéraux, mais il peut avoir une efficacité inférieure par rapport aux autres thérapies disponibles. Les fluoroquinolones, l’ofloxacine, la ciprofloxacine et la lévofloxacine sont hautement efficaces. les régimes AI mais ont une propension à des dommages collatéraux et devraient être réservés pour des usages importants autres que la cystite aiguë et devraient donc être considérés comme des antimicrobiens alternatifs pour les agents de la cystite A-III β-lactame, y compris amoxicilline-clavulanate, cefdinir, cefaclor et céfépodoxime- Le proxétil, les schémas thérapeutiques quotidiens sont des choix appropriés pour le traitement lorsque les autres agents recommandés ne peuvent pas être utilisés. BI D’autres β-lactames, tels que la céphalexine, sont moins bien étudiés mais peuvent aussi être appropriés dans certains milieux B-III Les β-lactamines efficacité inférieure et plus d’effets indésirables, comparés à d’autres antimicrobiens de l’UTI BI Pour ces raisons, les β-lactamines autres que le pivmecillinam shou Peut être utilisé avec précaution pour une cystite non compliquée L’amoxicilline ou l’ampicilline ne devraient pas être utilisés pour un traitement empirique compte tenu de l’efficacité relativement médiocre, comme indiqué dans les directives et de la très forte prévalence de la résistance antimicrobienne à ces agents dans le monde entier.

Récapitulatif des preuves

L’agent optimal pour la thérapie d’un patient avec la cystite aiguë non compliquée dépend d’un certain nombre de facteurs. Chaque agent a des avantages et des inconvénients liés à son utilisation et le choix de la thérapie est fait sur une base individuelle

Figure Vue largeTélécharger la lameMéta-analyse des études comparant le triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMX avec la nitrofurantoïne NTF pour la cystite aiguë non compliquée CI, intervalle de confianceFigure Voir grandTélécharger la lameMéta-analyse des études comparant triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMX avec nitrofurantoïne NTF pour la cystite aiguë non compliquée intervalle

Triméthoprime-sulfaméthoxazole

Le triméthoprime-sulfaméthoxazole triméthoprime était considéré comme comparable Cependant, les taux croissants de résistance au triméthoprime-sulfaméthoxazole parmi les agents uropathogènes, en particulier à l’extérieur des États-Unis, et la preuve constante que En effet, les recommandations de l’Association Européenne d’Urologie ne recommandent pas cet agent comme traitement de première intention de la cystite non compliquée Quatre études cliniques randomisées ont comparé le triméthoprime-sulfaméthoxazole avec un autre agent, y compris la ciprofloxacine, la norfloxacine, la nitrofurantoïne et le cefpodoxime proxétil, et évalué les résultats microbiologiques et cliniques chez les femmes atteintes de cystite aiguë Tableau Les études incluant une fluoroquinolone ont des résultats conformes à la recommandation, signalant que le triméthoprime-sulfaméthoxazole était noninfer ior% intervalle de confiance de ±% par rapport à la ciprofloxacine pour les taux précoces de guérison clinique et bactérienne Les deux études ont utilisé un traitement de triméthoprime-sulfaméthoxazole plus long que des jours standard plutôt que des jours-jours de traitement par ciprofloxacine. al , les jours de / mg deux fois par jour triméthoprime-sulfaméthoxazole chez les femmes ont des taux similaires de guérison clinique précoce et tardive que les jours de mg ciprofloxacine administré deux fois par jour aux femmes% tôt et% en retard pour chaque médicament après le traitement, le triméthoprime-sulfaméthoxazole était inférieur à celui de la ciprofloxacine% vs%, alors que le taux de guérison bactérienne précoce était plus élevé avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole vs%, respectivement Arredondo-Garcia et al ont rapporté des jours de triméthoprime-sulfaméthoxazole / mg deux fois par jour chez les femmes ont entraîné des taux de guérison cliniques et bactériologiques précoces de% et de%, respectivement, non inférieurs aux taux de guérison en% et en%, atteints chez les femmes Ces résultats similaires ont été démontrés malgré le pourcentage de femmes du groupe triméthoprime-sulfaméthoxazole ayant un isolat de préthérapie résistant au médicament, comparativement à seulement% des femmes du groupe ciprofloxacine. Résultats stratifiés par susceptibilité de l’organisme infectant au régime de traitement n’ont pas été rapportés Chaque étude a inclus un troisième bras de traitement; les résultats de ces comparaisons sont discutés ci-dessous pour la classe antimicrobienne pertinente

guérison clinique / / / Cure bactérienne précoce / / / Cure clinique tardive / / / Événements indésirables,% Arredondo-Garcia et al TMP-SMX, / mg deux fois par jour x jours Norfloxacine, mgtwice par jour pendant plusieurs jours Ciprofloxacine, mg deux fois par jour pour jours Cure clinique précoce / / / Cure bactérienne précoce / / / Cure clinique tardive / / / Événements indésirables,% Kavatha et al TMP-SMX, / mgtwice par jour pendant plusieurs jours Cefpodoxime proxétil, mg deux fois par jour pendant plusieurs jours Cure clinique précoce / Cure bactérienne précoce / / Cure clinique tardive / / Manifestations indésirables,% Gupta et al TMP-SMX, / mgtwice par jour pendant des jours Nitrofurantoïne monohydrate / macrocristaux, mg deux fois par jour pendant quelques jours Cure clinique précoce / / Cure bactérienne précoce / / Clinique tardive traitement / / Effets indésirables,%% REMARQUE Les données sont la proportion de sujets%, sauf indication contraire yeux rouges chez l’enfant. Les taux d’efficacité se réfèrent aux taux de guérison sur la visite la plus proche d’une traitement de l’aile NA, non disponible; TMP-SMX, trimethoprim-sulfamethoxazoleView Large Une petite étude a comparé un cours d’une journée de trimethoprim-sulfamethoxazole / mg deux fois par jour avec un cours d’une journée de cefpodoxime-proxetil mg deux fois par jour Femmes avec un uropathogène résistant à l’étude soit Le traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole et chez les femmes du groupe cefpodoxime a été exclu. La guérison clinique a été obtenue chez% des femmes du groupe triméthoprime-sulfaméthoxazole, comparativement à% des femmes du groupe cefpodoxime. Les taux de guérison microbiologique étaient les mêmes que les taux de guérison clinique dans chaque bras Des effets indésirables ont été rapportés chez des patients du groupe triméthoprime-sulfaméthoxazole et des patients du groupe cefpodoxime. La quatrième étude a comparé un traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole / mg deux fois par jour à un traitement par jour de nitrofurantoïne monohydrate-macrocristaux deux fois par jour. inclus les femmes avec des uropathogènes résistants aux médicaments à l’étude Le critère principal, le taux de guérison clinique global en jours, en% chez les femmes du groupe triméthoprime-sulfaméthoxazole et% chez les femmes du groupe nitrofurantoïne, avec une différence non significative de -% Les taux étaient également équivalents prédéfinis comme une différence de ±% entre les agents au jour après le traitement, avec une guérison clinique de % dans chaque bras et guérison bactérienne du% dans le bras triméthoprime-sulfaméthoxazole et% dans le bras nitrofurantoïne Il y avait un taux de guérison clinique significativement plus élevé chez les femmes du groupe triméthoprime-sulfaméthoxazole qui avaient un uropathogène triméthoprime-sulfaméthoxazole, comparativement à celles qui avaient un uropathogène résistant au triméthoprime-sulfaméthoxazole% vs%, respectivement; P & lt; La cinquième étude a utilisé un modèle d’essai observationnel prospectif pour comparer les résultats cliniques et bactériens chez les femmes souffrant de cystite aiguë avec un uropathogène tolérant ou résistant au triméthoprime-sulfaméthoxazole Toutes les femmes ont été traitées par un traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole / mg deux fois par jour. Les taux de guérison microbiologique étaient significativement plus élevés chez les femmes ayant un uropathogène tolérant au triméthoprime-sulfaméthoxazole que chez les femmes ayant un uropathogène résistant-% vs%, respectivement; P & lt; Le taux de guérison clinique à la fin du traitement était également plus élevé chez les femmes du groupe triméthoprime-sulfaméthoxazole que chez celles du groupe résistant à la triméthoprime-sulfaméthoxazole% de femmes; P & lt; Les différences cliniques et microbiologiques sont restées significatives lors de la visite de suivi du jour. Comme il ne s’agissait pas d’un essai randomisé, les données n’ont pas été incluses dans les analyses d’efficacité, mais elles ont fourni des informations sur les résultats attendus chez les patients uropathogènes résistants. de ces études démontrent que le triméthoprime-sulfaméthoxazole reste un traitement très efficace pour la cystite aiguë non compliquée chez les femmes lorsque le taux de résistance est connu ou attendu être & lt; Les taux de guérison clinique et microbiologique précoces sont compris entre% et% Tableau Les résultats tardifs sont plus difficiles à comparer d’une étude à l’autre, mais lorsqu’ils sont calculés en fonction du critère de l’intention de traiter,% -% À cet égard, la résistance au triméthoprime-sulfaméthoxazole est élevée dans de nombreuses régions du monde. Toutefois, dans les milieux où la prévalence de la résistance au triméthoprime-sulfaméthoxazole est de Les taux de guérison avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole étaient équivalents à ceux des médicaments de comparaison, à savoir la ciprofloxacine et la nitrofurantoïne, auxquels presque tous les isolats étaient probablement sensibles. Les données sur la sensibilité aux comparateurs n’étaient pas uniformément fournies. L’utilisation du triméthoprime-sulfaméthoxazole est associée à une résistance accrue mais, même si elle a un impact significatif sur la flore intestinale, elle est génératrice On ne pense pas que cette maladie ait une propension à causer des «dommages collatéraux», comme on l’a observé avec les céphalosporines à large spectre ou les fluoroquinolones.

Nitrofurantoin

Il y a des preuves supplémentaires à l’appui de monohydrate de nitrofurantoïne / macrocristaux, pour lesquels les données étaient précédemment limitées. Des essais randomisés de nitrofurantoïne contre un comparateur ont été publiés depuis le précédent. Tableau Ces études démontrent que la nitrofurantoïne monohydrate / macrocristaux mg deux fois par jour pour jours a des taux de guérison clinique similaires basés sur les petites différences dans la guérison clinique précoce et les intervalles de confiance qui sont assez petits pour suggérer aucune différence d’efficacité à la ciprofloxacine mg deux fois par jour pendant plusieurs jours; % vs%, triméthoprime-sulfaméthoxazole / mg deux fois par jour pendant plusieurs jours; % vs%, et -g dose unique fosfomycine trométamol% vs%; nitrofurantoin monohydrate / macrocristaux mg deux fois par jour dans un régime d’un jour est équivalent dans les taux de guérison cliniques et microbiologiques à trimethoprim-sulfamethoxazole / mg deux fois par jour dans un régime d’un jour; et macrocristaux nitrofurantoïne mg fois par jour pendant des jours est supérieur au traitement placebo des femmes atteintes de cystite aiguë Pris ensemble, les études démontrent un taux de guérison clinique avec nitrofurantoïne de% -% et un taux de guérison bactérienne de% -% Une méta-analyse des études comparant Les taux de guérison cliniques précoces avec la nitrofurantoïne et le triméthoprime-sulfaméthoxazole sont illustrés à la figure et démontrent l’équivalence entre les agents. La résistance à la nitrofurantoïne reste faible et elle est bien tolérée et efficace au cours d’une journée de traitement.

Résultats d’études incluses de la nitrofurantoïne pour le traitement de la cystite aigue non compliquée Étude de régime Iravani et al Nitrofurantoïne monohydrate / macrocristaux, mg deux fois par jour pendant jours TMP-SMX, / mg deux fois par jour pendant plusieurs jours Ciprofloxacine, mg deux fois par jour pendant plusieurs jours / / / Cure bactérienne précoce / / / Cure clinique tardive / / / Événements indésirables,% Stein et al Nitrofurantoïne monohydraté / macrocristaux, mg deux fois par jour pendant plusieurs jours Fosfomycine trométamol, seul -dose Cure clinique précoce / / Cure bactérienne précoce / / Cure clinique tardive / / Événements indésirables,% Christiaens et al Nitrofurantoïne macrocristaux, mg fois par jour pendant plusieurs jours Placebo, tous les jours pendant plusieurs jours Cure clinique précoce / / Cure bactérienne précoce / / Cure clinique tardive NA NA Manifestations indésirables,% Gupta et al Nitrofurantoïne monohydraté / macrocristaux, mg deux fois par jour pendant plusieurs jours TMP-SMX, / mg deux fois par jour pendant plusieurs jours Cure clinique / / Cure bactérienne précoce / Cure clinique tardive / / Manifestations indésirables,% Régime d’étude Iravani et al Nitrofurantoïne monohydraté / macrocristaux, mg deux fois par jour pendant plusieurs jours TMP-SMX, / mg deux fois par jour pendant Ciprofloxacine, mg deux fois par jour pour les jours Cure clinique précoce / / / Cure bactérienne précoce / / / Cure clinique tardive / / / Manifestations indésirables,% Stein et al Nitrofurantoïne monohydrate / macrocristaux, mg deux fois par jour pendant plusieurs jours Fosfomycine trométamol, gélose unique Cure clinique précoce / / Cure bactérienne précoce / / Cure clinique tardive / / Manifestations indésirables,% Christiaens et al Nitrofurantoïne macrocristaux, mg fois par jour pendant plusieurs jours Placebo, tous les jours pendant plusieurs jours Cure clinique précoce / / Cure bactérienne précoce / / Cure clinique tardive NA NA Manifestations indésirables ,% Gupta et al Nitrofurantoïne monohydraté / macrocristaux, mg deux fois par jour pendant plusieurs jours TMP-SMX, / mg deux fois par jour pendant plusieurs jours Cure clinique précoce / / Cure bactérienne précoce / Cure clinique tardive / / Manifestations indésirables,% NOTE Les données sont la proportion de sujets%, sauf indication contraire Les taux d’efficacité se réfèrent aux taux de guérison de la visite la plus proche de la journée suivant le traitement. indisponible; TMP-SMX, triméthoprime-sulfaméthoxazoleVoir Grand

Schémas thérapeutiques et taux d’efficacité précoce attendus pour la cystite aiguë non compliquée Pourcentage moyen de médicament Efficacité clinique estimée Efficacité microbiologique estimée b Effets indésirables fréquents Références Nitrofurantoïne monohydrate / macrocristaux mg deux fois par jour pendant des jours – – Nausées, maux de tête Triméthoprime-sulfaméthoxazole / mg deux fois par jour pendant plusieurs jours – – Éruption cutanée, urticaire, nausée, vomissement, hématologique Fosfomycine trométamol g sachet unidose – Diarrhée, nausée, céphalée Pivmécillinam mg deux fois par jour pendant des jours – Nausées, vomissements, diarrhée [ ,] Dose de Fluoroquinolones varie par agent; Regimenc-jour – – Nausées / vomissements, diarrhée, maux de tête, somnolence, insomnie [,,, -] dose de β-lactamines varie selon l’agent; – jour regimend – – Diarrhée, nausée, vomissement, éruption cutanée, urticaire [,,] Pourcentage moyen de dosage Dose de médicament Efficacité clinique estiméeab Efficacité microbiologique estiméeb Effets indésirables fréquents Références Nitrofurantoïne monohydrate / macrocristaux mg deux fois par jour pendant – – Nausée, mal de tête [, ,] Trimethoprim-sulfamethoxazole / mg deux fois par jour pendant des jours – – Éruption cutanée, urticaire, nausée, vomissement, hématologique Fosfomycin trometamol g unidose sachet – Diarrhée, nausée, mal de tête Pivmecillinam mg deux fois par jour pendant des jours – – Nausées, vomissements, diarrhée La dose de Fluoroquinolones varie selon l’agent; Regimenc-jour – – Nausées / vomissements, diarrhée, maux de tête, somnolence, insomnie [,,, -] dose de β-lactamines varie selon l’agent; – Diarrhée, nausée, vomissement, éruption cutanée, urticaire [,,] a Les taux d’efficacité se rapportent aux taux de guérison à la visite la plus proche de la journée suivant le traitement, et sont des moyennes ou des fourchettes calculées à partir des essais cliniques discutés dans le L’efficacité clinique estimée et les taux d’efficacité microbiologique ne doivent pas nécessairement être comparés entre les agents, car la conception de l’étude, la définition de l’efficacité, la durée du traitement et d’autres facteurs sont hétérogènes. taux d’efficacité qui tiennent compte de la prévalence contemporaine des agents uropathogènes résistants aux antibiotiques Notez que les taux d’efficacité peuvent varier géographiquement en fonction des schémas locaux de résistance aux antimicrobiens chez les uropathogènes Les données sur les fluoroquinolones sont compilées à partir des schémas cliniques d’ofloxacine, norfloxacine et ciprofloxacine essais et pas d’autres fl uoroquinolones qui ne sont plus disponibles dans le commerce Voir le texte pour plus de détailsDonnées sur les données βlactams citées proviennent d’essais cliniques examinant les céphalosporines de deuxième et troisième génération et amoxicilline-clavulanate Voir aussi le texte pour plus de détailsViewThis, les données actuelles d’essais cliniques randomisés soutiennent fortement la nitrofurantoïne en tant que agent efficace pour le traitement de la cystite aiguë Démonstration de l’efficacité, avec une résistance médicamenteuse minimale ou la propension à des dommages collatéraux, rend nitrofurantoïne un agent attractif pour la cystite Un régime de jour, plutôt que le cours traditionnel, peut être considéré comme une durée efficace de traitement basé sur un essai clinique randomisé récent

Fosfomycine trométamol

Il existe également de nouvelles données à l’appui de la fosfomycine trométamol, un dérivé de l’acide phosphonique disponible aux États-Unis et dans certains pays européens pour le traitement des infections urinaires. La dose unique de fosfomycine trométamol a été comparée à une dose quotidienne de nitrofurantoïne monohydrate / macrocristaux Cette dernière étude n’a évalué que le résultat microbiologique et a rapporté que la fosfomycine trométamol à dose unique et les jours de triméthoprime deux fois par jour présentaient chacun un pourcentage de guérison bactérienne. Le taux de fosfomycine et de femmes traitées par triméthoprime, respectivement lors de la visite de suivi précoce L’étude de Stein a démontré que la guérison ou l’amélioration de la réponse clinique précoce au début du traitement n’était pas significativement différente, en% de femmes pour -g traitement fosfomycine-trométamol à dose unique et% de femmes pour mg de mono-hydrate de nitrofurantoïne / macrocristaux administrés deux fois par jour Cependant, le taux de guérison microbiologique était significativement plus élevé avec la nitrofurantoïne%, par rapport à la fosfomycine%, à la première visite de suivi P = Taux de guérison microbiologique – semaines après le traitement étaient% pour la fosfomycine et % pour la nitrofurantoïne mais seulement ~% de la population étudiée à l’origine Les analyses en intention de traiter n’ont pas été rapportées Dans l’ensemble, l’efficacité bactérienne de la fosfomycine est inférieure à celle des autres agents de première ligne. Les données supplémentaires non publiées qui démontrent des taux d’éradication bactérienne plus bas avec la fosfomycine que les jours de triméthoprime-sulfaméthoxazole et avec des jours de ciprofloxacine. Ces études ne sont toujours pas disponibles dans la littérature comme mentionné précédemment dans un rapport de lettre médicale Plusieurs études in vitro ont examiné l’activité de fos fomycine contre les agents pathogènes multirésistants Ils démontrent que la fosfomycine est active contre les entérocoques résistants à la vancomycine ERV, S aureus résistants à la méthicilline MRSA et les bâtonnets Gram négatif à β-lactamase à spectre étendu Comme résistance chez les uropathogènes causant des infections acquises dans la communauté cystite non compliquée augmente, la fosfomycine peut devenir plus utile, en particulier si aucun autre agent oral avec une activité in vitro n’est disponible Les résultats cliniques ne sont pas encore rapportés à partir d’études randomisées et contrôlées; ainsi, des recommandations spécifiques sur le rôle de la fosfomycine dans le traitement des agents uropathogènes multirésistants ne peuvent être incluses dans la présente directive. Cependant, des études observationnelles appuient l’efficacité clinique La commodité d’un régime à dose unique, activité in vitro contre Les bâtonnets gram-négatifs et la propension minimale aux dommages collatéraux font de la fosfomycine un choix utile dans certains domaines. Elle est recommandée comme agent de première ligne dans les directives de l’Association européenne d’urologie, bien qu’elle ne soit pas uniformément disponible. En outre, l’effet de la fosfomycine sur la flore intestinale après la prise d’une seule dose -g, la posologie standard pour les infections urinaires non compliquées n’a pas été bien étudié, mais l’effet est probablement minime Cette hypothèse est corroborée par le taux élevé de susceptibilité à E coli dans les régions où la fosfomycine est fréquemment utilisée cystite non compliquée chez les femmes

Pivmécillinam

Le pivmécillinam, la forme biodisponible du mecillinam par voie orale, se distingue des autres β-lactamines en raison de sa spécificité pour les voies urinaires, de sa résistance minimale ou de sa propension aux dommages collatéraux et d’une efficacité thérapeutique raisonnable. Deux études ont comparé nos critères d’inclusion Une étude a comparé différentes doses de pivmecillinam avec un placebo Pivmecillinam à mg fois par jour pendant plusieurs jours, mg deux fois par jour pendant plusieurs jours et mg deux fois par jour pendant plusieurs jours. % de femmes, et% de femmes, respectivement, et les taux de guérison bactériologiques de%,% et%, respectivement Placebo thérapie a entraîné un taux de guérison clinique de% des femmes et un taux de guérison bactériologique de%, les deux inférieurs à la drogue active un autre essai randomisé comparant les jours de pivmecillinam mg bid avec des jours de norfloxacin mg bid, le traitement de pivmecillinam a abouti à des taux de guérison bactériens plus faibles% de vs% o f, respectivement; P & lt; et des taux de guérison clinique inférieurs% de vs% de, respectivement; P = La résistance in vitro au pivmecillinam n’était pas associée à un taux élevé d’échec; Bien qu’il ne soit pas disponible aux États-Unis ou au Canada, le pivmécillinam est l’un des agents de choix dans de nombreux pays nordiques en raison des faibles taux de résistance et de la faible propagation de la résistance Différentiel de patients traités par pivmecillinam doses et durées ont été associées à des taux d’efficacité variables, et un régime d’une journée ou d’une journée est probablement supérieur à un régime d’un jour. De même, une dose de -mg a mieux marché qu’une dose -mg pour une efficacité bactérienne et clinique. Tableau notez que le taux de résistance parmi E coli à pivmecillinam reste faible malgré son utilisation fréquente dans certains pays européens

Fluoroquinolones

Des études randomisées sur les fluoroquinolones pour le traitement des cystites aiguës ont comparé une fluoroquinolone à une autre, souvent à des doses ou des durées variables. La sparfloxacine et la gatifloxacine ne sont plus largement disponibles en raison de leurs effets indésirables. non inclus dans les analyses Deux grandes études ont comparé mg de ciprofloxacine une fois par jour à libération prolongée à la formulation deux fois par jour de ciprofloxacine et ont démontré des taux de guérison équivalents Une autre étude a comparé la ciprofloxacine mg deux fois par jour. Une petite étude a comparé la norfloxacine mg deux fois par jour à la norfloxacine mg une fois par jour et a montré des résultats bactériologiques et cliniques similaires, mais avec une puissance limitée pour détecter la véritable différences Une étude a comparé la ciprofloxacine à dose unique avec des jours de norfloxacine et Les études ont comparé un fluoroquinolone à un médicament d’une autre classe. Deux études ont démontré de meilleurs taux de guérison clinique et microbiologique avec le régime fluoroquinolone norfloxacine vs pivmécillinam et ciprofloxacine vs amoxicilline-clavulanate Le troisième a démontré des taux de guérison cliniques et bactériologiques précoces similaires avec des jours de faible dose de ciprofloxacine ou une dose standard mais des durées plus longues de triméthoprime-sulfaméthoxazole et de nitrofurantoïne Les détails de chacune de ces études sont Les taux d’efficacité cliniques et bactériens globaux dans les études sont constamment élevés, bien qu’ils aient été occasionnellement de & lt;% Tableau Ainsi, les fluoroquinolones restent très efficaces pour le traitement de la cystite aiguë, bien qu’une résistance accrue aux fluoroquinolones parmi les uropathogènes communautaires atténue la utilité de cette classe d’antimicrobiens La posologie uniquotidienne de ciprofloxacine est maintenant disponible et d’efficacité équivalente à la formulation deux fois par jour, quoique plus chère, puisque cette dernière est maintenant générique. La fluoroquinolone à dose unique reste une option mais avec des taux d’efficacité potentiellement plus faibles qu’avec des traitements plus longs. Les fluoroquinolones ayant des demi-vies plus longues, telles que la pefloxacine et la fléroxacine, peuvent être utiles pour une thérapie à dose unique, mais aucune étude n’a satisfait à nos critères d’éligibilité et aucun agent n’est disponible dans tous les pays, y compris l’Amérique du Nord et de nombreuses régions d’Europe. L’utilisation de fluoroquinolone pour la cystite aiguë est la promotion de la résistance aux fluoroquinolones, non seulement chez les uropathogènes mais aussi chez d’autres organismes, causant des infections plus graves et difficiles à traiter sur d’autres sites. ] De nombreux experts appellent maintenant à restreindre l’utilisation des fluoroquinolones à ces épisodes de cystite non compliquée lorsque d’autres UT I antimicrobiens ne sont pas appropriés Le groupe d’experts est d’accord et recommande que les fluoroquinolones soient réservées à titre d’alternative seulement lorsque d’autres agents UTI ne peuvent pas être utilisés.

β-lactames

Cinq études randomisées évaluant les antibiotiques β-lactamines ont été identifiées et incluses dans les analyses. Seule l’étude a inclus un régime de triméthoprime-sulfaméthoxazole comme comparateur standard Cette étude a démontré que mg de cefpodoxime proxétil deux fois par jour pendant plusieurs jours était équivalent au triméthoprime-sulfaméthoxazole / mg deux fois par jour pendant des jours, avec% de femmes traitées avec triméthoprime-sulfaméthoxazole et% de femmes traitées avec cefpodoxime éprouvant clinique et microbiologique guéri le jour – après l’achèvement du traitement La guérison clinique à jours était un peu moins mais pas différent entre les bras de traitement Cependant, le pouvoir statistique de l’étude pour trouver les différences entre les médicaments était limité par sa petite taille. Les effets secondaires n’étaient pas différents entre les groupes Dans une autre étude, l’amoxicilline-clavulanate / mg deux fois par jour était comparé avec la ciprofloxacine mg deux fois par jour. jours, avec des mois de suivi Cure clinique au dernier recul vis elle a été observée chez% des femmes traitées par l’amoxicilline-clavulanate, comparée au% des femmes traitées par la ciprofloxacine P & lt; Les différences étaient significatives même parmi les sous-groupes de femmes infectées par des souches sensibles au médicament de traitement% vs%, respectivement; P = Traitement microbiologique au bout de plusieurs semaines chez les femmes traitées par l’amoxicilline-clavulanate, comparé au% des femmes traitées par la ciprofloxacine P & lt; La colonisation vaginale avec des uropathogènes avant et après le traitement a également été mesurée et le taux d’échec clinique plus élevé observé avec l’amoxicilline-clavulanate était associé à un taux plus faible d’éradication des uropathogènes vaginaux dans le groupe amoxicilline-clavulanate. Une autre étude a comparé les antibiotiques β-lactamines, le cefdinir mg deux fois par jour contre ceflacor mg fois par jour, chacun pendant plusieurs jours, et a démontré l’équivalence clinique des β-lactamines dans le traitement des infections urinaires. % vs%, respectivement et microbiologique% vs%, respectivement taux de guérison Ainsi, les preuves globales de l’efficacité des β-lactamines pour le traitement de la cystite aiguë n’ont pas changé depuis la directive précédente La plupart des études démontrent que les β-lactamines sont généralement inférieure dans les taux de guérison aux fluoroquinolones L’étude par Kavatha et al démontrant qu’une génération avancée La céphalosporine orale cefpodoxime proxétil a entraîné des taux de guérison équivalents à ceux du triméthoprime-sulfaméthoxazole intrigant et doit être confirmé dans un essai clinique plus large Cependant, même si ces observations sont confirmées, inquiétude quant à l’émergence de résistance gram-négatif aux BLSE Les céphalosporines à large spectre, en particulier, ont été associées à des dommages collatéraux, dont le plus préoccupant est la résistance aux BLSE chez les bactéries Gram négatif Les céphalosporines à spectre plus étroit sont souvent utilisées pour le traitement des infections urinaires et peuvent entraîner moins de dommages collatéraux, comparativement aux céphalosporines à large spectre; Cependant, le panel estime que les données actuellement disponibles supportent l’évitement des β-lactamines autres que le pivmécillinam pour le traitement empirique de la cystite non compliquée, sauf si aucun des agents recommandés n’est approprié. L’agent doit être individualisé sur la base des antécédents d’allergie et de compliance, des schémas de pratique locale, de la prévalence de la résistance locale, de la disponibilité, du coût et du seuil d’échec du patient et du prestataire. tels que nitrofurantoïne, fosfomycine, et pivmécillinam doivent être évités, car ils n’atteignent pas des niveaux de tissus rénaux adéquats. Une telle incertitude peut exister dans le cadre de symptômes de cystite accompagnés de fièvre subjective non vérifiée au moment de l’examen, une durée prolongée de cystite les symptômes sont généralement supérieurs à – jours, ou la douleur ou la tendresse du flanc qui n’est pas expliquée autrement

II Quel est le traitement de la pyélonéphrite aiguë

Recommandations

Chez les patients suspects de pyélonéphrite, un test de culture urinaire et de sensibilité doit toujours être effectué, et un traitement empirique initial doit être adapté de manière appropriée sur la base de l’uropathogène infectieux A-III mg ciprofloxacine Orale deux fois par jour pendant plusieurs jours, avec ou sans mg de ciprofloxacine par voie intraveineuse, est un choix approprié pour le traitement chez les patients ne nécessitant pas d’hospitalisation où la prévalence de la résistance des uropathogènes communautaires aux fluoroquinolones ne dépasse pas% AI Si un agent intraveineux initial unique est utilisé, un antimicrobien à action prolongée , comme gof ceftriaxone ou une dose -h consolidée d’un aminoglycoside, pourrait être utilisé à la place d’une fluoroquinolone B-III intraveineuse. Si la prévalence de la résistance aux fluoroquinolones est supérieure à%, une dose intraveineuse initiale d’une longue durée d’action. antimicrobien parentéral, tel que g de ceftriaxone B-III ou une dose -h consolidée d’un aminoglycoside, est recommandé B-IIIi Data ar Il est insuffisant de faire une recommandation sur ce que le niveau de résistance aux fluoroquinolones nécessite un autre agent en conjonction avec ou remplacer une fluoroquinolone pour le traitement de la pyélonéphrite. Une fluoroquinolone orale une fois par jour, y compris la ciprofloxacine mg libération prolongée pour jours ou lévofloxacine mg pendant des jours, est un choix approprié pour le traitement chez les patients ne nécessitant pas d’hospitalisation où la prévalence de la résistance des agents uropathogènes communautaires ne dépasse pas% B-II Si la prévalence de la résistance aux fluoroquinolones est supérieure à%, une dose intraveineuse initiale d’un antimicrobien parentéral à action prolongée, tel que Il est recommandé d’administrer g de ceftriaxone B-III ou une dose -h consolidée d’un aminoglycoside B-III Le triméthoprime-sulfaméthoxazole oral / mg [comprimé à double concentration] deux fois par jour pendant plusieurs jours est un choix approprié pour le traitement si l’uropathogène est connu Si le triméthoprime-sulfaméthoxazole est utilisé lorsque la susceptibilité n’est pas connue, une dose initiale On recommande une dose vorace d’un antimicrobien parentéral à action prolongée, tel que g de ceftriaxone B-II ou une dose -h consolidée d’un aminoglycoside. B-III Les β-lactamines orales sont moins efficaces que les autres agents disponibles pour le traitement de la pyélonéphrite B -III En cas d’administration d’un β-lactame par voie orale, une dose intraveineuse initiale d’un antimicrobien parentéral à action prolongée, tel que le g de ceftriaxone B-II ou une dose -h consolidée d’un aminoglycoside, est recommandée. B-IIIi Les données sont insuffisantes modifier les recommandations précédentes pour une durée de thérapie de – jours pour le traitement de la pyélonéphrite avec un agent β-lactame Les femmes atteintes de pyélonéphrite nécessitant une hospitalisation doivent être initialement traitées par un traitement antimicrobien intraveineux, tel qu’une fluoroquinolone; un aminoglycoside, avec ou sans ampicilline; une céphalosporine à spectre étendu ou une pénicilline à spectre étendu, avec ou sans aminoglycoside; ou un carbapénème Le choix entre ces agents doit être basé sur des données locales de résistance, et le régime doit être adapté en fonction des résultats de sensibilité B-III

Récapitulatif des preuves

Les taux de rechute bactérienne étaient inférieurs à ceux des jours de ceftibuten en mg deux fois par jour, chaque groupe recevant du céfuroxime par voie intraveineuse pendant les jours précédant la randomisation des médicaments de l’étude . Cette étude comprenait également Une autre étude a démontré que la thérapie initiale avec la ceftriaxone intraveineuse pendant plusieurs jours était comparable à la dose de ceftriaxone intraveineuse suivie de la céfixime orale par voie orale une fois par jour pendant des jours. Les deux groupes ont reçu un cours d’une journée. d’un antibiotique par voie orale sur la base des résultats du test de sensibilité après la fin du traitement initial Les résultats de l’étude répondant à nos critères spécifiques d’inclusion et d’exclusion ainsi que les études supplémentaires décrites soutiennent l’efficacité supérieure des schémas fluoroquinolones pour le traitement des crises aiguës. pyélonéphrite Ces études démontrent également l’efficacité d’un régime fr et posologie uniquotidienne pour pyélonéphrite bénigne à modérée Dans les régions où la résistance aux fluoroquinolones est faible parmi les isolats de pyélonéphrite non compliquée ambulatoire, comme démontré dans des études américaines récentes, les fluoroquinolones sont la classe antimicrobienne préférée pour la thérapie orale Pour certaines régions du Dans ces régions, il est recommandé d’administrer une dose d’un antimicrobien parentéral à action prolongée, par exemple une dose de -g de ceftriaxone ou une dose consolidée de 30 mg de ceftriaxone dans le monde entier, y compris dans certaines régions des États-Unis. Une dose d’un aminoglycoside, par exemple une dose de gentamicine à raison de 1 mg / kg, doit être administrée une fois au début de la thérapie. Certains experts préfèrent poursuivre l’administration parenterale jusqu’à ce que des données de sensibilité soient disponibles; cette stratégie n’est pas bien étudiée, mais elle peut être envisagée en fonction de la faisabilité et du jugement clinique. L’agent parentéral peut être administré par voie intramusculaire si la voie intraveineuse n’est pas disponible, mais les données supportant cette approche sont limitées. Des taux élevés de résistance au triméthoprime le sulfaméthoxazole avec des taux d’échec correspondants pour les isolats résistants font de cet agent un choix inférieur pour le traitement empirique, mais il est très efficace dans la pyélonéphrite si l’organisme causal est sensible. Les taux d’efficacité actuels du triméthoprime-sulfaméthoxazole dans le traitement de la pyélonéphrite sont basés sur régime de jour, qui est la durée de traitement approuvée par la FDA Cependant, il n’y a aucune donnée suggérant qu’un cours plus court de trimethoprim-sulfamethoxazole ne serait pas efficace quand l’uropathogen est sensible, et des études additionnelles de régimes de courte durée sont justifiées. triméthoprime-sulfaméthoxazole est utilisé empiriquement, un intravenou initial Talan et coll. Bien que non formellement étudiée, une dose -h consolidée d’un aminoglycoside pourrait également être envisagée à la place de ceftriaxone-β-lactame. les agents doivent être utilisés avec précaution pour le traitement de la pyélonéphrite, sur la base des études décrites dans la directive précédente démontrant une efficacité inférieure et des taux de rechute plus élevés comparés au triméthoprime-sulfaméthoxazole Ces études évaluent principalement les aminopénicillines Les données actuelles sur les céphalosporines buccales sont limitées mais sont suggestives d’efficacité inférieure par rapport aux fluoroquinolones Si un β-lactame par voie orale est utilisé, une dose initiale intraveineuse de ceftriaxone ou une dose -h consolidée d’un aminoglycoside est recommandée. L’utilisation continue du β-lactame oral n’est raisonnable que si l’uropathogène est La coadministration initiale d’un agent parentéral est en partie soutenue par les résultats de Sanchez et al , qui ont rapporté des résultats similaires avec une dose de ceftriaxone versus un traitement d’une journée par la ceftriaxone suivie d’un traitement par β-lactamines par voie orale chez les femmes présentant une pyélonéphrite non compliquée Comme indiqué dans la directive précédente, un total de jours de traitement. est probablement suffisante en cas d’utilisation d’un β-lactame par voie orale pour traiter une pyélonéphrite non compliquée. Une cystite non compliquée ou une pyélonéphrite due au SARM est rare, et pour le moment, les données sont insuffisantes pour recommander l’utilisation d’un agent actif contre le SARM pour le traitement empirique des infections urinaires non compliquées. Le traitement des pyélonéphrites aiguës non compliquées accompagnées de nausées ou de vomissements, qui exclut la prise orale ou nécessite une hospitalisation, est le même que celui décrit dans les lignes directrices de l’IDSA, car aucune nouvelle donnée n’est disponible pour justifier des révisions. parmi les organismes Gram négatif, l’utilisation de l’ampicilline devrait être limitée aux patients chez lesquels Enteroco L’infection par le ccus est soupçonnée d’être l’agent pathogène sur la base des antécédents et doit être accompagnée d’un aminoglycoside. Une couverture antimicrobienne à large spectre doit être adaptée, selon le cas, en fonction de la culture d’urine et des résultats de sensibilité

ORIENTATIONS FUTURES ET LACUNES DE RECHERCHE DANS LA GESTION DE LA CYSTITE ET DE LA PYÉLONEPHRITE AIGUËS NON COMPLIQUÉS

• Meilleure compréhension des dommages collatéraux dans le traitement de la cystite non compliquée • Meilleure compréhension de l’impact sur la santé publique de l’utilisation des antimicrobiens et de la résistance chez les femmes ayant des IU sporadiques non compliquées • Rôle du SARM dans la cystite non compliquée et pyélonéphrite • Efficacité des céphalosporines à spectre étroit dans le traitement de la cystite non compliquée • Rôle des céphalosporines buccales à large spectre pour le traitement ambulatoire de la pyélonéphrite dans les régions à forte prévalence de fluoroquinolones • Efficacité des schémas posologiques de courte durée avec triméthoprime-sulfaméthoxazole pour la pyélonéphrite causée par un agent pathogène sensible au triméthoprime-sulfaméthoxazole • Traitement optimal de la cystite aiguë chez les femmes ménopausées ou ayant un diabète bien contrôlé sans séquelles urologiques • Meilleure compréhension des schémas thérapeutiques optimaux pour les agents uropathogènes produisant des BLSE provoquant uncomplica ted UTI • Études additionnelles des taux d’efficacité clinique obtenus dans le cadre d’une cystite aiguë uropathogène résistante à l’agent antimicrobien utilisé pour le traitement • Surveillance prospective et non biaisée des résistances uropathogènes au niveau local de la pratique et / ou du système de santé afin de mieux informer les décisions antimicrobiennes

MESURES DE PERFORMANCE

Les indicateurs de performance sont des indicateurs qui aident les utilisateurs des lignes directrices à évaluer les effets et les avantages potentiels de la mise en œuvre des lignes directrices. Ces outils peuvent être des indicateurs du processus réel, des résultats à court et à long terme. Les mesures suivantes ont été identifiées comme des indicateurs appropriés pour la prise en charge des infections urinaires aiguës non compliquées chez les femmes • Utilisation d’un antimicrobien recommandé pour le traitement de la cystite non compliquée dans les cas où elle est • Utilisation de fluoroquinolones pour le traitement de la cystite aiguë non compliquée uniquement lorsqu’un antimicrobien recommandé ne peut être utilisé • Utilisation d’un antimicrobien recommandé pour le traitement de la pyélonéphrite non compliquée dans les cas où elle n’est pas interdite en raison d’antécédents d’allergie ou disponibilité • Initiation de la thérapie empirique pour Le groupe d’experts consacre cette ligne directrice à la mémoire du Dr Walter E. Stamm, dont le travail et l’engagement sur plusieurs décennies ont amélioré notre compréhension de la pathogenèse, de l’épidémiologie et de la pharmacocinétique de la pyélonéphrite non compliquée. La gestion des infections des voies urinaires chez les femmes Nous lui rendons hommage en tant que collègue, mentor et leader. Le groupe d’experts souhaite exprimer sa gratitude au personnel de l’IDSA pour son aide administrative et ses évaluateurs externes. Société d’Infectiologie des États-Unis Conflits d’intérêts potentiels KG Chair a été consultant pour Pfizer et Pinnacle Pharmaceutical AJS a été consultant auprès de Novabay Pharmaceuticals, Pfizer, Propagate Pharmaceuticals, Hagen / Sinclair Research Recruiting, Swiss Precision Diagnostics Development Company et FlashPointMedica; a reçu des honoraires du BMJ Group British Medical Journal et d’Advanstar Communications; reçu un paiement de redevance de UpToDate; et reçu une rémunération de l’American Urological Association GJM a servi de consultant à Cerexa, Cubist, Eisai, Forest, Merck, Ortho-McNeil, Pfizer et Schering-Plough et a reçu des honoraires de Cubist et Merck KGN a reçu une rémunération en tant que consultant ou conférencier de Bionorica, Daiichi Sankyo, Janssen Cilag, Johnson & amp; Johnson, OM Pharma, Pierre Fabre, Sanofi Aventis et Zambon et a reçu des subventions de recherche de MerLion Pharmaceuticals, Rosen Pharma, et OM Pharma LEN a servi de consultant pour Pfizer, Leo pharmaceutiques, Cerexa et Johnson & amp; Johnson et membre du comité consultatif de Leo Pharmaceuticals et de Cerexa LGM a été consultant auprès de Forest and Theravance Laboratories et a reçu des subventions de recherche de Cubist et Pfizer Pharmaceuticals TMH a été consultant auprès de Pfizer, Alita Pharmaceuticals et Pinnacle Pharmaceuticals. : pas de conflits