Impact du contrôle amélioré des infections sur les unités de soins intensifs néonatals aux Philippines

Contexte Le fardeau croissant de la mortalité néonatale associé au sepsis néonatal en milieu hospitalier dans les pays en développement crée un besoin urgent de mesures de lutte contre l’infection rentables dans les pays à ressources limitées. Méthodologies En utilisant un modèle de comparaison avant-après, nous avons mesuré conformité du personnel à l’hygiène des mains, colonisation par des pathogènes pharmacorésistants définis comme des bacilles gram négatif résistants à la ceftazidime et / ou à la gentamicine et des cocci à Gram positif résistants aux médicaments, bactériémie et mortalité globale après l’introduction d’un paquet simplifié d’infection mesures de contrôle dans les unités de soins intensifs néonatals USIN à Manille, PhilippinesRésultats De tous les nouveau-nés admis à l’UNSI,% sont arrivés de l’accouchement déjà colonisés par des bactéries pharmacorésistantes Parmi les nouveau-nés non colonisés,% sont devenus colonisés bactéries De tous les nouveau-nés,% sont devenus bactériémiques% ont été infectés par des bacilles à Gram négatif et% sont morts d’identi bactéries résistantes aux médicaments résistantes aux médicaments,% étaient des bacilles gram-négatifs résistants aux médicaments principalement des espèces de Klebsiella, des espèces Pseudomonas et des espèces Acinetobacter et% étaient des Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline Contrastant la période de contrôle avec la période d’intervention à chaque USIN sildenafil 100mg. conformité à l’hygiène améliorée USIN: risque relatif; % Intervalle de confiance -; USIN: risque relatif,; % intervalle de confiance, – et que la mortalité globale a diminué USIN: risque relatif,; % Intervalle de confiance, -; USIN: risque relatif,; % intervalle de confiance, – Cependant, les taux de colonisation avec des agents pathogènes pharmacorésistants et de septicémie n’ont pas changé de manière significative à NICUDiscussion. La transmission nosocomiale des pathogènes pharmacorésistants a été intense à ces UNSI aux Philippines; la transmission impliquait principalement des bacilles gram-négatifs résistants aux médicaments Des interventions de lutte contre les infections sont réalisables et sont peut-être efficaces dans les milieux hospitaliers à ressources limitées

Les infections nosocomiales contribuent à une part croissante mais non appréciée de la mortalité néonatale dans les pays en développement Les mauvaises pratiques d’hygiène des mains , la réutilisation des flacons et dispositifs médicaux à usage unique et la stérilisation inadéquate des équipements médicaux Les facteurs institutionnels, en particulier les ressources inadéquates pour financer les programmes de lutte contre l’infection, contribuent également à une telle transmission. L’utilisation abusive de l’antibiothérapie empirique est simultanément une conséquence et un facteur contribuant à la transmission . l’émergence d’infections dues à des bacilles gram-négatifs multirésistants hautement pathogènes et à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline dans les unités de soins intensifs néonatals des UNSI dans les pays en développement, en particulier en Asie du Sud et du Sud-Est Infection simple, efficace et abordable les interventions de contrôle qui sont appropriées aux paramètres en développement co Il est urgent d’obtenir des clarifications. Dans ce contexte, nous avons évalué l’efficacité d’un ensemble d’interventions de lutte contre les infections dans les USIN à Manille, aux Philippines; Ces interventions ont été sélectionnées en raison de leur efficacité prouvée dans le monde développé et de leur faisabilité dans le monde en développement. Notre résultat principal était le taux de nouvelle colonisation avec des bactéries pharmacorésistantes chez les nouveau-nés Les résultats secondaires incluaient les taux de bactériémie, mortalité et personnel conformité à l’hygiène des mains

Méthodes

Cadre de l’étude Nous avons inscrit tous les nouveau-nés qui ont été admis à l’USIN pendant la période d’étude L’étude a été menée au niveau des unités de soins intensifs de la ville de Manille Les principales caractéristiques de base des unités sont résumées dans le tableau USIN. Le plus grand hôpital d’enseignement public des Philippines est situé à l’hôpital José Fabella Memorial, un hôpital de charité obstétrical et gynécologique occupé par jour. Le protocole a été approuvé par l’hôpital général de Philippines et le centre médical de l’université de Boston. les nourrissons qui sont livrés dans les hôpitaux respectifs

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques de base des unités de soins intensifs néonatals de niveau III USIN à Manille, aux PhilippinesTable View largeTableau de téléchargementCaractéristiques de base des unités de soins intensifs néonatals de niveau III USNI à Manille, Philippines Conception de l’étude L’étude a utilisé un avant-et-après conception Après une phase préparatoire, nous avons introduit les interventions de manière échelonnée, comme le montre la figure

Figure Vue largeTélécharger le schéma Schéma et calendrier des soins aux unités de soins intensifs néonatals USIN à Manille, PhilippinesVisualisation largeTélécharger Diagramme et calendrier des soins aux unités de soins intensifs néonatals USIN à Manille, Philippines Phase préparatoire Au cours des mois, nous avons standardisé les indications et procédures pour les hémocultures Une première enquête a généré des directives spécifiques au site pour la finalisation de la liste de contrôle de l’infectionPhase I: surveillance de base Nos assistants de recherche ont mené des formes de surveillance Tout d’abord, pour chaque nouveau-né, les assistants ont suivi la durée du séjour. Deuxièmement, ils ont réalisé des cultures de surveillance en série pour tous les nouveau-nés. Quatrièmement, ils ont documenté tous les résultats de l’hémoculture. Phase II: intervention de contrôle de l’infection. Tout d’abord, des ateliers préparatoires pour le personnel clé de chaque unité ont été mis en œuvre au début de la phase II. Ces ateliers comprenaient des conférences sur l’hygiène des mains et le contrôle des infections, Troisièmement, des listes journalières de contrôle des infections ont été utilisées. La mise en œuvre de la liste de contrôle quotidienne relevait de la responsabilité des équipes de l’USIN en raison de la grande taille des listes de contrôle des infections. Nombre d’items de la liste de contrôle, seul l’article était utilisé par jour L’article était sélectionné en inscrivant chaque article sur une fiche et en demandant à l’équipe de tirer une carte différente chaque jour. Quatrièmement, des listes de contrôle mensuelles sur le contrôle des infections étaient utilisées. mise en place de ces tableaux de contrôle

Vue de la table largeTélécharger la diapositiveComposants de la liste de contrôle quotidienne de contrôle des infectionsTable Agrandir la photoTélécharger la diapositiveComposants de la liste quotidienne de contrôle de l’infection

Objet des observations Des observations d’une heure ont été effectuées par intermittence pendant le quart de jour ou de nuit selon un rapport: Un nouveau-né a été choisi, puis toutes les rencontres d’hygiène pour ce patient et les nouveau-nés ont été surveillées. Les bactéries Gram-négatives ont été classées comme entériques ou non-entériques. Les bactéries entériques ont été définies comme des bactéries dont le principal réservoir est l’intestin humain, comme Escherichia coli. Nous avons défini les bactéries non-entériques. comme bactéries qui normalement existent dans l’environnement et ne colonisent qu’occasionnellement l’intestin humain, comme Pseudomonas aeruginosa. Cultures de surveillance Tous les nouveau-nés ont été soumis à un dépistage des bacilles gram-négatifs et des cocci gram-positifs résistants aux médicaments selon un calendrier standard. étaient des bacilles résistants à la gent L’amicine et / ou la ceftazidime et les cocci gram-positifs résistants aux médicaments étaient des SARM ou des entérocoques résistants à la vancomycine ERV On a utilisé des écouvillons périanaux et / ou des échantillons de selles pour la surveillance des bacilles gram-négatifs et des ERV et des écouvillons antérieurs et ombilicaux. Tubes Culturette, Becton Dickinson ont été utilisés pour la surveillance de SARM Surveillance pour bacilles Gram négatif pharmacorésistants commencé dans h après l’admission à un jour NICU et a été effectuée les jours et, tous les jours par la suite, et le jour de sortie de l’hôpital Le même calendrier a été utilisé pour le dépistage du SARM, en omettant les cultures de jour. La raison pour la surveillance quotidienne des bacilles à Gram négatif était de déterminer la proportion de bacilles Gram négatif résistants aux médicaments qui existaient avant l’admission à l’USIN Dépistage des bacilles Gram négatif résistants aux médicaments a été réalisée en utilisant des plaques d’agar MacConkey imprégnées de μg / mL de gentamicine ou de μg / mL de ceftazidime. Un criblage pour détecter les ERV a été effectué Utilisation de plaques de gélose bile-esculine avec μg / mL de vancomycine Le dépistage du SARM a été effectué à l’aide de plaques de gélose Mueller-Hinton contenant μg / mL d’oxacilline. Des plaques ont été incubées pendant 1 h. chaque nouveau-né présumé de bactériémie La plupart des échantillons cliniques ont été soumis aux laboratoires de microbiologie respectifs des hôpitaux et renvoyés au laboratoire de microbiologie de recherche de l’hôpital général des Philippines pour confirmation et / ou caractérisation avec BACTEC Becton DickinsonAntibiotic tests de susceptibilité. , nous avons déterminé la sensibilité en utilisant la diffusion de disque Kirby-Bauer Les classifications de sensibilité aux antibiotiques ont été déterminées sur la base des points de rupture du Comité national des normes de laboratoire Analyses statistiques Les analyses ont été effectuées en utilisant SAS, version SAS Institute et SPSS. mo Nous supposons que la colonisation précède généralement une maladie invasive et que nos interventions agissent principalement en interrompant la transmission et, par conséquent, la colonisation. Conformément à ces hypothèses, notre principal résultat était la proportion de nouveau-nés qui ont été colonisés avec la cible. Par conséquent, nous avons exclu les cas de colonisation ou de bactériémie pendant les jours NICU -, en supposant que ces expositions reflétées pré-UNSI Nous avons calculé la densité d’incidence pour la colonisation ou la bactériémie confirmée premier événement par Pour éviter le double comptage d’isolats identiques, nous avons inclus seulement le premier nouvel isolat d’un nouveau-né donné, après quoi ce nouveau-né a été censuré pour cet isolat. Des colonisations subséquentes avec un isolat différent ont été incluses. , nous avons calculé la densité d’incidence pour la colonisation et la septicémie Indépendamment les uns des autres Par exemple, si un nouveau-né devenait colonisé avec un isolat donné le jour et devenait bactériémique avec le même isolat le jour, le calcul de la bactériémie n’aurait pas été ajusté par la censure de l’événement de colonisation du jour. nombre de résultats d’hémocultures positifs par bouteille d’hémoculture soumis, densité d’incidence de bactériémie nombre d’infections sanguines par patient-jour, nombre cumulé de mortalité des UNSI par nombre d’admissions en USIN et respect de l’hygiène des mains avant et après la mise en œuvre de l’infection programme de contrôle nombre de contacts observés entre un fournisseur de soins de santé et un nouveau-né lorsque nettoyage approprié avec du savon et de l’eau ou de l’éthanol handrub a été effectuée par le nombre total de contactsLa taille de l’échantillon a été déterminée pour notre résultat primaire. l’hôpital serait nécessaire pour détecter une différence de% dans colonizati sur le taux

Résultats

Caractéristiques des patients De mai à juillet, un total de nouveau-nés ont été admis aux USIN à l’UNSI et à l’USIN; % des nouveau-nés admis en USIN et% admis en USIN ont été admis directement après l’accouchement. L’âge gestationnel moyen était de [%] semaines avant la première semaine de gestation, et le poids moyen à la naissance était de [%] pesé & lt; g, et [%] pesé & lt; g; Comme le montre le tableau, la plupart des isolats confirmés par nos enquêtes de colonisation étaient des bacilles gram-négatifs résistants aux médicaments. Parmi les échantillons prélevés sur des écouvillons colonisés, des isolats bactériens résistants aux médicaments ont été détectés. détecté; % de ces isolats étaient des bacilles gram-négatifs résistants aux médicaments, et% étaient des cocci gram-positifs résistants aux médicaments. De plus, tous les isolats de bacilles gram-négatifs résistants aux médicaments étaient, a priori, détectés uniquement dans les écouvillons rectaux et / ou les selles. spécimens; le taux de positivité brut était de%. Beaucoup de nouveau-nés avaient des selles et / ou des prélèvements rectaux positifs pour les bacilles gram-négatifs résistants aux médicaments à la date d’admission en USIN, ce qui impliquait une exposition pendant le travail et l’accouchement. Au cours de l’USIN, un% des patients ont été colonisés par un bacille Gram négatif pharmacorésistant pendant l’hospitalisation à l’USIN. Nous avons identifié de nouvelles colonisations avec un bacille gram négatif résistant à la gentamicine et de nouvelles colonisations avec bacilles Gram négatif résistants à la ceftazidime; % des isolats étaient résistants aux deux médicaments Seuls% étaient résistants à la gentamicine mais pas à la ceftazidime, et seuls les isolats% étaient résistants à la ceftazidime mais pas à la gentamicine

Résultats de la surveillance de la colonisation par des pathogènes pharmacorésistantsLes pathogènes colonisateurs pharmacorésistants les plus courants étaient Klebsiella pneumoniae, y compris K pneumoniae pneumoniae et K pneumoniae ozanae, Acinetobacter baumanii, P aeruginosa, Espèces d’Enterobacter et E coli Nous avons identifié des isolats d’ERV par culture de prélèvements rectaux MRSA a été couramment isolé, en particulier à l’USIN table Les taux de colonisation n’ont pas changé significativement à NICU entre les phases I et II, en ce qui concerne la résistance à la ceftazidime et / ou gentamicine résistance Il est intéressant de noter que les types de bacilles à Gram négatif détectés ont radicalement changé aux deux UNSI. À l’UNSI, le rapport entre les bacilles Gram négatif entériques et non intestinaux était de%:% pendant la phase I et de%:% pendant la phase II P & lt; À l’USIN, le rapport entre les bacilles Gram négatif entériques et non intestinaux était de%:% pendant la phase I et de%:% pendant la phase II P = MRSA essentiellement disparu de l’UNSI pendant le risque relatif de la phase II [RR]; % CI, –

Diapositive de la densité d’incidence pour la colonisation des pathogènes cibles entre phase I et phase IITable View largeDownload slideChangements de densité d’incidence pour la colonisation des pathogènes cibles entre phase I et phase IIBacteremia Globalement,% des nouveau-nés ont développé au moins un épisode de bactériémie pendant leur séjour en USIN. en raison de bacilles gram-négatifs résistants% de bacilles gram-négatifs contre% de cocci gram-positifs; P & lt; Les isolats dominants étaient les espèces de Klebsiella, les espèces d’Enterobacter, les espèces de Pseudomonas et les Alcaligenes faecalis à peu près dans les mêmes proportions que celles trouvées dans le tableau des enquêtes de colonisation. isolats de colonisation, il y avait un passage des bacilles gram négatif non-entériques aux entéropathis néonatals durant la phase II ratio des bacilles entériques aux bacilles non-entériques à l’USIN,%:% pendant la phase vs%:% pendant la phase; P & lt ;; rapport des bacilles entériques aux bacilles non-entériques à l’USIN,%:% pendant la phase I vs%:% pendant la phase II; P = Parmi les cocci à Gram positif qui ont provoqué une bactériémie, les staphylocoques à coagulase négative prédominaient en%; il n’y avait que des isolats de SARM, et il n’y avait pas d’isolats d’ERV Fungemia était rare et était principalement due à des espèces non Candida albicans Candida

Tableau View largeTélécharger slideBloodstream isolats, par unité de soins intensifs néonatals NICU et étude phaseTable Voir grandDownload slideBloodstream isolats, par néonatale unité de soins intensifs NICU et phase d’étude Les taux de bactériémie à l’USIN ont dépassé de loin ceux de l’USIN Cependant, après ajustement pour le patient à risque, bactériémie globale Cependant, cet ajustement a révélé une diminution du nombre de cas de bactériémie non entérique, particulièrement à l’USIN, et il y a eu une augmentation absolue et relative du nombre de cas de bactériémie entérique. aux deux UNSI En outre, NICU a connu une augmentation faible, mais statistiquement significative, de l’incidence de bactériémie due aux staphylocoques à coagulase négative et aux espèces de Candida non-C albicans.

Variations des taux de bactériémie entre la phase I et la phase IINICU Mortalité Les taux de mortalité étaient élevés aux deux UNSI mais diminuaient pendant la phase II des nouveau-nés admis à l’USIN,% sont décédés à l’UNSI, le risque de décès a diminué au cours des décès de phase II par admissions durant la phase I par rapport aux décès par admissions pendant la phase II; RR,; % CI, -; la réduction du risque absolu était de% IC%,% -% La mortalité a également diminué à l’UNSI au cours des décès de phase II par admission durant la phase I vs décès par admissions pendant la phase II; RR,; % CI, -; la réduction absolue du risque était de%% IC,% -% Conformité à l’hygiène des mains Conformité à l’hygiène des mains améliorée aux deux USIN durant la phase II Tableau La conformité a été évaluée pour une moyenne de h par USIN par mois; par conséquent, il y avait des observations -h et des contacts avec les patients dans une comparaison de la phase II avec la phase I, la probabilité de conformité pré-contact hygiène des mains améliorée dans les deux unités NICU: RR,; % CI -; USIN: RR,; % IC, – Les interventions de la phase II n’ont pas eu d’impact sur la probabilité globale de conformité de l’hygiène des mains après le contact au RR de l’USIN; % IC, -, bien qu’il y ait eu un changement préférentiel vers l’utilisation d’éthanol à base de savon et d’eau P & lt; À l’UNSI, la probabilité d’une conformité à l’hygiène des mains après le contact a augmenté au cours de la phase II RR; % CI, -, toujours avec utilisation préférentielle d’un tampon à base d’éthanol P =

Tableau View largeTélécharger les diapositives Taux d’observance hygiénique, par unité de soins intensifs néonatals USIN et période d’étudeTable Voir grandTélécharger les diapositives Taux d’observance des soins de santé, par unité de soins intensifs néonatals USIN et période d’étude

Discussion

les pratiques de l’unité de travail et d’accouchement pourraient contribuer à la transmission Plusieurs possibilités ont émergé; Nous avons également noté que les obstétriciens avaient l’habitude d’écouvillonner le périnée de chaque mère avec de la povidone-iode avant l’accouchement. Ces solutions ont été décantées à l’état ouvert. La bactérie P aeruginosa et d’autres bacilles Gram négatif environnementaux peuvent être résistants à la povidone iodée. Par conséquent, la contamination des stocks pourrait exposer systématiquement les nouveau-nés à des agents pathogènes résistants à l’iode pendant la livraison Des études environnementales supplémentaires seraient Nous avons observé un glissement des isolats de bacilles Gram négatif non entériques vers entériques au cours de la phase II, particulièrement à l’USIN. Comme ce changement s’est produit chez les isolats invasifs et les isolats colonisateurs, il représente probablement un véritable changement. dans l’épidémiologie de ces agents pathogènes nosocomiaux Le taux de conformité en matière d’hygiène des mains au début du projet était faible mais s’est amélioré avec le temps aux deux USIN. En outre, l’augmentation modeste et absolue des taux de conformité pour l’hygiène des mains dissimulait beaucoup de choses. Augmentation proportionnelle plus importante de l’usage des mains à l’éthanol, une modalité largement supérieure à celle du savon et de l’eau Bien qu’il soit décourageant que les taux de conformité à l’hygiène des mains n’augmentent pas, ces résultats sont typiques . , MA, Harbarth et al ont vu le taux d’observance de l’hygiène des mains augmenter après leur intervention, mais l’effet a été transitoire – le taux a diminué de% à% en mois après le début de leur étude. , bien que les taux de conformité post-intervention typiques soient de% -% Ces résultats soulignent la variabilité dans les réponses aux interventions comportementales et les défis énormes D’une part, l’amélioration de la conformité à l’hygiène des mains démontre la faisabilité du contrôle de l’infection par un changement de comportement dans un contexte de ressources limitées. De plus, la mortalité a diminué de façon significative aux deux USIN D’autre part, notre modèle conceptuel suppose que l’amélioration de l’hygiène des mains réduit la pression de colonisation, avec une diminution des bactériémies et des taux de mortalité en aval. Le fait que les taux de colonisation et de bactériémie restent stables durant la phase II est en conflit avec ce modèle et remet en question le fait que nos interventions ou facteurs externes ont entraîné une baisse des taux de mortalité; le résultat de notre étude était similaire à celui d’une étude récente de Rupp et al , dans laquelle la conformité à l’hygiène s’améliorait sans changer les taux de transmission Une exception notable était la disparition de la colonisation par SARM de l’UNSI durant la phase II. en raison des taux très élevés de colonisation de SARM pendant la phase I à l’USIN et de taux de colonisation stable à l’USIN Notre étude présentait des limites principales Premièrement, les comparaisons avant et après sont intrinsèquement vulnérables à la confusion par des événements saisonniers ou laïques intercurrents. Dans un deuxième temps, les contraintes de ressources ne nous permettaient pas de collecter des indicateurs de processus pour vérifier si d’autres aspects de notre intervention, tels que les listes de contrôle quotidiennes et mensuelles, étaient mis en œuvre comme prévu. des plus grandes UNSI aux Philippines démontre que des interventions améliorées de lutte contre l’infection sont possibles L’épidémiologie de la septicémie néonatale à ces USNI est caractérisée par une pression de colonisation intense avec des bacilles Gram négatif multirésistants, avec des taux de bactériémie et de mortalité élevés en conséquence. Des analyses supplémentaires ont été menées pour mieux caractériser ces pathogènes et identifier les facteurs liés à la transmission des bacilles gram-négatifs résistants aux médicaments à ces USIN Les SARM et les ERV semblent être des menaces émergentes Par contre, l’absence de SGB suggère que ce pathogène n’est pas important dans ce contexte Réduire le fardeau des infections nosocomiales pharmacorésistantes Le développement de structures hospitalières doit être une priorité pour les agences de santé publique régionales et mondiales Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre les obstacles à l’amélioration de la conformité des pratiques d’hygiène des mains pour le personnel de ces USIN, afin d’identifier les réservoirs de pathogènes environnementaux interrompre leur transmission, et d’explorer le coût implications de la mise en œuvre de programmes de lutte contre les infections dans les hôpitaux pauvres en ressources

Remerciements

Nous remercions nos assistants de recherche, J Estrada, R Canseco, E Aduan, et A GeraldezFinancial soutien Boston University et le Bureau de la santé et de la nutrition de l’Agence américaine pour le développement international accord de coopération GHS-A —- et National Institute of Allergy et Maladies Infectieuses, Instituts nationaux de la Santé K AI à CJGPotentiel de conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits