Évaluation des stratégies contemporaines de lutte contre les infections bactériennes gram-négatives résistantes aux médicaments – Compte rendu et données du sommet de la résistance Gram négatif

Le problème émergent de la résistance aux antibiotiques, en particulier chez les bactéries Gram négatif GNB, est devenu une menace sérieuse pour la santé publique mondiale Très peu de nouvelles classes antibactériennes actives contre le GNB résistant aux antibiotiques ont été commercialisées. des composés ciblant le GNB résistant aux antibiotiques, ainsi qu’une meilleure compréhension des stratégies visant à prévenir la propagation de souches bactériennes résistantes et à préserver l’efficacité des agents antibiotiques existants, ont eu lieu. Le Sommet Gram-Negative Resistance a réuni des leaders d’opinion nationaux dans le but d’analyser littérature actuelle, tendances épidémiologiques, données d’essais cliniques, options thérapeutiques et directives thérapeutiques liées à la prise en charge des infections à GNB résistantes aux antibiotiques. Après une analyse approfondie, les investigateurs du Sommet ont été interrogés sur les déclarations de pratique clinique. le même sondage complété par infectiou s maladies et les médecins de soins intensifs et sont à la base de cet article

Résistance microbienne E faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, P aeruginosa, et les espèces Enterobacter La tendance croissante de la résistance aux antimicrobiens est la plus préoccupante pour les bactéries Gram négatives GNB parce qu’il y a eu peu de développement réussi de nouveaux antibiotiques ciblant cette En outre, nous sommes maintenant en présence de GNB qui ont une «résistance extrême aux médicaments», indiquant une résistance complète des souches aux antibiotiques de première intention utilisés pour le traitement des infections GNB amikacine, tobramycine, céfépime, ceftazidime, imipénème, Le méropénem, ​​la pipéracilline-tazobactam, la ciprofloxacine et la lévofloxacine ainsi que les médicaments de deuxième intention comme la tigécycline et les polymyxines L’émergence de nouveaux mécanismes de multirésistance au GNB est encore plus inquiétante. Deux exemples récents incluent la méthylation et la production d’ARN ribosomaux aminoglycoside S de la métallo-β-lactamase de New Delhi Augmentation de la résistance aux antibiotiques L’augmentation du taux de résistance conduit de nombreux cliniciens à traiter les patients de manière empirique avec de multiples antibiotiques à large spectre, ce qui peut perpétuer le cycle de résistance croissante et créer un fardeau économique pour les patients atteints d’une infection connue ou soupçonnée. À l’inverse, un traitement antimicrobien initial inadéquat, défini comme un régime antimicrobien qui manque d’activité in vitro contre les organismes isolés responsables de l’infection, peut entraîner des échecs thérapeutiques et des résultats indésirables chez les patients . L’IIAT est un facteur potentiellement modifiable. associée à une augmentation de la mortalité chez les patients atteints d’infections graves Les personnes présentant un sepsis sévère et un choc septique semblent présenter un risque particulièrement élevé de surmortalité lorsque l’IIAT est administré Ce défi thérapeutique a récemment été résolu par les lignes directrices Surviving Sepsis recommander maintenant une combinaison empirique Les auteurs de ce guide reconnaissent volontiers qu ‘«aucune étude ou méta-analyse n’a démontré de manière convaincante que la polythérapie produisait un effet indésirable sur les patients atteints d’infections à Pseudomonas connues ou soupçonnées. “Néanmoins, le défi de plus en plus futile de fournir une thérapie antimicrobienne initiale appropriée aux patients avec des infections sérieuses a conduit à ces types de recommandations empiriques et à l’appel à des essais plus rigoureux de nouvelles thérapies pour les antibiotiques. infections résistantes Ce supplément à Clinical Infectious Diseases représente les travaux d’un panel d’investigateurs cliniques dont le but était d’évaluer la qualité des preuves à l’appui de diverses approches thérapeutiques visant à atténuer l’émergence de la résistance aux antibiotiques ou à améliorer laantibiothérapie appropriée Quatre énoncés de pratique clinique ont été rédigés par le président et ensuite évalués par le panel composé de chefs de file en infectiologie, en médecine pulmonaire et en soins intensifs et en pharmacologie. Table Avant la tenue du Sommet, chaque participant a reçu une déclaration examiner et résumer systématiquement les preuves étayant ou réfutant cette affirmation Lors de la réunion en direct, chaque membre a présenté les éléments probants de sa déclaration à l’ensemble du panel. Lorsque les données ont été présentées, la méthodologie de l’étude, le nombre de patients inscrits, et les événements Après la présentation des données pour chaque énoncé, les membres du Sommet ont discuté de la preuve, ont évalué sa force et ont voté pour chaque énoncé en attribuant une note numérique consensuelle à la «nature de la preuve». enregistrer leur niveau individuel de soutien En plus de définir le niveau de Les panélistes du Sommet ont également souligné les données supplémentaires requises pour peaufiner les énoncés en vue d’une utilisation clinique future. L’une des principales intentions de cette réunion était de fournir un cadre de discussion et de recherche futures sur la résistance aux antibiotiques chez le GNB. Avant la réunion au sommet, les perspectives cliniques des médecins praticiens ont été mesurées via un sondage en ligne. Un sondage par courriel a été effectué pour déterminer leur niveau de soutien pour les mêmes déclarations. L’enquête électronique avait pour but de fournir des informations qui permettraient de comparer les réponses données par les «experts» du contenu au Sommet avec celles des cliniciens pratiquant sur le terrain. Les participants au Sommet et les médecins interrogés ont utilisé le même système de notation pour évaluer les déclarations Tableau

Table Summit Gram-Negative Résistance États d’évaluation Empiric combinaison thérapie utilisant un carbapénème avec d’autres classes d’antibiotiques doit être utilisé en première ligne chez les patients gravement malades à risque de MDR GNB Auteur: YG Pharmacocinétique / pharmacodynamique optimisation des antibiotiques avec une activité Gram négatif peut surmonter résistance associée à MDR GNB Auteur: STM Stratégies pour limiter l’exposition aux antibiotiques, tels que des antibiotiques plus courts, atténue l’émergence de GNB résistants Auteur: AFS Surveillance active de MDR GNB avec isolement doit être un composant actif des faisceaux de contrôle des infections pour prévenir la prolifération de MDR GNB Auteur: MIR Empiric thérapie de combinaison utilisant un carbapénème avec d’autres classes d’antibiotiques doit être utilisé en première ligne chez les patients gravement malades à risque de MDR GNB Auteur: YG Pharmacocinétique / pharmacodynamique de l’optimisation des antibiotiques à activité Gram négatif peut surmonter la résistance associée à MDR GNB Auteur: STM Des stratégies pour limiter l’exposition aux antibiotiques, telles que des antibiotiques plus courts, atténuent l’émergence de GNB résistants Auteur: AFS Surveillance active de MDR GNB avec isolement doit être un composant actif des faisceaux de contrôle des infections pour prévenir la prolifération de MDR GNB Auteur: MIR NOTE GNB, bactéries à Gram négatif; MDR, multirésistant aux médicamentsView Large

Tableau des schémas de vote utilisés lors du sommet Gram-Negative Résistance Nature de la preuve Niveau de soutien I Données probantes obtenues ≥ essai bien conçu, randomisé et contrôlé Accepter la déclaration complètement II Preuve tirée d’études de cohorte ou de cas-témoins bien conçues III Opinions d’autorités respectées sur la base d’expériences cliniques, d’études descriptives ou de rapports de comités d’experts Rejet de déclaration avec réserves V Preuves insuffisantes pour se faire une opinion Rejet déclaration complète Nature de la preuve Niveau de soutien I Preuve obtenue ≥ essai bien conçu, randomisé et contrôlé Accepter la déclaration complètement II Preuve obtenue d’études de cohorte ou de cas-témoins bien conçues Accepter la déclaration avec quelques réserves III Preuve obtenue de la série de cas s, rapports de cas ou essais cliniques erronés Accepter la déclaration avec des réserves majeures IV Opinions d’autorités respectées sur la base d’expériences cliniques, d’études descriptives ou de rapports de comités d’experts Rejet de déclaration avec réserves V Preuves insuffisantes pour former une opinion Refuser complètement View Large

DÉCLARATION: LA THÉRAPIE EMPIRIQUE DE COMBINAISON À L’AIDE D’UN CARBAPÈNE AVEC D’AUTRES CLASSES ANTIBIOTIQUES DEVRAIT ÊTRE UTILISÉE DE PREMIÈRE LIGNE CHEZ LES PATIENTS CRITIQUEMENT MALADES À RISQUE DE BACTÉRIES GRAM NÉGATIVES RÉSISTANTES AUX MULTIDRUGES

Justification et définition de la déclaration

Cette revue systématique vise à explorer les preuves à l’appui de l’affirmation selon laquelle une thérapie combinée utilisant un carbapénème avec d’autres classes d’antibiotiques devrait être utilisée en première ligne chez les patients gravement malades à risque de MDR multirésistante. GNB Les patients gravement malades ont été définis comme l’unité de soins intensifs ICU Cette population a été choisie en raison de son risque élevé de conséquences graves de l’infection; Théoriquement, combiner des antibiotiques avec l’activité contre le GNB résistant aux antibiotiques peut mener à un meilleur résultat par l’un des mécanismes suivants: augmentation de la probabilité de couverture pathogène, amélioration de la pharmacodynamie, p. , les paramètres pharmacocinétiques améliorés, par exemple, aire sous la courbe, et le risque réduit d’émergence de résistance aux antibiotiques Parce que le but de cette revue était de se concentrer sur les résultats des patients et non sur la résistance aux antibiotiques, les questions générales suivantes ont été explorées: La combinaison d’une antibiothérapie combinée et d’une antibiothérapie active est-elle plus susceptible de fournir une couverture empirique adéquate? La combinaison de plus d’un antibiotique avec l’agent pathogène responsable est-elle préférable à l’utilisation d’un seul antibiotique actif? combinaison empirique qui comprend une voiture bapenem conduira à de meilleurs résultats chez les patients atteints de septicémie causée par un GNB résistant aux antibiotiques Compte tenu de la quantité limitée de données spécifiques à l’appui de la déclaration principale, l’examen a été élargi pour explorer plusieurs permutations cliniquement pertinentes de l’énoncé principal. une combinaison d’antibiotiques devrait être utilisée pour le traitement des infections sévères par le GNB résistant aux antibiotiques chez les patients immunocompétents

Recherche documentaire

Une recherche dans la base de données «Présent» de PubMed a été complétée en octobre pour identifier les études sur les résultats des traitements des infections GNB chez les patients des USI. La recherche se limitait aux études sur les humains en anglais. Les populations immunodéprimées ont été exclues. La recherche des termes combinés “Pseudomonas” OU “Klebsiella” OU “Acinetobacter” OU “gram négatif” OU “résistance gram négatif” ET “combinaison antibiotique” OU “thérapie combinée” OU “antibiotiques combinés” a produit des articles Après l’élimination des études non anglaises, de la surveillance et des études animales, et des études sur les hôtes immunodéprimés, des études pertinentes ont été identifiées et incluses dans cette revue.

Preuve

Pour les infections sévères, une couverture empirique adéquate du pathogène responsable conduit-elle à de meilleurs résultats? L’antibiothérapie combinée est-elle plus susceptible de fournir une couverture empirique adéquate? Plusieurs études explorent la relation entre mortalité et adéquation des antibiotiques empiriques Les études varient dans leur définition de la gravité de l’infection manifestation, et le temps de l’évaluation des résultats Christoff et al analysé la susceptibilité aux antibiotiques de & gt; isolats pour évaluer le potentiel de la thérapie combinée pour augmenter la probabilité d’activité contre les bâtonnets Gram-négatifs GNR isolés dans l’unité de soins intensifs L’ajout d’un autre antibiotique GNR-actif à une colonne vertébrale de piperacillin-tazobactam, ceftazidime ou imipénème augmente significativement la probabilité de la couverture du tableau pathogène Cependant, la pertinence clinique des isolats inclus et l’impact sur les résultats cliniques n’ont pas été déterminés

Tableau Susceptibilité aux antibiotiques pour la thérapie de combinaison contre la monothérapie Sensibilité pour la monothérapie,% de sensibilité pour la thérapie de combinaison,% P thérapie Gentamicin Ciprofloxacine Tobramycine Amikacin Imipenem & lt; Ceftazidime & lt; & lt; & lt; & lt; Piperacillin-tazobactam & lt; & lt; & lt; & lt; Susceptibilité pour la monothérapie,% de susceptibilité pour la thérapie de combinaison,% P thérapie Gentamicin Ciprofloxacin Tobramycine Amikacin Imipenem & lt; Ceftazidime & lt; & lt; & lt; & lt; Piperacillin-tazobactam & lt; & lt; & lt; & lt; Les données de Christoff et al View Large Dans une étude de cohorte prospective qui incluait des patients en soins intensifs traités pour des infections communautaires ou hospitalières, l’objectif était d’évaluer la relation entre un traitement antibiotique inadéquat pour les infections et la mortalité hospitalière. a été définie comme une infection documentée microbiologiquement qui n’était pas traitée efficacement au moment de l’identification. Le résultat principal était la mortalité à l’hôpital Une antibiothérapie inadéquate était associée à une mortalité toutes causes confondues% vs%; P & lt; et mortalité liée à l’infection% vs%; P & lt; En analyse multivariée, un traitement inadéquat était le facteur de risque le plus fort pour le rapport de cotes corrigé de la mortalité [OR],; % intervalle de confiance [IC], – Plus récemment, Harbarth et al ont examiné l’effet d’une antibiothérapie inadéquate sur la mortalité tous les jours chez les patients atteints de septicémie sévère et d’une bactériémie [BSI] documentée . antibiotique actif dans les premières heures après le diagnostic de septicémie sévère Facteurs qui ont été associés à un traitement inadéquat inclus l’admission à la chirurgie, l’infection nosocomiale, l’infection par un organisme MDR, et une infection fongique ou polymicrobienne tout P & lt; Un traitement inadéquat était associé à une mortalité plus élevée% vs%; P & lt; et est resté ainsi après ajustement soigneux pour les facteurs qui ont été associés à la mortalité aussi bien que l’ajustement pour la propension pour la thérapie inadéquate OU; Iumhim et al Évaluant l’impact d’un traitement antimicrobien empirique inadéquat sur la mortalité par choc septique, Kumar et al ont trouvé que seulement% des patients avec un choc septique recevaient un traitement adéquat dans les heures suivant l’hypotension documentée La mortalité chez les patients ayant un traitement initial inadéquat était plus élevée, ajustée OR, / heure de retard; Pour le GNB, plusieurs études ont étudié l’effet d’une couverture GNB inadéquate sur la mortalité. Dans une cohorte de patients atteints de sepsis sévère ou de choc septique et de bactériémie à Gram négatif, Micek et al ont déterminé si la thérapie combinée était plus susceptible d’entraîner dans la couverture initiale adéquate des agents pathogènes et si une couverture adéquate est associée à une diminution de la mortalité hospitalière La thérapie combinée a entraîné une diminution de la probabilité d’un traitement inadéquat% vs%; P & lt; , en particulier quand un aminoglycoside a été ajouté à un β-lactame Plus précisément, l’ajout d’un aminoglycoside à un carbapénème aurait augmenté le traitement initial approprié de% à% Tableau Un traitement inadéquat a été associé à une mortalité accrue en analyse univariée% vs%; P & lt; analyse multivariée et ajustée OR,; % IC, – La mortalité parmi ceux qui ont reçu un traitement initial inadéquat était plus élevée, que l’infection ait été contractée dans la communauté ou à l’hôpital

Tableau Efficacité de diverses associations antibiotiques contre les agents pathogènes à Gram négatif Sensible aux antibiotiques,% Antibiotique Pas d’addition Plus ciprofloxacine Plus gentamicine Cefepime Imipénème ou méropénème Piperacilline-tazobactam Sensible aux antibiotiques,% Antibiotique Pas d’addition Plus ciprofloxacine Plus gentamicine Céfépime Imipénème ou méropénème Pipéracilline-tazobactame NOTE LargeAl-Hasan et coll. Ont évalué l’effet de la combinaison β-lactam-fluoroquinolone vs β-lactam monothérapie sur la mortalité toutes causes confondues chez les patients atteints de bactériémies GNR monomicrobiennes . a été observée chez des patients non gravement malades définis comme un score de bactériémie de Pittsburgh de & lt; qui ont été traités avec la combinaison% vs%; P =, les taux de mortalité chez les patients plus malades étaient similaires chez les patients traités avec l’association et ceux traités en monothérapie% vs%, respectivement; P = Des résultats similaires ont été observés quand la mortalité journalière a été évaluée, et ils sont restés inchangés dans l’analyse multivariée. Plusieurs études ont comparé la combinaison à la monothérapie chez des patients atteints de pneumonie nosocomiale. Les résultats des patients atteints de pneumonie sous ventilation assistée recevaient un traitement empirique par méropénème et ciprofloxacine. Le méropénem empirique seul a été évalué dans un récent essai randomisé sans insu Les patients ayant une colonisation connue par S aureus résistant à la méthicilline MRSA ou Pseudomonas ont été exclus La thérapie combinée a entraîné des taux plus élevés de traitement adéquat% vs%; P =, mais il n’y avait pas de différence de mortalité journalière, de durée d’hospitalisation et de séjour hospitalier ou de réponse clinique et microbiologique Malgré une grande cohorte de patients, relativement peu étaient infectés par des GNR difficiles à traiter. Dans le petit sous-groupe de patients Pseudomonas, Acinetobacter ou d’autres MDR GNR, l’utilisation de la polythérapie était associée à des taux plus élevés de traitement adéquat et d’éradication microbiologique, mais il n’y avait aucune différence dans la mortalité ou d’autres résultats cliniques. Dans un autre essai randomisé, la combinaison de céfépime plus L’amikacine a été comparée à la monothérapie par le céfépime chez les patients atteints de pneumonie nosocomiale Le traitement combiné a été associé à un taux de réussite du traitement plus élevé% vs%; P & lt; Cependant, cette différence était motivée par le sous-groupe de patients ayant un taux de succès de Pseudomonas isolé,% pour un traitement combiné vs% pour une monothérapie; P & lt; En revanche, dans une étude non comparative de patients ayant subi un traumatisme diagnostiqué avec VAP et Pseudomonas, une monothérapie avec le céfépime a entraîné une éradication microbiologique en%, mais aucun traitement clinique et aucune mortalité n’ont été observés . et la mortalité due à la bactériémie à Pseudomonas Dans des épisodes de transit, chez un tiers des patients neutropéniques, Chamot et al. ont trouvé qu’une thérapie empirique inadéquate était associée à des taux de mortalité supérieurs à ceux des patients recevant une combinaison adéquate% vs%; P = Figure Cependant, les patients n’étaient pas stratifiés selon la gravité de la maladie, et le nombre de patients ayant un traitement inadéquat était faible n =; % et ne permettait pas un ajustement adéquat Dans une étude plus récente, Micek et al ont examiné la mortalité hospitalière toutes causes confondues chez les patients atteints de bactériémie à Pseudomonas [7]. Les patients ayant un traitement inapproprié étaient plus susceptibles d’être traités par ciprofloxacine% vs %; P = et moins susceptibles d’être traités par la ceftazidime ou le céfépime voir Tableau Il n’y avait pas de différences significatives entre le traitement initial approprié et inapproprié chez les patients recevant un traitement par imipénem La mortalité était plus élevée chez ceux recevant un traitement inapproprié% vs%; P = et est resté plus élevé dans l’analyse multivariée ajusté OR,; % CI, -; P = Cependant, la possibilité de confusion par indication est restée inexplorée

Tableau Pertinence des antibiotiques initiaux Classe de médicaments Approprié, non% inapproprié, non% P n = n = Céfépime Ceftazidime Pipéracilline-tazobactam Imipénème Aminoglycosidea Ciprofloxacine Aztréonam & gt; Autre Classe de médicament Approprié, non% Inapproprié, non% P n = n = Céfépime Ceftazidime Pipéracilline-tazobactam Imipénème Aminoglycosidea Ciprofloxacine Aztréonam & gt; Autre NOTE Un traitement antimicrobien approprié a été défini comme un test de sensibilité in vitro démontrant un isolat sensible de Pseudomonas aeruginosa à l’agent antimicrobien prescrit. Reproduit avec la permission de Micek et al aComprend la gentamicine, la tobramycine et l’amikacineView Large

Figure View largeTélécharger la lame Efficacité des antibiotiques combinés pour la bactériémie à Pseudomonas aeruginosa , présentée comme risque cumulatif de décès pour les patients ayant reçu une combinaison thérapeutique empirique adéquate ligne continue plus foncée, monothérapie empirique adéquate ligne continue plus légère ou thérapie empirique inadaptée ligne pointillée Reproduit avec la permission de Chamot et al Figure Vue largeTéléchargement de l’efficacité des antibiotiques combinés pour la bactériémie à Pseudomonas aeruginosa , présenté comme risque cumulatif de décès pour les patients ayant reçu une combinaison thérapeutique empirique adéquate ligne continue plus foncée, ligne empirique adéquate monothérapie, ou thérapie empirique inadaptée ligne pointillée Reproduit avec la permission de Chamot et al Dans un essai prospectif randomisé de patients non neutropéniques présentant une pneumonie, une péritonite ou une autre sepsie sévère, Cometta et al ont comparé l’efficacité de l’imipénem en monothérapie à celle d’une combinaison d’imipénème et de nétilmicine. minoglycoside Parmi les sujets évalués, étaient dans l’unité de soins intensifs, ont été ventilés et avaient des diagnostics de pneumonie Il n’y avait pas de différences significatives dans les taux de guérison clinique, le développement de choc septique, ou la mortalité de l’infection contre %; P = De même, une étude plus petite comparant le méropénem à la combinaison de ceftazidime et d’amikacine chez des patients atteints de septicémie n’a trouvé aucune différence Dans une méta-analyse exhaustive, Paul et al ont comparé l’effet sur la mortalité toutes causes de β-lactamines. versus une polythérapie avec β-lactam et aminoglycoside chez des patients atteints de septicémie inclus dans des études randomisées et quasi-randomisées Dans une analyse de sous-groupe de patients avec des infections à Gram négatif, des études incluant le même β-lactame dans les deux bras, il n’y avait pas de différences entre les groupes d’étude en ce qui concerne les études de mortalité toutes causes confondues: risque relatif [RR],; % CI, – ou études d’échec clinique: RR,; En outre, dans les études comparant la monothérapie avec un β-lactame à spectre plus large avec une combinaison d’un β-lactame à spectre plus étroit et d’un aminoglycoside, il n’y avait pas non plus de différences significatives entre les deux groupes. : RR; % CI, – et études d’échec clinique: RR,; Dans une analyse par appariement de la propension, Kumar et al. Ont comparé le taux de mortalité journalière chez les patients ayant un choc septique traités adéquatement avec une polythérapie. par rapport à la monothérapie Comparativement aux taux de mortalité chez les patients traités par monothérapie, les taux étaient plus faibles chez les patients traités par polythérapie, que la thérapie ait été instaurée ou non avant la documentation sur la mortalité par association d’hypotension. P = ou plus tard% vs%; P = L’effet bénéfique du traitement combiné appliqué aux infections à Gram positif et à Gram négatif a été limité aux patients traités avec des β-lactamines en association avec des aminosides, fluoroquinolones, macrolides ou clindamycine Dans une étude beaucoup plus petite de patients atteints de bactériémie à Pseudomonas [ ], les taux de mortalité au jour le jour étaient similaires chez ceux recevant une polythérapie adéquate et chez ceux recevant une monothérapie adéquate

Classement des preuves

Sur la base d’une revue de la littérature citée dans cette section, les membres de ce Sommet ont convenu qu’aucune preuve de haut niveau n’était disponible pour soutenir ou rejeter l’affirmation selon laquelle une thérapie empirique utilisant un carbapénème avec d’autres classes d’antibiotiques devrait être utilisée en première intention. traitement chez les patients gravement malades à risque MDR GNB Deux membres du Sommet% ont considéré la preuve à l’appui de la déclaration comme provenant de cohortes bien conçues ou d’études cas-témoins, et les membres ont voté que la preuve provenait de cas, de cas ou essais cliniques défectueux Un membre% a voté qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves pour se forger une opinion

Niveau de soutien

Lors du vote sur le soutien à la déclaration dans le groupe en général,% des participants au Sommet ont accepté la déclaration dans une certaine mesure, mais aucun ne l’a complètement accepté Figure Fait intéressant, malgré le manque de données de haut niveau les médecins qui ont participé à l’enquête en ligne ont accepté la déclaration complètement, et presque aucun n’a complètement rejeté la déclaration

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Niveau de soutien pour l’affirmation: Une thérapie combinée empirique utilisant un carbapénème avec d’autres classes d’antibiotiques doit être utilisée en première ligne chez les patients gravement malades à risque de développer des bactéries Gram négatif multirésistantesFigure Voir grandTélécharger slideLe niveau de soutien pour l’affirmation: Empiric combination therapy l’utilisation d’un carbapénème avec d’autres classes d’antibiotiques doit être utilisée en première ligne chez les patients gravement malades à risque de développer des bactéries Gram négatif multirésistantes

Discussion

Les études disponibles sur ce sujet ont été jugées limitées de plusieurs façons. La plupart des études étaient relativement petites et n’avaient pas le pouvoir de montrer des différences cliniquement significatives entre les groupes de traitement. La majorité des études étaient de nature rétrospective. Le manque de données fiables a été reflété dans la façon dont les professeurs ont voté. Aucune des deux recommandations les plus fortes pour accepter ou rejeter complètement la déclaration n’a été choisie par la faculté du Sommet. La Faculté a convenu que la principale source de soutien à la déclaration provenait d’études qui montraient une plus grande probabilité d’une couverture empirique adéquate lorsque des antibiotiques combinés étaient utilisés, en plus de l’hypothèse selon laquelle des données empiriques adéquates suffisaient. la thérapie chez les patients en soins intensifs est associée à une amélioration de la survie taux Comme la faculté, la plupart des participants à l’enquête sur le terrain n = déclaration acceptée avec une certaine réserve Cependant,% a complètement accepté la déclaration Compte tenu du manque d’essais prospectifs bien conçus à l’appui de cette affirmation, ce l’expérience personnelle en faveur de l’utilisation des carbapénèmes dans les directives combinées, pratiques ou institutionnelles qui mettent l’accent sur la polythérapie empirique pour la pneumonie associée aux soins, les schémas locaux de sensibilité aux antibiotiques, l’apparition d’infections MDR GNB, par exemple, un taux élevé d’infections par GNR produisant la β-lactamase à spectre étendu [BLSE], la notion de manuel selon laquelle les médicaments sont nécessaires pour couvrir Pseudomonas, ou un manque de familiarité avec la littérature

Directions futures

Les participants au Sommet reconnaissent qu’une décision concernant le traitement antimicrobien combiné sera influencée par des facteurs contemporains et géographiques. Les profils de résistance aux antimicrobiens changent au fil du temps et sont propres à certaines institutions. Certaines combinaisons fonctionnent bien dans certains hôpitaux à un moment précis. peut ne pas fonctionner dans d’autres hôpitaux ou à d’autres moments En outre, l’utilisation de la polythérapie peut modifier le profil de résistance aux antimicrobiens de manière à en réduire l’efficacité au fil du temps. Par conséquent, certaines combinaisons antimicrobiennes, y compris celles contenant un carbapénème, devraient être évalué constamment pour déterminer leur valeur

DÉCLARATION: L’OPTIMISATION PHARMACOCINÉTIQUE / PHARMACODYNAMIQUE D’ANTIBIOTIQUES AVEC UNE ACTIVITÉ GRAM NEGATIVE PEUT SURPASSER LA RÉSISTANCE ASSOCIÉE AUX BACTÉRIES GRAM NÉGATIVES RÉSISTANT AUX MULTIDRUGES

Justification et définition de la déclaration

Au cours de la dernière décennie, un certain nombre de facteurs évolutifs ont rendu l’administration d’un traitement antimicrobien initial plus difficile en milieu clinique. Le plus important a été l’augmentation de la résistance antimicrobienne chez les agents pathogènes bactériens et non bactériens . Les patients sont généralement plus âgés, plus susceptibles d’être immunodéprimés et beaucoup plus susceptibles d’avoir des facteurs de risque associés à l’exposition aux soins de santé que les autres. Malgré une résistance accrue aux antimicrobiens des bactéries Gram-positives et du GNB, peu de nouveaux agents antimicrobiens sont en développement. Les augmentations insidieuses de la concentration minimale inhibitrice des antibiotiques actuellement disponibles pour tuer bactéries Malheureusement, de nombreux micro-organismes cliniques les laboratoires de biologie ne testent pas systématiquement les MIC et ne les signalent pas systématiquement, et les cliniciens ignorent souvent l’insensibilité relative des isolats cliniques à la classe de médicaments prescrits. Ceci est très important car le traitement des infections à Gram négatif avec des antibiotiques est sensible mais élevé. La déclaration explore si l’optimisation des points de pharmacocinétique / pharmacodynamique PK / PD dans l’utilisation d’antibiotiques à activité Gram négative peut surmonter l’insensibilité et / ou la résistance associée à la MDR GNB Optimisation de la pharmacocinétique / PD est basé sur des concepts: la durée pendant laquelle la concentration de médicament reste au-dessus du MIC T & gt MIC; le rapport de la concentration maximale de concentration de médicament maximale à la Cmax / MIC MIC; et le rapport horaire de la région sous la courbe aux régimes antibiotiques MIC avec des stratégies de dosage conventionnelles administration orale ou des perfusions intermittentes [- minutes] sont susceptibles d’atteindre le point final PK / PD souhaité dans les infections causées par des pathogènes pour lesquels le MIC est faible Cependant, les organismes pour lesquels la CIM est élevée mettent en péril l’atteinte de cibles PK / PD avec de tels schémas; Les concepts de perfusions de longue durée antibiotiques administrés sur une période de – heures ou de perfusions continues et de schémas thérapeutiques combinés seront évalués comme des moyens d’optimiser les paramètres PK / PD pour le traitement de la MDR Gram. infections négatives

Recherche documentaire

Une recherche documentaire utilisant la base de données PubMed a été effectuée en octobre. La recherche a utilisé les mots «infections à Gram négatif» combinées avec les articles suivants: «pharmacocinétique» et «pharmacodynamique»; Articles “antibiotiques en perfusion continue”; Les articles “antibiotiques de perfusion prolongée”; et les articles de «thérapie combinée» Les résultats de recherche ont été restreints aux publications de langue anglaise et se limitaient aux essais contrôlés, aux essais contrôlés randomisés ou aux articles de méta-analyses. Une revue des bibliographies des articles sélectionnés a également été effectuée. justification, et les articles pertinents ont finalement été sélectionnés

Preuve

Les biais potentiels de sélection des patients limitent significativement la possibilité de généraliser à partir de ces études, cependant, parce que la méthode d’administration des antibiotiques était à la discrétion du médecin traitant. L’administration de pipéracilline-tazobactam par voie intraveineuse toutes les heures infusé sur une période d’une heure a été évalué dans des analyses rétrospectives Lodise et al ont rapporté une réduction significative de la mortalité de jour% vs%; P = et la durée médiane de séjour en USI vs jours; P = dans un sous-groupe de patients ayant des infections à P. aeruginosa et des scores APACHE II de ≥ lorsque les patients ont reçu une perfusion pendant une heure ont été comparés à des témoins historiques ayant reçu un bolus de pipéracilline-tazobactam . pas observé lorsque toute la cohorte a été considérée Dans une revue rétrospective par Patel et al. de patients avec diverses infections à Gram négatif des institutions n =, aucune différence n’a été observée dans les taux de mortalité journalière entre les patients ayant reçu de la pipéracilline-tazobactam pendant une heure. Nicasio et ses collègues ont étudié l’effet d’une voie clinique pharmacodynamique sur la mortalité et les résultats cliniques. La voie clinique basée sur la pharmacodynamique a utilisé des perfusions prolongées de céfépime ou de méropénem en association avec la tobramycine et la vancomycine traitement empirique de la PAV Comparé à un témoin historique groupe recevant des perfusions intermittentes des mêmes antibiotiques, le groupe traité par la voie clinique VAP, qui a utilisé des régimes de perfusion prolongés, avait significativement réduit la mortalité liée à l’infection% vs%; P = durée de séjour liée à l’infection vs jours; P & lt; En outre, le succès clinique a été observé chez les patients infectés par des isolats de P aeruginosa à des niveaux proches ou supérieurs au point de rupture respectif qui ont été pris en charge par la voie de perfusion étendue.Une revue systématique des essais contrôlés randomisés a examiné les bénéfices cliniques de divers antibiotiques β-lactamines. administré par l’administration prolongée ou les perfusions continues comparées aux doses bolus standard Cumulativement, aucun avantage de survie OU; % CI, -; P = ni amélioration de la guérison clinique OU; % CI, -; P = a été observée avec l’administration de perfusion continue ou l’administration prolongée d’un β-lactamA étude prospective randomisée contemporaine qui comprenait l’administration prolongée de perfusion dans le cadre de la stratégie d’intervention était une étude de phase III n = comparé doripénème mg / heures par un – perfusion d’une heure avec l’imipénème mg / heure par perfusion -min ou mg / heure par perfusion -min, les deux avec la possibilité d’administrer l’amikacine en association pour le traitement de la PAV Le principal critère d’efficacité de la guérison clinique en intention de traiter% vs% et cliniquement évaluable% vs% les populations ont trouvé que le doripénème n’était pas inférieur à l’imipénème Une analyse secondaire en sous-groupe a montré que le groupe doripénème était associé à une réduction du développement de résistance chez les isolats de P aeruginosa, définie comme une augmentation ≥ du nombre de CMI Parmi les explications de cette découverte, on pourrait améliorer l’atteinte de la cible PK / PD avec la perfusion prolongée de doripénème. Plusieurs lignes directrices de traitement recommandent un schéma de traitement d’association empirique ≥ antibiotiques si les patients sont susceptibles d’être infectés par des pathogènes à Gram négatif MDR Une association positive entre les traitements appropriés Cependant, les comparaisons directes de l’association médicamenteuse avec la monothérapie démontrent généralement des différences insignifiantes en ce qui concerne la mortalité dans les populations avec une sévérité très variable de la maladie [,,] Une explication plausible de cette découverte est que des études comparatives ont exclu des patients et / ou n’ont pas contrôlé le risque d’infection par des agents pathogènes résistants aux antibiotiques. Deux publications récentes comparant la combinaison et la monothérapie chez des patients présentant un choc septique suggèrent un bénéfice de survie. thérapie ionique En théorie, la thérapie combinée devrait améliorer la probabilité d’atteindre le point final PK / PD souhaité par des interactions pharmacodynamiques additives. Pour les antibiotiques administrés à des intervalles de demi-vie comme avec de nombreux β-lactamines et fluoroquinolones, concordance avec l’atteinte des cibles PK / PD, en particulier le rapport de la surface sous la courbe inhibitrice à la CMI Ainsi, dans les cas où l’organisme infectieux présente une CMI élevée pour un seul antibiotique, de sorte que le point final PK / PD ne serait pas être atteint, l’ajout d’un second agent aiderait à surmonter le déficit Tableau

Tableau Additif Interactions pharmacodynamiques CMI, μg / mL AUIC Organisme Ciprofloxacine Pipéracilline Ciprofloxacine Pipéracilline Pseudomonas aeruginosa Souche Souche A Enterobacter cloacae, souche CMI, μg / mL AUIC Organisme Ciprofloxacine Pipéracilline Ciprofloxacine Pipéracilline Les deux Pseudomonas aeruginosa Souche Souche A Enterobacter cloacae, souche NOTE AUIC, aire sous la courbe inhibitrice pendant des heures; CMI, concentration minimale inhibitriceVoir Grand

Classement des preuves et niveau de soutien

Sur la base d’une revue de la littérature citée ci-dessus, les membres% de l’atelier du Sommet ont considéré les preuves à l’appui d’une cohorte ou d’études cas-témoins bien conçues. Un membre% a voté que les preuves étaient obtenues à partir de ou essais cliniques défectueux Tous les membres de l’atelier ont voté pour accepter la déclaration,% avec quelques réserves,% avec des réserves majeures En comparaison, des maladies infectieuses et des médecins en soins intensifs qui ont participé au sondage par courriel,% ont voté pour accepter complètement [ %], avec quelques réserves [%], ou avec des réserves majeures [%] Contrairement aux membres du Sommet,% des votants ont rejeté l’énoncé soit avec des réservations% ou complètement% Figure

Figure Vue largeTélécharger la lameLe niveau de soutien pour l’affirmation: L’optimisation pharmacocinétique / pharmacodynamique des antibiotiques à activité Gram négatif peut surmonter la résistance associée aux bactéries Gram négatif multirésistantesFigure View largeTélécharger slideLe niveau de support pour l’affirmation: Optimisation pharmacocinétique / pharmacodynamique des antibiotiques à Gram négatif l’activité peut surmonter la résistance associée aux bactéries Gram-négatives multirésistantes

Discussion

L’impact clinique de l’optimisation PK / PD pour le traitement des infections à Gram négatif par des perfusions prolongées ou continues de β-lactamines ou une thérapie combinée avec des agents ayant une activité Gram négative doit encore être pleinement réalisé Ceci n’est probablement pas dû à l’échec du traitement. Par exemple, dans l’essai randomisé prospectif de Chastre et al., qui a comparé le doripénem à perfusion prolongée à l’imipénem, ​​la grande majorité des isolats% La comparaison rétrospective et multisite par Patel et al évaluant les perfusions de pipéracilline-tazobactam par rapport aux doses bolus traditionnelles ne comprenait qu’un petit échantillon de patients dans l’ensemble et un groupe encore plus petit infecté par un agent pathogène Gram négatif pour lequel le MIC était En outre, la majorité des patients de l’essai présentaient un certain degré de dysfonction rénale. En revanche, les évaluations Les évaluations rétrospectives des perfusions continues de β-lactamines réalisées par Lorente et al. ne comprenaient que des patients ayant des valeurs de clairance de la créatinine estimées à ≥ mL / min De plus, il est possible que les patients du groupe de perfusion continue soient plus susceptibles d’être infectés par un agent pathogène résistant aux antibiotiques, car la méthode de perfusion a été laissée à la discrétion du médecin traitant. thérapie dans les études récentes par Kumar et al transcendent le concept de probabilité améliorée d’administrer une thérapie initialement appropriée parce que cela a été contrôlé dans l’analyse et peut pointer vers d’autres facteurs, tels que l’optimisation PK / PD chez les patients atteints de choc septique était une différence entre les membres du Sommet et les participants à l’enquête en ce qui concerne l’acceptation de la déclaration parce que ce dernier g Roup avait une faction d’électeurs qui ont rejeté la déclaration Certes, la littérature soutenant des résultats cliniques améliorés avec l’optimisation PK / PD pour le traitement des infections à Gram négatif résistant aux antibiotiques est à ses balbutiements et peut-être pas aussi bien connu de plus, l’énoncé peut avoir été interprété à travers la lentille myope des sites de pratique individuels; il est probablement différent pour chaque clinicien sur la base des pathogènes résistants fréquemment rencontrés dans sa propre pratique. En général, la littérature dans ce domaine s’est concentrée sur les infections à P. aeruginosa et a une évaluation limitée pour le traitement d’autres pathogènes MDR, y compris les espèces Acinetobacter, Espèces d’Enterobacter et K pneumoniae

Directions futures

Actuellement, de nombreuses pratiques cliniques ont mis en œuvre des stratégies visant à optimiser les points finaux de PK / PD en tant que normes de traitement des infections à Gram négatif résistantes aux antibiotiques. Pour bien reconnaître le bénéfice théorique, des études devraient être menées chez ces patients. susceptibles d’être les plus bénéfiques, y compris ceux qui sont infectés par des agents pathogènes pour lesquels les CMI sont élevées, ceux dont la fonction rénale est préservée et / ou ceux dont les volumes de distribution de médicaments sont modifiés

DÉCLARATION: LES STRATÉGIES DE LIMITATION DE L’EXPOSITION AUX ANTIBIOTIQUES, TELLES QUE LES COURS D’ANTIBIOTIQUES PLUS COURTS, ATTÉNUENT L’ÉMERGENCE DE BACTÉRIES GRAM-NÉGATIVES RÉSISTANTES

Justification et définition de la déclaration

s De plus, des études récentes ont décrit l’évolution et la propagation des bactéries productrices de carbapénamases Ces bactéries sont essentiellement résistantes à tous les antimicrobiens courants car la résistance au GNB est maintenant routinière et parce que ces organismes causent non seulement des infections nosocomiales mais aussi des En tout état de cause, une prévalence plus élevée de la résistance augmente le risque que les médecins prescrivent une thérapie initiale inappropriée, ce qui augmente le risque de résultats plus graves. De nombreuses options existent pour aider à endiguer la flambée. Limiter la propagation et l’impact de la résistance aux antimicrobiens, quel que soit le type de pathogène, nécessite une approche multidimensionnelle La nécessité de contenir la propagation de la résistance aux antimicrobiens est encore plus pressante, car peu de nouveaux antibiotiques sont susceptibles d’être commercialisés. prévention et traditi Les mesures uniques du contrôle des infections sont cruciales, des aspects uniques des programmes de gestion des antimicrobiens sont susceptibles d’être tout aussi importants. Par exemple, une composante clé vise à limiter la durée du traitement antibiotique Historiquement, les médecins prescrivaient des antibiotiques pour une gamme d’infections Cela a ajouté inutilement au tonnage des antibiotiques administrés dans les hôpitaux. En conséquence, beaucoup ont pensé que le raccourcissement de la durée du traitement antibiotique peut conduire à moins de résistance.Dennesen et ses collègues ont mené l’une des premières analyses reliant la durée du traitement avec résistance Dans un rapport prospectif décrivant des patients atteints de PAV confirmée par bronchoscopie, ces investigateurs ont surveillé le délai de résolution des signes d’infection. Sujets recevant une médiane de jours d’antibiothérapie Chez les sujets%, une nouvelle infection s’est développée et chez la moitié de ces patients , le pathogène résultant P aeruginosa dans tous c Le taux d’émergence de résistance et de surinfection n’a pas commencé à grimper avant environ un jour. Au-delà du jour, la nouvelle résistance du GNB a augmenté considérablement Bien que limitée en raison de sa conception unicentrique, cette étude est unique en ce sens qu’elle Les auteurs ont spécifiquement conclu que «la colonisation trachéale avec des agents pathogènes résistants survient fréquemment au cours de la deuxième semaine de traitement» . Ils ont spéculé qu’une durée plus courte de traitement antimicrobien peut “Réduire les risques de colonisation et d’infection subséquente avec des agents pathogènes plus résistants” L’énoncé proposé associant la durée du traitement antimicrobien à la résistance révèle plusieurs points importants. Premièrement, la résistance peut évoluer chez un patient recevant un traitement. de la résistance à l’autre patient s Résistance se développant chez un patient entraînant une nouvelle infection, une surinfection entraîne souvent des conséquences dévastatrices La propagation de la résistance d’un sujet à un autre peut également entraîner des conséquences néfastes. Pour cette affirmation, les deux aspects de la propagation de la résistance ont été explorés. l’extension de la résistance à d’autres personnes au-delà de l’index peut favoriser une résistance disproportionnée dans différents contextes de l’hôpital Souvent, les taux de résistance et les antibiogrammes sont développés pour refléter les tendances observées dans des zones choisies telles que l’USI ou l’établissement entier. Inversement, l’incapacité de détecter une différence de taux de résistance dans un hôpital n’exclut pas la possibilité que de telles différences apparaissent et n’existent que dans l’ICUT. , de nombreux facteurs influent sur les taux de résistance aux antimicrobiens l facteurs de confusion sont en jeu, il peut être difficile d’évaluer si et comment les traitements antibiotiques plus courts altèrent la résistance. L’endémicité de base de la résistance, l’observance des pratiques CI et la composition des patients contribuent à la compréhension de la résistance et du GNB. Par conséquent, il est probable qu’aucune intervention unique, comme l’utilisation de traitements plus courts, n’altère considérablement les taux de résistance. En outre, les modèles de résistance se développent et changent avec le temps en années, alors que la plupart des études et essais durent moins longtemps. Ce fait, encore une fois, rend difficile l’évaluation du lien entre la durée du traitement et les schémas de résistance globaux. Il faut éviter de commettre le faux pas logique en concluant que des traitements antibiotiques plus courts n’entraînent pas moins de résistance si les données ne démontrent pas Il se peut que la corrélation ne soit pas encore aussi fermement établie que nous J’ai espéré

Recherche documentaire

Une recherche dans la base de données PubMed a été menée en septembre pour identifier les études sur la durée de l’antibiothérapie et la résistance au GNB. Une recherche utilisant les mots «durée antibiotique» ET «résistance» a donné lieu à des citations. avec le mot texte “Gram négatif” articles La grande majorité de ces articles représentaient des rapports de cas et des séries de cas Trois articles de cette recherche ont été jugés pertinents à la déclaration Les mots “court terme”, “antibiotiques” et “résistance” étaient également Après examen, aucun des articles résultants n’a été jugé pertinent par rapport à la déclaration du Sommet. En outre, «gestion des antibiotiques» comme terme de recherche a donné lieu à des articles, mais malheureusement, aucune de ces études n’a porté directement sur la déclaration après avoir passé en revue pour le GNB De note, il n’y avait pas de bien-condu essais randomisés de «gestion des antibiotiques» pour inclure dans la discussion du sommet «Procalcitonine» et «résistance» comme mots de texte ont abouti à des articles Huit études ont été jugées pertinentes à la déclaration et sont incluses dans la discussion au sommet

Preuve

Singh et al ont mené le premier essai randomisé pour tester l’hypothèse que des durées plus courtes de traitement antibiotique peuvent résulter en moins de résistance GNB Ces chercheurs ont utilisé un concept compliqué dans un groupe de patients à faible risque de PVA. Dans le bras témoin, les patients ont été traités avec des antibiotiques pendant des jours, selon la préférence du médecin. Dans le bras d’intervention, les sujets ont d’abord reçu des jours de ciprofloxacine. Le traitement a été interrompu Si le CPIS augmentait, le patient recevait une durée de traitement plus longue. La tendance à la baisse de la mortalité avec l’approche de courte durée tendait à diminuer sensiblement dans le groupe d’intervention Plus d’un tiers de personnes dans le bras de contrôle avait une infection résistante ou une surinfection, comparé à seulement La cohorte d’intervention L’impact de la stratégie de traitement de courte durée a réduit la résistance à la fois Gram positif et Gram négatif

Tableau Résistance antimicrobienne et surinfections dans les groupes de thérapie expérimentale et standard Variable Traitement expérimental,% Pas de traitement standard,% Non Résistance antimicrobienne et / ou superinfectionsa / / Microorganismesb Pseudomonas aeruginosa / / Enterobacter cloacae – / MRSA / / Pseudomonas cepacia / – Citrobacter freundii – / Pseudomonas stutzeri – / espèces d’Enterococcus / / E faecalis / / Résistance à la vancomycine E faecium / / espèces de Candida / / albicans C / / C glabrata / / Variable Thérapie expérimentale,% No Thérapie standard,% No Résistance antimicrobienne et / ou superinfectionsa / / Microorganismesb Pseudomonas aeruginosa / / Enterobacter cloacae – / SARM / / Pseudomonas cepacia / – Citrobacter freundii – / Pseudomonas stutzeri – / espèces d’Enterococcus / / E faecalis / / Résistance à la vancomycine E faecium / / espèces de Candida / / C albicans / / C glabrata / / NOTE Le tableau représente le pourcentage et le nombre de patients N / N avec une résistance antimicrobienne documentée et / ou des surinfections, ventilées par le microorganisme associé dans les groupes de thérapie expérimentaux versus standard Réimprimé avec la permission de Singh et al MRSA, Staphylococcus aureusaPatients résistant à la méthicilline qui sont morts & lt; jours après l’entrée de l’étude ont été exclus de cette analyse P = pour la comparaison des groupes de thérapieb Les patients peuvent avoir & gt; microorganismeView Large

Figure Vue largeTableau de téléchargementFeuille de diagramme représentant le plan de l’étude Reproduit avec la permission de Singh et al Figure Vue largeTélécharger le diaporamaFeuille graphique représentant le plan de l’étude Reproduit avec la permission de Singh et al Il est important de noter les nombreuses limites de cette étude. Tout d’abord, l’étude n’a pas été aveuglée Les auteurs notent qu’au cours de l’essai, la durée moyenne du traitement antibiotique de la PVA dans l’unité de soins intensifs à partir de laquelle les patients ont été admis a commencé à changer directement ou indirectement. le protocole d’intervention. Cela peut confondre la capacité à conclure que le protocole de l’étude en soi a conduit aux résultats décrits. Comme nous l’avons noté précédemment, de nombreuses variables affectent les taux de résistance et on ne peut être sûr que les autres pratiques antibiotiques et IC cette étudeSecond, il n’est pas clair si les auteurs ont vraiment étudié VAP Bien que le C Le PIS présente des inconvénients en tant que test diagnostique pour la PAV, un CPIS de ≤ exclut presque certainement un diagnostic de PAV En d’autres termes, beaucoup de patients enrôlés n’ont tout simplement pas besoin de traitement et auraient probablement bien fait il serait plus approprié de considérer cela comme une analyse des moyens de contenir une exposition aux antibiotiques “non signalés” plutôt qu’une véritable étude de la thérapie de courte durée dans une infection documentée. Troisièmement, le groupe témoin a reçu une durée de traitement assez longue. Les jours de traitement augmentent certainement la probabilité que la résistance se développe Une comparaison plus appropriée aurait limité le bras témoin à ≤ jours de traitement Enfin, l’étude a mis l’accent sur la résistance chez le sujet de l’étude. les taux généralement dans les soins intensifs ou la propagation des infections nosocomiales avec GNB résistant à des patients non étudiésBien que leur était pas un ra Ibrahim et al ont mené une étude observationnelle prospective sur le traitement de courte durée de la PAV . L’objectif principal de cette analyse était de déterminer si une stratégie de désescalade pour la prescription d’antibiotiques aiderait à augmenter les taux d’antibiothérapie permettant des durées de traitement plus limitées La cohorte comprenait des patients atteints de PAV confirmée par voie microbiologique Au cours de la période préprotéolaire, près de la moitié des sujets ont reçu un traitement initialement inapproprié et la durée médiane du traitement a été proche de plusieurs jours. l’exposition moyenne aux antibiotiques a été réduite de près de moitié Malgré une diminution des jours de traitement, il n’y avait pas de différence significative de mortalité. Les épisodes de surinfection ont été réduits de% dans la période antérieure à% dans la période postérieure. , on présume que cela signifiait Moins de nouvelles infections avec GNB hautement résistante Malheureusement, les auteurs n’ont présenté aucune donnée spécifique pour confirmer cette croyance. Plusieurs études additionnelles ont abordé des traitements plus courts. Cependant, aucune étude n’a rapporté de données spécifiques sur la résistance ultérieure aux antibiotiques en ce qui concerne la surinfection. Par exemple, Chastre et al. ont réalisé un essai multicentrique, randomisé, partiellement aveugle, randomisé comparant le nombre de jours de traitement antibiotique à la PAV. Parmi les patients atteints de PAV, les taux bruts de mortalité et de rechute Il y avait plus de récurrences dans le sous-groupe de patients avec GNB non lactose, mais pas de surmortalité chez ces patients L’émergence de la résistance n’a pas été surveillée point final

Figure View largeTélécharger kaplan-Meier Estimations de la probabilité de survie en fonction du nombre de jours d’antibiothérapie La probabilité de survie est pour les jours suivant l’apparition de la pneumonie sous ventilation en fonction de la durée d’administration de l’antibiotique Reproduit avec la permission de Chastre et al. Figure View largeTélécharger kaplan-Meier Estimations de la probabilité de survie en fonction du nombre de jours d’antibiothérapie La probabilité de survie est pour les jours suivant l’apparition de la pneumonie sous ventilation en fonction de la durée d’administration de l’antibiotique Reproduit avec la permission de Chastre et al. En tant que précurseur de la calcitonine, la PCT est régulée à la hausse dans le traitement de la septicémie sévère et des infections bactériennes, ce qui en fait un biomarqueur possible pour la thérapie de guidage Récemment, plusieurs essais ont montré que les protocoles de prescription d’antibiotiques di Certaines de ces études ont recruté un large éventail de patients, y compris des personnes atteintes de pneumonie ou de bronchite contractée dans la communauté, tandis que d’autres ont été plus limités à ceux qui sont gravement malades Bouadma et Les patients ont terminé un essai multicentrique randomisé chez des patients en réanimation pour déterminer si un algorithme guidé par PCT entraînait des cycles plus courts d’antibiothérapie Pour ceux dont l’antibiothérapie n’était pas guidée par les taux de PCT, le médecin déterminait le traitement. Parmi les sujets, les taux de mortalité par jour étaient similaires pour les approches Avec PCT, la durée du traitement antibiotique a été réduite d’environ jours Contrairement à Ibrahim et al, ces chercheurs ont spécifiquement cherché des preuves d’émergence de la résistance Néanmoins, ils n’ont pas pu démontrer qu’un Les auteurs reconnaissent ce fait et suggèrent que cette absence de détection d’une différence pourrait indiquer que le dépistage de nouveaux organismes résistants était quelque peu incohérent d’un site à l’autre. Ils notent également qu’une réduction d’une journée de l’exposition aux antibiotiques pourrait ne pas être évidente. Stoltz et al ont également fourni des preuves confirmatives de la PCT comme un outil de confinement des antibiotiques Contrairement à Bouadma et ses collègues, ces chercheurs ont limité leur étude de PCT aux patients atteints de PVA Encore, les patients ont été randomisés pour avoir leur traitement antibiotique déterminé Selon le PCT, les antibiotiques étaient retenus si le taux initial de PCT était bas et cessaient lorsque la valeur du PCT était sensiblement inférieure à sa mesure initiale. Dans le groupe témoin, les antibiotiques devaient être arrêtés comme recommandé. par l’actuelle Infectious Disease Society of America / American T Le nombre de jours sans antibiotiques vivants, c’est-à-dire, chez les patients vivants dans les jours suivant l’inclusion dans l’étude, le nombre de jours sans antibiotiques représentait le critère principal plutôt qu’une simple comparaison des durées de traitement. le taux de mortalité élevé dans la PAV, il était nécessaire d’ajuster la façon dont le moment de la mort modifierait la durée de l’exposition aux antibiotiques En fin de compte, le paradigme PCT a abouti à plus de jours sans antibiotiques

Figure Vue largeDownload slideNombre de jours sans antibiotiques vivants pour la procalcitonine par rapport aux groupes témoins, indiqués comme médianes jours après le début de la pneumonie sous ventilation assistée P = Reproduit avec la permission de Stolz et al Figure Vue largeDownload de jours sans antibiotiques vivants pour la procalcitonine vs groupes témoins, présentés comme médianes jours après le début de la pneumonie sous ventilation assistée P = Reproduit avec la permission de Stolz et al L’ampleur de la différence dans la durée globale du traitement antibiotique médian était similaire à celle rapportée par Bouadma et al. Bien que les médecins du groupe témoin aient suivi les recommandations de la durée du traitement, la durée médiane du traitement antibiotique dans ce groupe était beaucoup plus longue que les jours suggérés. Cette durée de traitement relativement longue dans le groupe témoin a également été notée par Bouadma. et collègues Une interprétation de ces analyses de la thérapie guidée par le PCT est que les médecins Stolz et al ont omis de rapporter des informations sur les profils de résistance, que ce soit chez les patients inscrits ayant développé de nouvelles infections ou chez les unités de soins intensifs qui ont participé. Dans l’essai Par conséquent, cette analyse et les rapports similaires de traitement guidés par PCT documentent des traitements plus courts sont réalisables sans compromettre la sécurité du patient. Cependant, ils ne fournissent pas de preuve directe que limiter l’exposition aux antibiotiques de cette manière conduit à moins de cas d’infections. Une étude systématique récente et une méta-analyse confirment que peu d’études sur l’utilisation du PCT ont étudié la résistance et la surinfection comme points limites. Kopterides et al. ont identifié des essais randomisés explorant l’utilisation du PCT en réanimation. a été vu dans les rapports de Stolz et al et Bouadma et al., les patients dont le traitement était basé sur une approche PCT ont reçu ~ moins de jours d’antibiotiques que ceux traités conventionnellement. Il n’y avait pas de différence de mortalité entre la cohorte PCT et la cohorte témoin. En résumé, le seul avantage lié à l’utilisation des ressources semble être lié à la diminution du nombre de jours de traitement antibiotique. L’avantage potentiel clé de la nécessité de moins de jours de traitement antibiotique, à savoir moins de surinfections ou les infections récidivantes – ont été systématiquement rapportées dans seulement les études de la méta-analyse PCT n’a pas modifié les taux de ces deux événements, suggérant que même dans une population plus large, le bénéfice théorique du PCT pour contenir la résistance aux antimicrobiens peut être faible. données démontrant le lien entre la durée du traitement antibiotique et l’émergence subséquente du resistan Cela indique que tout ce concept peut être incorrect ou beaucoup plus compliqué que ce que nous comprenons actuellement Donaldson et ses collègues fournissent des preuves indirectes mettant en doute le lien entre la durée d’un traitement et la résistance Ces auteurs ont évalué prospectivement des sujets gravement malades. avec un carbapénème imipénem-cilastatine ou méropénem Le développement d’un BSI nosocomial avec un agent pathogène GNB ou SARM représentait le critère d’évaluation principal. Un nouveau BSI nosocomial est survenu en% de la cohorte. Âge, ventilation & gt; La durée de l’exposition au carbapénème n’était toutefois pas corrélée. Les chercheurs ont conclu que les facteurs autres que la durée de l’exposition au carbapénème n’étaient pas liés à la durée de l’hospitalisation. Renforcer cette hypothèse était le lien observé entre la durée globale de l’hospitalisation et les bactériémies. Il se peut que les expositions générales à l’hôpital, par exemple, la densité de base de la résistance, IC ou son absence soient des variables plus significatives cela modifie les taux de résistance

Classement des preuves

Sur la base d’un examen des études citées ci-dessus, le membre du corps professoral% a considéré que les preuves disponibles étaient suffisantes pour justifier une déclaration de catégorie I provenant d’un essai contrôlé au moins bien conçu et randomisé. Études de cohorte ou études cas-témoins. Trois% des membres du corps professoral ont considéré que les preuves de catégorie III provenaient de séries de cas, de rapports de cas ou d’essais cliniques défectueux et aucun ne considérait qu’il s’agissait d’opinions de catégorie IV d’autorités respectées. études ou rapports de comités d’experts ou V preuves insuffisantes pour se faire une opinion

Niveau de soutien

Lors du vote sur le soutien à la déclaration, aucun des participants au Sommet n’a voté pour accepter la déclaration complètement,% a voté pour l’accepter avec quelques réserves,% a voté pour l’accepter avec des réserves majeures, et aucun n’a voté pour le rejeter. médecins ayant participé à l’enquête en ligne,% ont voté pour accepter complètement la déclaration,% ont voté pour l’accepter avec certaines réserves,% ont voté pour l’accepter avec des réserves majeures,% ont voté pour rejeter la déclaration avec réserves et% ont voté pour le rejeter complètement Figure

Figure Vue largeTélécharger la lameLe niveau de soutien pour l’affirmation: Des stratégies pour limiter l’exposition aux antibiotiques, comme des antibiotiques plus courts, atténuent l’émergence des bactéries Gram négatif résistantesFigure View largeTélécharger la diapositive Niveau de soutien pour l’énoncé: Stratégies pour limiter l’exposition aux antibiotiques antibiotiques, atténue l’émergence de bactéries Gram-négatives résistantes

Discussion

La tendance générale à l’appui semble être que les participants à l’enquête sur le terrain sont plus sceptiques que ceux qui participent au Sommet. Cela reflète probablement une croyance générale dans la déclaration; Toutefois, après avoir examiné les données de plus près, les participants au Sommet sont devenus plus douteux. Les participants au Sommet ont mieux compris les limites de la littérature après une étude plus approfondie. Les antibiothérapies sont appropriées et réalisables, même chez les patients les plus gravement malades. Les abus d’antibiotiques peuvent être maîtrisés grâce aux outils de scoring clinique, au respect des recommandations de traitements nationaux et internationaux fondés sur des preuves et / ou à la surveillance PCT. En tant que cliniciens, les patients sont surexposés aux antibiotiques. De plus, des traitements plus courts ne compromettent pas les résultats cliniques importants, tels que la mortalité et la durée du séjour. La durée limite du traitement antibiotique reste cependant un outil important dans la poursuite de la lutte. contre la résistance aux antimicrobiens Bien que cette étude ne soit pas au centre des discussions, l’association entre les traitements plus courts et la prévention de la colite à Clostridium difficile est plus évidente En ce sens, continuer à insister sur l’utilisation d’antibiotiques plus courts reste une Les essais cliniques et les études observationnelles tentent de minimiser l’effet de divers facteurs de confusion potentiels par la randomisation ou la modélisation statistique Il est important de lier une intervention causale à un résultat spécifique. Cependant, les antibiotiques contribuent de manière disproportionnée aux coûts hospitaliers. Lorsqu’on traite de problèmes de résistance aux antimicrobiens, de nombreuses variables entrent en jeu et ne peuvent être mesurées directement ou sont difficiles, voire impossibles, à contrôler. De même, des facteurs extérieurs à la conduite d’une seule étude contribuent probablement à la résistance aux antimicrobiens. exemple, le taux de r Les infections infectieuses qui se présentent au service des urgences de la communauté ou des maisons de soins infirmiers affectent certainement les taux de prévalence de résistance tout en représentant un réservoir de pathogènes potentiels qui pourraient se propager aux autres patients. Aucun effort pour raccourcir la durée de l’exposition aux antibiotiques De même, la limitation de la durée du traitement par des antibiotiques n’équilibrera pas ou n’empêchera pas les effets délétères de l’IC. L’association entre l’exposition aux antibiotiques et la résistance à l’hôpital peut, en outre, être La prévention de l’infection a l’avantage supplémentaire d’éliminer éventuellement toute une série de traitements et donc de limiter la pression de colonisation chez le patient, ce qui peut à son tour limiter les infections documentées et la propagation de la maladie. infe Soulignant la complexité potentielle de l’évaluation des facteurs de résistance dans les hôpitaux, D’Agata et ses collègues ont développé un modèle mathématique pour essayer de capturer ce processus dynamique . requis pour & gt; différentes variables, ainsi que des équations différentielles compliquées Un seul de ces facteurs était la durée du traitement antimicrobien. Par conséquent, l’espoir que les approches conventionnelles des essais cliniques nous aident à apprécier le lien entre la durée du traitement et la résistance aux antibiotiques peut être mal placé. En résumé, il semble qu’il y ait peu ou pas de preuves montrant que des cycles plus courts d’antibiothérapie contiennent ou diminuent la propagation de pathogènes résistants. Il existe de nombreuses raisons d’adopter des stratégies de traitement reposant sur des durées de traitement limitées. ne pas s’attendre à ce que cette approche isolément modifie sensiblement les profils de résistance actuellement observés dans les hôpitaux

Directions futures

Les raisons pour lesquelles les études ont échoué à noter des différences dans les taux de résistance aux antibiotiques à des doses plus courtes d’antibiotiques peuvent suggérer des changements dans les méthodes de recherche dans ce domaine. Premièrement, peu de rapports ont systématiquement examiné l’émergence de la résistance. lorsque la résistance a été enregistrée comme point final dans les études, l’accent a été mis sur la surinfection et non sur les taux globaux de résistance dans l’hôpital participant. Peut-être que des traitements plus courts contiennent ou aident à contenir la résistance, surtout chez les GNB; nous n’avons pas regardé assez profondément pour répondre définitivement à la question L’absence de preuve ne constitue pas une preuve d’absence et d’autres analyses seront nécessaires pour démontrer ou réfuter un lien entre les durées de traitement antimicrobien et la résistance. Le raccourcissement de la durée du traitement représente un concept relativement nouveau. Pour modifier les taux de résistance, ce changement dans la pratique doit être en place peut-être pendant des années. Ce point est particulièrement Troisièmement, la réduction absolue des jours de traitement obtenue lorsque des traitements plus courts sont administrés peut être insuffisante pour modifier les schémas de résistance avec des seuils arbitraires après une semaine de traitement ou PCT. alternatives guidées, on réduit l’exposition aux antibiotiques de quelques jours à Il est plus important d’éliminer toute exposition aux antibiotiques plutôt que de raccourcir la durée du traitement afin de produire un impact mesurable sur la résistance. De nombreux essais randomisés portant sur des durées de traitement plus limitées n’ont pas précisé le traitement antibiotique. Conduire la résistance de différentes façons Par exemple, certains ont conclu que l’utilisation de quinolones par rapport à celle d’autres anti-infectieux modifie les taux de SARM Ainsi, la question centrale ne concerne pas l’administration d’antimicrobiens pendant moins de jours. antibiotiques spécifiques ou classes d’antibiotiques pour moins de jours L’hypothèse dans de nombreux essais de traitements plus courts a été que tous les anti-infectieux ont un impact similaire sur la résistance Cette croyance est probablement fausse, et les recherches futures dans ce domaine devraient refléter cette

DÉCLARATION: LA SURVEILLANCE ACTIVE DE MDR GNB AVEC ISOLATION DEVRAIT ÊTRE UN COMPOSANT ACTIF DES GROUPES DE CONTRÔLE DES INFECTIONS POUR PRÉVENIR LA PROLIFÉRATION DES BACTÉRIES GRAM-NÉGATIVES RÉSISTANT AUX MULTIDRUGES

Justification et définition de la déclaration

La résistance aux antimicrobiens est devenue un déterminant important des résultats pour les patients en soins intensifs Certains groupes de pathogènes ont un risque accru de développer une résistance aux antimicrobiens L’émergence de pathogènes résistants aux antimicrobiens rend le traitement des infections plus difficile et parfois même impossible. La fréquence des infections associées aux soins de santé résistantes aux antibiotiques a augmenté au cours des dernières décennies, mais certains agents pathogènes sont hautement reconnus comme étant une étude multinationale récente du MDRA connue sous le nom de Prévalence étendue de l’infection en soins intensifs EPIC II. La moitié des patients étaient infectés en USI et le% recevaient des agents antimicrobiens Les pathogènes les plus courants causant une infection chez les patients en réanimation étaient les bacilles à Gram négatif. Certains d’entre eux sont les agents pathogènes les plus importants, y compris les microorganismes. P aeruginosa, Acinetobacter spp et Esc Herichia coli et Klebsiella spp En outre, le MDR GNB causant des infections graves, par exemple des infections nosocomiales, y compris la pneumonie, les bactériémies et le sepsis, est associé à une morbidité accrue, une hospitalisation prolongée, des coûts de santé accrus et une mortalité accrue. ,,,,,, -] C’est pourquoi il a été suggéré que la surveillance et l’isolement sont des mesures importantes pour contrôler la prolifération de MDR GNB. Par conséquent, l’accent de cette déclaration inclut des rapports pertinents d’études qui ont effectué la surveillance ou dans lesquels les patients étaient placé en isolement de contact dans le cadre du faisceau IC comme un paquet préventif pour MDR GNB

Recherche documentaire

Une recherche dans une base de données PubMed pour localiser des études liées au GNB susceptibles d’être MDR et le besoin de surveillance et d’isolement a été complété en octobre. L’utilisation d’une stratégie combinée utilisant le mot «OR» pour inclure des manuscrits GNB hautement résistants incluait les termes suivants: bactéries «négatives», «Enterobacteriaceae», «E coli», «bacilles gram négatif», «multirésistantes», «infections à Pseudomonas», «A baumannii», «infections à Acinetobacter», «infections à Enterobacteriaceae», «infections à Klebsiella» , “” Beta-lactamases “, et” BLSE “cités, articles sur MDR GNB Le résultat de cette recherche a ensuite été combiné avec le mot” AND “avec les mots suivants:” surveillance “articles et” isolation “articles, et limité à des études en anglais impliquant des humains articles Les résumés ont été examinés pour les articles, et les articles ont été examinés dans leur intégralité, avec une sélection finale des articles pertinents à la déclaration

Preuve

D’après la documentation antérieure sur le SARM et l’ERV, la stratification basée sur le MDR le plus commun GNB a identifié les groupes de GNB les plus importants sur lesquels porter l’étude: P aeruginosa, Acinetobacter spp et les bactéries productrices de BLSE

Infections à Pseudomonas

Un seul article sur les infections à Pseudomonas a été identifié; Cette étude portait sur une éclosion nosocomiale par P aeruginosa résistant aux panantibiotiques producteurs d’alginate, en utilisant une étude cas-témoin appariée sur une période de 1 mois de novembre à mai Yakupogullari et al isolats de P aeruginosa résistants aux panantibiotiques chez les patients et de surveillance environnementale [ Un groupe témoin a été obtenu à partir d’une revue rétrospective correspondant à l’âge, au sexe, à la durée moyenne d’hospitalisation, aux scores APACHE II et aux variables risques / comorbidité. contact isolation, masques et protection oculaire Deux mois après l’introduction de l’intervention en réponse à l’épidémie, l’incidence du nombre de cas a diminué après l’instauration de précautions de contact strictes. Toutefois, cette étude a été limitée par la description et la mise en l’intervention sur la seule localisation du site, ce qui réduit l’association mesurable se

Infections à Acinetobacter

Rodriguez-Bano et al ont évalué une intervention à multiples facettes pour le contrôle à long terme du MDR A baumannii endémique à l’échelle de l’hôpital. L’étude a utilisé un modèle quasi-expérimental dans un hôpital tertiaire de soins actifs. auteurs ont comparé les périodes: années de préintervention, – années postintervention immédiates, – et dernières années postintervention, – l’intervention comprenait un ensemble IC comprenant la formation du personnel, la promotion de l’hygiène des mains, les précautions de contact et d’isolement, et le nettoyage environnemental. a été réalisée si les sujets étaient dans l’unité de soins intensifs pour & gt; jours, avec des cultures hebdomadaires pendant les périodes de transmission de nouveaux cas Avant la mise en place du faisceau, le taux de colonisation / infection était des cas / admissions Cependant, les taux de colonisation / infection dans les périodes post-intervention immédiate et post-intervention , respectivement P & lt; Coïncidence avec l’institution du programme IC, le taux de bactériémie a diminué au cours de la période d’observation. Pastoraki et ses collègues ont évalué une stratégie de prévention pour le MDR A baumanii sensible seulement à la colistine. Le programme à l’échelle comprenait des échelles complètes, avec IC standard, par ex. isolation par contact et gouttelettes, politique antibiotique, transferts de patients d’autres hôpitaux cultivés pour MDR GNB, et échelles de semaines, avec isolement intermittent et surveillance. patients infectés, ont été colonisés ou infectés par des souches de MDR A baumannii sensibles uniquement à la colistine éradication intermittente de MDR Un baumannii a été atteint pendant la période d’intervention après l’introduction des mesures IC ICMsA étude par Marchaim et al axée sur les cultures de surveillance et la durée de transport de MDR A baumannii en évaluant prospectivement une sensibilité de surveillance étude dans un hôpital à lit Les auteurs ont utilisé des ICM et identifié les ≥ mois précédents et les nouveaux porteurs ≤ jours. Les sites cultivés comprenaient les narines, le pharynx, la peau, le rectum, les plaies et les aspirations endotrachéales. Sensibilité du% lorsque les sites corporels ont été cultivés En outre, les cultures de dépistage étaient positives chez les patients qui étaient des porteurs antérieurs%, avec une durée moyenne de mois depuis la dernière culture. La sensibilité individuelle a varié de% à% et les Par conséquent, les méthodes actuelles pour détecter le portage de MDR A baumannii sont sous-optimales, et le transport persistant survient chez une proportion substantielle de patients. Enfin, l’un des meilleurs modèles d’étude dans ce domaine. Apisarnthanarak et al. de Thaïlande ont rapporté cette étude. Cette étude a évalué la valeur de la surveillance des Enterobacteriaceae MDR en tant que CI efficace. stratégie en l’absence d’une épidémie, en se concentrant sur la réduction de la colonisation A baumannii résistante aux pandémies Cette étude prospective, contrôlée, quasi-expérimentale a été menée dans les USI médicales, chirurgicales et coronariennes pendant une période d’un an avant l’intervention. Les interventions comprenaient l’isolement des contacts, une hygiène appropriée des mains, une surveillance active après l’admission aux soins intensifs, la cohorte des patients colonisés et le changement des solutions de nettoyage de l’environnement. la surveillance et le nettoyage environnemental ont abouti à des réductions soutenues des taux de colonisation et d’infection à Baumannii résistante aux pandémies, des cas / jours-patients aux cas de période et de période / jours-patients P & lt; En outre, le coût mensuel de l’antibiothérapie hospitalière pour le traitement de la colonisation et / ou de l’infection à Baumannii résistante aux pandémies et le coût d’hospitalisation de chaque patient dans les unités d’intervention ont également été réduits de% -% P & lt; et% -% P & lt; pendant les périodes et, respectivement

Figure Vue largeToile de téléchargementInterventions pour réduire la résistance aux pandémies d’Acinetobacter baumannii Taux de résistance aux pandémies Une infection de baumani et une colonisation sont indiquées pour les unités de soins intensifs Période de référence: janvier à décembre, période d’intervention de janvier à décembre et période suivante Période de référence: de janvier à décembre Reproduit avec la permission d’Apisarnthanarak et al Figure View largeTélécharger slideInterventions pour réduire la résistance aux pandémies Acinetobacter baumannii Taux de résistance aux pandvogues Une infection à baumani et une colonisation sont indiquées pour les unités de soins intensifs. , période de la période d’intervention de janvier à décembre, et période de la période de suivi de janvier à décembre Reproduit avec la permission de Apisarnthanarak et al

Infections ESBL

MDR Enterobacter aerogenes ont été observés chez les patients en réanimation pendant des périodes consécutives avant et après l’intervention Le groupe IC inclus les suivants: ICMs, surveillance des cultures d’admission, hebdomadaire pendant le séjour en unité de soins intensifs et au congé, isolement, désinfectants, précautions de contact et éducation ICMs Les études ont été menées dans le nord de la France pour tenter de déterminer l’incidence et les tendances d’une évaluation annuelle des ESBL productrices de SARM et d’Enterobacteriaceae dans les hôpitaux. Les mesures de contrôle mises en œuvre identifient les réservoirs par détection, notification précoce, étiquetage des transporteurs et notification du transport lorsque les patients sont transférés dans une autre unité ou un autre hôpital. Les mesures de contrôle supplémentaires comprennent des barrières pour prévenir la colonisation antiseptique, gants et blouses et un système Au cours de la période de surveillance, les taux globaux d’incidence des échantillons cliniques positifs pour les BLSE K pneumoniae et E aerogenes étaient respectivement de et / jours d’hospitalisation. Dans les hôpitaux qui ont participé à l’enquête chaque année, l’incidence des bactéries BLSE diminuait à / jours d’hospitalisation P =, alors que l’incidence du SARM augmentait. Un effet positif a donc été obtenu avec l’introduction de précautions d’isolement uniquement pour les bactéries BLSE. SARM, malgré une baisse initiale du taux d’incidence avant le début des lignes directrices. Cela suggère que l’intervention n’a pas modifié la tendance de l’incidence des bactéries BLSE et peut-être que d’autres analyses, y compris les séries chronologiques, Price et al ont montré dans un modèle quasi-expérimental un contrôle efficace de K pneumoniae produisant du KPC à long terme. Le groupe IC utilisé pour contrôler l’épidémie comprenait quotidiennement des bains de gluconate de chlorhexidine pour les patients, un nettoyage environnemental amélioré, des cultures de surveillance à l’admission, la surveillance de la prévalence des points de série, l’isolement. précautions, et formation du personnel Après la mise en œuvre du faisceau IC en juin, une surveillance mensuelle a été effectuée, montrant des prévalences de colonisation avec des isolats producteurs de KPC de%,%,%,% et% P & lt; , une réduction de la prévalence initiale de% Les auteurs ont conclu qu’une intervention groupée incluant des ICM a réussi à prévenir la propagation horizontale du GNB producteur de KPC, malgré l’admission continue de patients colonisés par des producteurs de KPC. Une autre étude de Kola et al. des infections nosocomiales et l’étendue de la transmission clonale causée par le GNB produisant des BLSE après la mise en œuvre des ICMs. Le design était un hôpital expérimental d’observation, dans lequel un programme de surveillance a été mis en place et des échantillons positifs de K pneumoniae productrices de BLSE. Pour les sujets colonisés ou infectés par des bactéries BLSE positives, des précautions ont été prises, notamment l’utilisation de gants et de blouses et de cohortes de patients dans des salles privées, et le dépistage a été complété par des cultures périrectales. réalisée pour% des cas, avec une durée médiane de précautions d’isolement par contact de jours L’incidence globale du GNB producteur de BLSE était de / jours-patients; Le pourcentage de souches productrices de BLSE s’est avéré être la colonisation, avec seulement des transmissions de patient à patient. Dans seulement% des cas, la colonisation a été effacée avec des ICMsGardam et al ont évalué l’impact de la surveillance systématique des entérobactéries Une étude de cohorte prospective a été réalisée chez des receveurs de greffe dans une seule unité de soins suivie pour la colonisation / infection. L’évaluation de la résistance aux entérobactéries MDR des céphalosporines de troisième génération a été contrôlée à l’admission, chaque semaine pendant le premier mois, puis chaque la deuxième semaine, et finalement à la sortie Le statut de colonisation n’a pas été établi, aucune éducation supplémentaire ou mise en application des politiques IC n’a été instituée, et les patients colonisés n’étaient pas isolés Les précautions standard ont été utilisées pour les plaies ouvertes et drainantes. période d’étude,% infections développées avec Enterobacteriaceae sensibles aux médicaments, un Par conséquent, le coût annuel d’un programme de surveillance a été calculé à $ CAN. Par conséquent, les auteurs ont conclu que l’utilisation routinière et coûteuse des mesures de surveillance et d’isolement des MDR Enterobacteriaceae n’est pas justifiée en l’absence d’une éclosion clonale. dans cette population à haut risque de nouveaux receveurs de greffes d’organes

Classement des preuves

Sur la base d’un examen des études citées ci-dessus, les professeurs du Sommet% considèrent que les preuves disponibles pour soutenir la déclaration sont des preuves de catégorie II obtenues à partir d’études de cohortes ou de cas bien contrôlées. à partir de séries de cas, de rapports de cas ou d’essais cliniques défectueux, et aucun ne considérait qu’il s’agissait d’opinions de catégorie IV d’autorités respectées basées sur l’expérience clinique d’études descriptives ou de rapports de comités d’experts ou de preuves insuffisantes pour se faire une opinion

Niveau de soutien

Lors du vote sur le soutien à la déclaration, aucun des participants au Sommet n’a voté pour accepter la déclaration complètement,% a voté pour l’accepter avec quelques réserves,% a voté pour l’accepter avec des réserves majeures,% a voté pour le rejeter avec des réserves, En comparaison, parmi les médecins des maladies infectieuses et des soins intensifs ayant participé à l’enquête en ligne,% ont voté pour accepter complètement la déclaration,% ont voté pour l’accepter avec certaines réserves,% ont voté pour l’accepter avec des réserves importantes,% ont voté pour rejeter avec des réserves, et% a voté pour le rejeter complètement Figure

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveNiveau de prise en charge de l’affirmation: Surveillance active des MDR multirésistantes aux bactéries Gram-négatives GNB avec isolation doit être un composant actif des faisceaux de contrôle des infections pour empêcher la prolifération des MDR GNBFigure View largeTélécharger slideLevel de support pour statement: Surveillance active de MDB multi-résistante aux bactéries Gram-négatives GNB avec isolement devrait être un composant actif des faisceaux de contrôle de l’infection pour empêcher la prolifération de MDR GNB

Discussion

Comme première étape pour examiner cette déclaration complexe, il a été discuté s’il existe des preuves que la surveillance active de MDR GNB géré avec isolement de contact devrait être une composante importante des faisceaux de CI pour prévenir la prolifération de MDR GNB Deux questions principales devraient être discutées basées sur les études examinées Premièrement, la surveillance active fournit-elle une identification appropriée du GNR MDR et, le cas échéant, quels groupes devraient être ciblés? Deuxièmement, cette identification nécessite-t-elle un isolement pour contrôler la propagation de la MDR GNBMost, mais pas toutes, des études examinées suggèrent que Une surveillance active peut identifier des patients colonisés par MDR GNB qui pourraient potentiellement infecter d’autres patients Le problème est qu’un grand nombre de patients colonisés par MDR GNB sont identifiés non par des cultures cliniques mais plutôt par des cultures de surveillance. MDR GNB représente un groupe divers de micro-organismes avec des Par conséquent, des tests rapides pourraient aider non seulement à l’identification des bactéries hautement résistantes, mais aussi à la décision d’isoler les patients plus rapidement qu’avec les techniques de culture standard. , le manque de sensibilité observé pour les différents sites corporels dans lesquels MDR GNB pourrait être détecté rend la situation encore plus complexe La surveillance de MDR GNB peut être efficace dans les foyers clonaux; Cependant, on ne sait pas si le rôle de la colonisation endémique de la MDR GNB dans l’infection peut résulter d’une flore endogène plutôt que d’une transmission par un autre patient. La surveillance active dans le contexte de MDR endémique MDR GNB et peut déclencher des précautions de contact potentiellement inutiles et coûteuses Des taux d’incidence bas / patients peuvent ne pas être suffisants pour démarrer un programme de surveillance active en raison de l’absence d’effet bénéfique possible, particulièrement lorsque les effets ne sont pas similaires. MDR GNB [, -,] Une autre question importante concernant la surveillance est l’hétérogénéité des populations étudiées: les soins intensifs, les soins de longue durée et les patients hospitalisés peuvent ne pas avoir les mêmes facteurs de risque pour MDR GNB. utilisation dans la pratique standard pour tous les patients à utiliser uniquement chez les patients à haut risque spécifiques De nombreux patients peuvent venir du service de salle déjà colonisé wit h MDR GNB et peuvent commencer à avoir des résultats cliniques et des isolats de culture positifs au moment de l’admission à l’USI. L’identification de MDR GNB nécessite l’isolement des contacts pour contrôler la propagation de MDR GNB Plusieurs études suggèrent que les faisceaux IC incluant l’isolation des contacts peuvent effectivement réduire MDR GNB, mais les résultats de ces études sont contradictoires En outre, il n’est pas clair quelles mesures ont été efficaces. Le bénéfice du faisceau IC, y compris l’isolement des contacts dans certaines études, n’est pas clair; Par conséquent, ces données ne permettent pas d’affirmer que l’isolement des contacts peut améliorer les résultats ou prévenir l’infection par MDR GNB. Une association constante entre l’augmentation des précautions d’isolement des contacts et une réduction efficace En outre, des analyses similaires ont montré que les effets bénéfiques des faisceaux IC n’étaient pas universels pour tous les MDR testés GNB. De plus, les stratégies utilisant un dépistage universel et des stratégies IC standard incluant l’isolement des contacts ont trouvé des résultats contradictoires concernant le SARM. infections Ces études d’intervention utilisant des ICM, y compris l’isolement des contacts, sont limitées par l’absence d’essais contrôlés randomisés; Par conséquent, d’autres facteurs non mesurés pouvant influencer les résultats peuvent être présents au moment de l’intervention. D’autres limites incluent le manque de documentation sur la conformité avec les stratégies de faisceaux de CI et la fréquence d’isolement des contacts. être publié ne peut pas être exclu Il est également difficile d’extraire de ces données la possibilité que MDN non MDR peut devenir MDR pendant l’hospitalisation ou le traitement d’un patient dans des cas cliniques. Par conséquent, les résultats cliniques et les coûts associés à l’utilisation des stratégies IC peuvent être améliorés. difficile à mesurer

Directions futures

Pour que la recherche dans ce domaine progresse, il est nécessaire de mieux comprendre comment le dépistage des nouvelles méthodes de surveillance active au-delà des cultures de plusieurs sites peut aider à déterminer s’il faut ajouter des stratégies préventives au processus décisionnel. risque de submerger et de détourner des ressources des laboratoires de microbiologie, des programmes d’IC ​​et des unités d’hospitalisation. De plus, des études coût-efficacité sont nécessaires dans ce domaine. Les stratégies préventives, y compris l’isolement dans le cadre du groupe de mesures préventives résultats variables, en fonction des différents contextes cliniques et populations de patients, problèmes de conformité et ressources Néanmoins, plusieurs résultats méritent attention Lorsqu’une flambée MDR GNB est établie, le dépistage est probablement utile dans les unités à haut risque pour identifier le réservoir et initier le contact précautions cependant, wh le dépistage à l’éther devrait être plus étendu et de multiples sites reste un sujet de débat Les précautions standard et de contact, ainsi que l’hygiène des mains, sont essentielles pour augmenter la conformité par les travailleurs de la santé et contrôler avec succès MDR GNB. de surveillance pour les patients à risque en dehors d’une éclosion peut mener à la mise en œuvre de stratégies préventives novatrices et ciblées, y compris l’isolement des contacts, ce qui améliorera ultimement les résultats pour les patients atteints ou risquant de contracter le MDN GNB

CONCLUSIONS

La complexité du problème de la résistance aux antibiotiques chez le GNB était évidente tout au long du Sommet Ces préoccupations théoriques complexes se sont traduites par des opinions divergentes concernant les approches thérapeutiques empiriques, la durée du traitement, les stratégies de prévention optimales. Cependant, un large consensus s’est dégagé sur la nécessité de promouvoir des recherches scientifiques plus solides dans le domaine de la résistance aux antimicrobiens afin de ralentir l’escalade de la résistance et de fournir des thérapies plus efficaces. Les opinions des participants au Sommet concernant les énoncés de pratique clinique et ceux d’un large éventail de cliniciens en maladies infectieuses et en soins intensifs sont intéressantes hypertension. En général, les spécialistes en exercice étaient beaucoup plus susceptibles d’accepter les énoncés que les participants au Sommet. À la fin du Sommet, les participants ont identifié plusieurs domaines de recherche qui méritent une priorité pour affiner les soins aux patients atteints de graves infections à GNB: à grande échelle, multicentriques, multinationaux. des études de cohorte observationnelles avec des données microbiologiques rigoureuses pour mieux définir le problème précis de la résistance au GNB et mieux délimiter les facteurs de risque d’acquisition et de propagation de pathogènes spécifiques, études étudiant l’impact du GNB antibiorésistant sur les résultats chez les patients infectés. pathogènes, ainsi que les conséquences économiques de ces infections, le développement de nouveaux composés destinés au traitement des GNB résistants aux antibiotiques et l’identification de pratiques antibiotiques optimales visant à fournir un traitement approprié tout en minimisant l’émergence de résistances, par exemple des études spécifiques sur l’utilisation des combinaison antibiotique le le rapy, les cibles optimales de PK / PD, et la durée la plus favorable de la thérapie antibiotique. Soutien financier Ce travail a été soutenu par Consensus Medical Communication des frais de consultation et de soutien de voyage à M H K, Y G, S T M, M I R; paiement pour le développement de présentations éducatives à S T M; paiement pour écrire un manuscrit à tous les auteurs; Paiement de Merck pour des conférences à M H K et Y G, préparation de manuscrits à M H K, et consultation à Y G; accorder un soutien à Y G; Paiement de Pfizer Wyeth pour des conférences à M H K, Y G et M I R; paiement pour la préparation du manuscrit à M H K; paiement des consultants à Y G et M I R; accorder un soutien à Y G et S T M; Astellas paiement pour des conférences et la préparation de manuscrits à M H K, subvention de l’aide à Y G; Sanofi Pasteur et Astrazeneca paiement pour des conférences et la préparation de manuscrits à M H K; Subvention cubiste à Y G et S T M; paiement pour des conférences à Y G; Paiement de Vernco MedEd pour le développement de présentations éducatives à S T M; Ortho-McNeil-Janssen Johnson & amp; Johnson paiement pour l’adhésion au conseil et de conseil à M I R; subventions à Y G et S T M; Therafan paiement pour l’adhésion au conseil d’administration et de conseil à M I R; Forest Laboratories et Novartis paiement pour l’adhésion à M I R; TRIUS paiement pour conseil à M I R; Le paiement de Covidien et de BARD pour des conférences à MIRMIR est soutenu et son temps partiellement protégé par une subvention du National Heart, Lung, et Blood Institute award aucun parrainage KHLSupplement Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé “Stratégies contemporaines pour combattre Multidrug Resistant Infections bactériennes à Gram négatif – Actes et données du Gram-Negative Resistance Summit, “parrainé conjointement par l’École de médecine de l’Université du Colorado et Consensus Medical Communications et est soutenu par une subvention éducative de Ortho-McNeil Janssen Scientific Affairs, LLC Conflits potentiels de intérêt Yoav Golan, MD: est sur le bureau des conférenciers pour Merck, Pfizer et Cubist; reçu des subventions et / ou un soutien à la recherche de Merck, Cubist, Pfizer, Astellas et Johnson & amp; Johnson; est un consultant pour Merck, Pfizer, et Cubiste Marin Kollef, MD: est sur le bureau des conférenciers pour Merck, Pfizer, Astellas, Sanofi Pasteur, et AstraZeneca Scott Micek, PharmD: aucun conflit signalé ou divulgation financière Marcos Restrepo, MD: est sur le bureau des conférenciers pour Covidien; reçu une subvention et / ou un soutien à la recherche de l’Institut national du cœur, des poumons et du sang; est également consultant pour Ortho-McNeil-Janssen Johnson & amp; Johnson, Forest Laboratories, Novartis, Theravance, et Pfizer Wyeth Andrew Shorr, MD: est sur le bureau des conférenciers pour Astellas, AstraZeneca, Boehringer Ingleheim, Covidien et Pfizer; reçu des subventions et / ou du soutien à la recherche de Astellas, GlaxoSmithKline et Pfizer; est consultant pour Astellas, Bayer, Bard, Cadence Pharmaceuticals, Canyon Pharmaceuticals, Johnson & amp; Johnson, Eli Lilly et Company, Eisai Pharmaceuticals, Laboratoires forestiers, MedCo et Theravance