Infections fongiques chez les patients atteints de leucémie: comment les prévenir et les traiter

Infections fongiques invasives Les IFI restent une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients atteints de leucémie aiguë ou chronique Les progrès dans la pharmacothérapie des infections fongiques et le déplacement des caractéristiques épidémiologiques des pathogènes fongiques vers les espèces Candida résistantes au fluconazole et les moisissures saprophytes ont mis davantage l’accent sur la sélection des agents à spectre plus large pour la thérapie empirique des IFI dans cette population à haut risque Des modalités diagnostiques plus récentes, telles que le test d’Aspergillus galactomannan, le test au β-d-glucane et la détection de l’ADN fongique le diagnostic précoce des IFI, mais leur rôle dans la détection des infections percée et leur utilité en tant que marqueur pour retenir le traitement antifongique chez les patients atteints de leucémie à haut risque avec IFI sont moins évidents, en particulier chez les patients qui reçoivent une prophylaxie antifongique. études pour améliorer la survie de l’infection de moisissure chez les patients atteints d’acu leucémie myéloïde ou syndrome myélodysplasique: initiation préventive de la thérapie antifongique au premier signe d’aspergillose invasive en tomodensitométrie TDM et prophylaxie antifongique par posaconazole Les décisions thérapeutiques guidées par TDM sont plus complexes chez les patients atteints de leucémie avancée, cependant, en raison d’une infection concomitante ou récurrente Maladie De même, le posaconazole n’est souvent pas une option prophylactique ou thérapeutique viable chez les patients présentant une mauvaise prise orale, un dysfonctionnement gastro-intestinal ou une interaction médicamenteuse possible, comme la prophylaxie par inhibiteur de la pompe à protons chez les patients traités par glucocorticostéroïdes à dose élevée. avec la leucémie exige un plan de traitement individualisé

Les progrès récents en oncologie et en soins de soutien ont prolongé la survie des patients atteints de tumeurs malignes hématologiques sévèrement immunodéprimés Avec le contrôle amélioré de l’infection bactérienne rendue possible par la disponibilité d’antibiotiques à large spectre, les infections fongiques invasives sont devenues une cause majeure de morbidité et de mortalité Les scénarios complexes dans lesquels ces infections surviennent, en particulier tard dans l’évolution de la leucémie récurrente, posent des problèmes de traitement. Par exemple, les IFI chez les patients atteints de leucémie active sont de plus en plus fréquentes chez les patients plus âgés présentant de multiples comorbidités, rénales ou hépatiques. dysfonctionnement qui altère l’index thérapeutique des antifongiques systémiques Dans cette revue, nous résumons les défis associés au traitement IFI chez les patients atteints de leucémie qui n’avaient pas subi de greffe de cellules souches hématopoïétiques SCT

Épidémiologie des IFI: une cible mouvante

Les caractéristiques épidémiologiques des IFI chez les patients atteints de leucémie continuent à évoluer. La candidose est apparue comme la mycose prédominante. Cependant, depuis l’utilisation généralisée de la prophylaxie azolée au début de la leucémie, la candidose est devenue moins fréquente. Candida krusei résistant au fluconazole ou Candida glabrata dose-dépendante responsable de la plupart des épisodes de candidose>% en unités d’hématologie Si la pression de sélection fluconazole est la seule cause des changements dans la distribution relative des espèces Candida chez les patients atteints de leucémie est Il est important de noter que l’introduction récente d’échinocandines et d’azoles plus récents pourrait avoir contribué à de nouveaux changements dans l’épidémiologie de la candidose. Par exemple, l’incidence de Candida parapsilosis et de Candida tropicalis a augmenté dans certains centres de traitement avec l’introduction et répandu nous e des échinocandines Notamment, ces infections étaient plus susceptibles d’être une infection associée au cathéter plutôt qu’une candidose hématogène aiguë. La candidose hépatosplénique semblait également moins fréquente chez les patients leucémiques, comparativement à sa fréquence au cours des périodes précédentes, sur la base des études d’autopsie effectuées pendant la même période

Diapositives montrant l’évolution de l’épidémiologie des infections fongiques invasives par leur prévalence dans les autopsies de patients atteints de leucémie au Centre de cancer MD Anderson, Houston, TexasFigure Voir grandDownloadTableaux montrant l’évolution de l’épidémiologie des infections fongiques invasives selon leur prévalence dans les autopsies de patients Avec des améliorations dans les soins de soutien des patients atteints de leucémie aiguë, y compris le contrôle des bactéries et des espèces de Candida, les patients survivent plus longtemps dans un état neutropénique persistante La neutropénie prolongée est un facteur de risque clé pour l’acquisition de moisissures invasives infection, en particulier l’aspergillose invasive, généralement causée par Aspergillus fumigatus Avant l’introduction du voriconazole, les taux de létalité de l’AI étaient proches de% chez les patients leucémiques Une incidence accrue d’espèces aspergillus non fumigatus résistantes, en particulier Aspergillus terreus , a On a également observé une augmentation de la fréquence des moisissures opportunistes difficiles à traiter, comme les zygomycètes, les espèces de Fusarium et les espèces de Scedosporium, du moins dans certaines institutions les évaluations sont compliquées par le fait que plus de% des moisissures hyalines identifiées dans les tissus ne peuvent être cultivées microbiologiquement pour une identification définitive L’émergence récente de zygomycose pendant une période d’utilisation intensive d’agents actifs d’Aspergillus comme le voriconazole coïncide avec une La diminution de la contribution de l’AI en tant que cause de décès suggère que les schémas de cette maladie changent avec une thérapie antifongique améliorée, un diagnostic plus précoce. , et de nouvelles approches à la chimiothérapie chez les patients plus âgés qui remplacent de nouvelles thérapies «ciblées» pour c chimiothérapie anticancéreuse à haute dose conventionnelle associée à une toxicité organique importante Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence; il existe une incertitude considérable quant à la prévalence des IFI, car les taux d’autopsie ont diminué chez les patients atteints de leucémie et peuvent être influencés par des changements dans la définition de la mort attribuable aux IFI et / ou une utilisation plus étendue des agents IMIs ne sont pas diagnostiqués antemortem

Approches actuelles et futures du diagnostic des infections fongiques

Les méthodes diagnostiques conventionnelles basées sur l’évaluation histologique et la culture restent les pierres angulaires pour établir un diagnostic IFI définitif. De plus, les cultures permettent des tests de spéciation et de susceptibilité qui pourraient être utiles dans la sélection des antifongiques. Les patients atteints de leucémie sont fréquemment hémodynamiquement instables, hypoxiques ou coagulopathiques Même lorsque les procédures invasives sont réalisables, ils peuvent ne pas fournir un diagnostic fongique spécifique, en raison d’antifongiques, d’erreurs d’échantillonnage ou de mauvaise récupération des agents pathogènes infectés. tissus L’hybridation in situ dirigée contre les séquences d’ARN ribosomal S peut distinguer entre les hyalohyphomycoses histopathologiquement prouvées et négatives pour la culture, par exemple IA, scedosporiose et fusariose, mais cette approche reste expérimentale Des efforts de diagnostic plus récents ont été axés sur marqueurs sériques basés sur la culture, par exemple, cir Parmi ces nouveaux tests de diagnostic, Aspergillus galactomannan GM a été le plus étudié de manière approfondie. Un test ELISA GM double-sandwich immuno-enzymatique capable de détecter GM à des concentrations aussi faibles que ng / mL a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour utilisation avec des échantillons de sérum Résultats faussement positifs, par exemple, chez les patients recevant certains antibiotiques β-lactamines et variables qui réduisent la charge fongique et réduisent prophylaxie antimycosique et immunosuppression induite par les corticostéroïdes, diminution des performances du test , – Le β-d-glucane est un composant cellulaire intégré dans les levures pathogènes et les champignons filamenteux. Tests de détection colorimétriques sensibles au β-glucane pg / mL sont maintenant disponibles dans le commerce Lorsque le β-glucane a été testé chez des patients atteints de leucémie myéloïde aiguë ou de syndrome myélodysplasique MDS, La présence de β-glucane dans le sérum signifie la présence d’un envahissement fongique, mais elle n’est spécifique à aucun champignon, et surtout l’antigène n’est pas abondamment éliminé chez les patients atteints de zygomycètes . , on ne sait pas ce que l’évaluation diagnostique en aval devrait être chez un patient avec un test glucan positif. Des résultats en β-glucane faussement positifs sont également possibles, comme chez les patients dialysés lorsque des membranes cellulosiques sont utilisées et chez certains patients traités avec certains antimicrobiens. céphalosporines, carbapénèmes et ampicilline-sulbactam Il est important de noter que le β-glucane interagit avec Pseudomonas aeruginosa – un copathogène commun dans la population leucémique La réaction en chaîne de la polymérase PCR, habituellement effectuée en amplifiant l’ADN fongique ribosomal, est une méthode prometteuse pour détecter les IFI tôt, en particulier les IA Un des avantages de la PCR est sa capacité à détecter rapidement et à identifier Malheureusement, ces plates-formes diagnostiques de PCR n’ont pas été standardisées et restent expérimentales, bien que des efforts coordonnés soient en cours dans le cadre du groupe d’étude de l’Organisation européenne de recherche et de traitement du cancer / mycoses pour traiter la question de la standardisation des tests basés sur les acides nucléiques. Des combinaisons de tests tels que GM et β-glucane pourraient améliorer la spécificité et la sensibilité du diagnostic d’AI chez les patients malignes hématologiques à haut risque En résumé, les biomarqueurs non basés sur la culture pourraient étendre notre capacité à établir des diagnostics précoces et spécifiques pour IFI ou même pour aider à l’évaluation de la réponse à la thérapie antifongique Cependant, on ne sait pas comment ces tests se dérouleraient en dehors de l’environnement contrôlé des études cliniques, en particulier lorsqu’il est effectué comme un test d’émission avec plusieurs jours de retard avant les résultats La spécificité élevée de ces tests basés sur l’antigène suggère qu’ils pourraient être plus utiles s un diagnostic d’appointL’imagerie radiologique joue toujours un rôle essentiel dans le diagnostic des IFI, en particulier des IMI Les résultats de tomodensitométrie, en particulier le «signe du halo», suggèrent fortement des maladies fongiques pulmonaires angioinvasives chez les patients neutropéniques atteints de leucémie aiguë. associé à un meilleur résultat si les antifongiques sont commencés à ce signe précoce d’infection Cependant, le signe halo est transitoire-% des signes initiaux du halo disparaissent en moins d’une semaine, soulignant l’importance de l’utilisation systématique précoce du CT est hautement spécifique pour les moisissures angioinvasives, mais est un signe radiologique tardif La combinaison de données radiologiques et cliniques peut aider dans le diagnostic différentiel de la maladie fongique Par exemple, la prophylaxie avant le voriconazole, la sinusite, et plusieurs & gt; des nodules pulmonaires ou un «signe de halo inversé» sur la TDM suggèrent une zygomycose pulmonaire

Importance du traitement précoce

Dans des études rétrospectives récentes, réalisées avant l’introduction des échinocandines, un traitement antifongique dans les heures qui ont suivi la première hémoculture était positif pour les patients atteints de candidémie hospitalisée . Ces données n’existent pas spécifiquement pour les patients atteints de leucémie et de leucémie. candidose, mais étant donné la propension des patients neutropéniques à développer des infections métastatiques et profondes, l’instauration rapide d’un traitement antifongique devrait être encore plus critique chez ces patients. Pour les IMI, les données rétrospectives indiquent que l’administration rapide d’une thérapie empirique ou préemptive Un retard de traitement d’une petite série de patients atteints d’IA et de zygomycose a entraîné un doublement du taux de mortalité En raison de la difficulté à diagnostiquer les IFI précocement, les caractéristiques épidémiologiques propres à l’établissement sont importantes régime empirique ou préemptif approprié. L’importance de Le diagnostic précoce et le début précoce du traitement ont conduit à une utilisation accrue des diagnostics interventionnels. Dans une étude récente, les patients à haut risque présentant des signes de CT évocateurs d’IFI ont été triés par biopsie pulmonaire percutanée guidée par CT. le diagnostic et la différenciation entre les hyphes septés et non hypnotiques, et la thérapie guidée vers Aspergillus versus zygomycètes

Nouveaux agents antifongiques

Depuis le début de l’introduction de nouveaux agents antifongiques à la clinique, ces agents ont un spectre de couverture antifongique plus large et une meilleure tolérabilité que les schémas à base d’amphotéricine B AMB antérieurs. Ces agents sont utilisés prophylactique, empirique et préventive ou pour des IFI documentées chez des patients atteints de leucémie

Diapositive en grandDans l’activité vitreuse des agents antifongiques couramment utilisésTable View largeTélécharger la diapositiveDans l’activité vitro-active des agents antifongiques actuellement utilisésLes formulations lipidiques d’AMB LFAB, qui sont le complexe lipidique AMB ABLC, la dispersion colloïdale AMB et l’AMB L-AMB liposomale, sont moins néphrotoxiques AMB-désoxycholate AMB-D Les taux de réponse avec les LFAB varient de% à% chez les patients avec IA qui était réfractaire ou intolérant à AMB-D en raison des effets secondaires L’efficacité de l’AMB dans le traitement IA est améliorée par ces formulations. La durée du séjour et le coût de la toxicité rénale associée à l’AMB-D peuvent compenser les coûts d’acquisition plus élevés des LFAB. Ceci est particulièrement vrai chez les patients atteints de malignité hématologique à haut risque Une autre question controversée est de savoir s’il existe des différences cliniquement significatives entre les différents LFAB. leurs différences de volume de distribution et de taux de pénétration tissulaire Modèles animaux et études d’autopsie Par exemple, l’ABLC entraîne des concentrations nettement plus élevées d’AMB lié total dans le tissu pulmonaire chez les modèles animaux que ne le fait l’AML-L. En revanche, les modèles animaux ont suggéré que L-AMB peut atteindre des concentrations tissulaires plus élevées que ABLC dans les infections expérimentales du système nerveux central de Candida Cependant, la signification clinique de ces différences pharmacocinétiques reste non prouvée. l’établissement du fluconazole comme médicament important dans le traitement des infections à Candida, de nouveaux triazoles voriconazole et posaconazole ont été développés pour étendre la couverture aux moisissures. Cependant, l’amélioration du spectre de ces triazoles se fait au prix d’une plus grande toxicité et plus d’interactions médicamenteuses que le fluconazole. actuellement le médicament préféré dans la thérapie primaire de IA , peut causer une photopsie transitoire, toxicité hépatique, effets indésirables du système nerveux central et interactions médicamenteuses en raison de l’inhibition de l’enzyme cytochrome CYP Le posaconazole, actuellement disponible uniquement en formulation orale, doit être administré en doses fractionnées avec un repas riche en graisses pour une absorption optimale. doit être utilisé chez les patients gravement malades atteints de leucémie, tels que ceux en unité de soins intensifs, ceux atteints de mucite ou de mauvaise prise orale, et ceux souffrant de diarrhée sévère, et chez les patients traités par inhibiteurs puissants de la pompe Posaconazole a un meilleur profil d’interaction médicamenteuse que le voriconazole, car il n’inhibe que CYPA; Cependant, des interactions médicamenteuses graves peuvent encore poser problème, en particulier avec certains médicaments immunosuppresseurs comme le tacrolimus et les agents chimiothérapeutiques. Le principal avantage du posaconazole est qu’il est le seul agent actif contre les zygomycètes contre les zygomycètes. Les échinocandines inhibent la caspofungine, la micafungine et l’anidulafungine. la β-d-glucane synthase, qui est l’enzyme clé pour la biosynthèse des β-glucanes, un composant important de la paroi cellulaire de nombreux champignons importants sur le plan médical Tous les échinocandines partagent le même spectre relativement étroit; ils sont fongicides contre la plupart des espèces de Candida et fongistatiques in vitro contre les espèces Aspergillus Ils n’ont aucune activité contre les levures non-Candida et les moisissures non-Aspergillus Cependant, les échinocandines pourraient avoir des propriétés immunomodulatrices non-conventionnelles. biodisponibilité; En tant que tels, ils doivent être administrés par voie intraveineuse. Ils ont également des propriétés pharmacocinétiques linéaires et une longue demi-vie. Parce qu’ils ne sont pas des substrats ou des inhibiteurs du CYP, leur profil de toxicité est caractérisé par des effets secondaires minimes et des interactions médicamenteuses minimes.

Considérations pour une stratégie de prophylaxie optimale

Depuis l’introduction de la prophylaxie par le fluconazole, l’incidence de la candidémie a diminué chez les patients atteints de leucémie au détriment de l’augmentation de l’incidence des AI. Les patients atteints de leucémie ne présentent pas tous les mêmes risques estragon. À notre connaissance, aucune étude comparative formelle n’a été réalisée pour calculer le nombre de patients à traiter afin de prévenir les IFI dans chaque sous-groupe de patients. Patients atteints de leucémie aiguë ou chroniqueL’utilisation de LFABs comme prophylaxie a été explorée, soit à des doses peu élevées, soit par perfusions hebdomadaires ou bihebdomadaires peu fréquentes, dans des études non comparatives De même, les AMB et les LFAB aérosolisés ont une action protectrice. effets indésirables chez les patients traités par le fluconazole L’administration par aérosol peut être limitée La délivrance en aérosol ne devrait pas non plus assurer une protection suffisante à l’extérieur du poumon pour les agents pathogènes endogènes tels que CandidaIn un multi-institutionnel, prospective, non-aveugle Le posaconazole administré par voie orale a permis de prévenir les IFI plus efficacement que le fluconazole et / ou l’itraconazole et a amélioré la survie . Cette étude a été la première à démontrer que la prophylaxie antifongique patients atteints de leucémie à risque Selon les dernières recommandations de l’IDSA, la prophylaxie antifongique par le posaconazole peut être recommandée chez les patients neutropéniques L’utilisation de la prophylaxie par le voriconazole chez les patients leucémiques à haut risque a été peu expérimentée, bien que les résultats d’études récentes suggèrent qu’elle utile comme prophylaxie chez les patients hématopoïétiques SCT L’utilisation de f Les azoles buccaux de deuxième génération en prophylaxie primaire ou secondaire chez les patients atteints de leucémie à haut risque deviennent monnaie courante, même si ces médicaments sont plus coûteux et plus compliqués à administrer que le fluconazole D’un point de vue pharmacoéconomique, ces médicaments devraient coûter cher. Une prophylaxie efficace chez les patients atteints de LMA ou de SMD neutropéniques après une chimiothérapie intensive Une étude plus poussée est nécessaire pour des questions telles que le besoin de surveillance thérapeutique car la variabilité pharmacocinétique intrapatiente et interpatiente des triazoles moisis peut entraîner une insuffisance thérapeutique ou, dans le cas du voriconazole, la toxicité et la performance des tests de diagnostic sériques, par exemple, GM dans le cadre de la prophylaxie moule-active Outre la prophylaxie pharmacologique, d’autres mesures préventives ont été proposées pour réduire le fardeau des IFI chez les patients atteints de leucémie les épidémies d’IMI ont lié les cas à la construction d’hôpitaux, l’absence de Une méta-analyse d’essais contrôlés évaluant l’effet de la filtration HEPA à haute efficacité sur les particules neutropéniques chez les patients atteints de tumeurs malignes hématologiques a révélé que le placement des patients Les lignes directrices pour la prévention des IMI opportunistes chez les sujets allogéniques du SCT recommandent l’utilisation de filtres HEPA dans les chambres des patients , des données récentes suggèrent que non seulement l’air hospitalier mais aussi l’eau hospitalière est une source potentielle de transmission des champignons filamenteux. Une étude incluant la caractérisation moléculaire des isolats environnementaux et cliniques de A fumigatus a montré que les patients peuvent être infectés par des souches provenant de l’eau ou de l’air. Dans cette étude, la dispersion en aérosol est apparue o être la voie d’infection la plus logique, car tous les patients infectés par une souche hydrique ont une infection pulmonaire. Des recherches supplémentaires sont donc nécessaires sur la qualité de l’eau et la prévention de la transmission des moisissures par des sources d’eau aérosolisées. Un essai contrôlé randomisé récent chez des patients LMA admis dans une chambre filtrée par HEPA pendant des périodes de chimiothérapie d’induction pendant une prophylaxie antifongique n’a trouvé aucune différence dans les taux d’infection entre les patients choisis recevoir un régime ne contenant ni fruits crus ni légumes crus régime cuit et patients choisis pour recevoir un régime alimentaire contenant des fruits frais et des légumes frais régime cru

Traitement antifongique empirique et préemptif chez les patients atteints de malignité hématologique à haut risque neutropénique

Malgré un intérêt croissant pour les approches thérapeutiques préemptives, le traitement antifongique empirique reste une pratique acceptée, soutenue par le diagnostic précoce sous-optimal des IFI et le rôle crucial de l’instauration précoce d’une thérapie antifongique à une époque où la fièvre persistante chez les patients neutropéniques Diagnostic différentiel complexe, il est important que les antifongiques ne soient pas prescrits sans évaluation clinique soigneuse Typiquement, les antifongiques sont administrés empiriquement après des jours de fièvre persistante avec neutropénie chez les patients recevant des antibiotiques à large spectre. La décision de commencer un traitement antifongique doit être basée sur le risque. stratification pour le taux de base des IFI, le potentiel de toxicité et les réactions avec les médicaments concomitants, l’exposition antifongique antérieure, et le coût de la thérapie empirique proposée Par conséquent, il n’y a pas de médicament unique de choix; les décisions doivent être individualisées Parmi les agents antifongiques actuels, en particulier ceux avec un spectre élargi à la moisissure, le LFAB, la caspofungine et le voriconazole sont les choix les plus attrayants Que la thérapie antifongique préventive déclenchée par CT et un marqueur sérique, par exemple GM [ ] ou PCR serait un substitut efficace à la thérapie antifongique empirique est une question importante et le sujet des études en cours Un essai randomisé récent qui a comparé les stratégies a montré que la survie était similaire dans les bras, sauf pour les patients recevant une chimiothérapie d’induction de la LMA, pour qui un traitement empirique peut fournir de meilleurs taux de survie

Traitement des infections fongiques invasives documentées chez les patients atteints de leucémie

Candidose Les essais prospectifs de la candidémie chez les patients leucémiques sont limités, car ces patients à haut risque, par exemple les patients neutropéniques, les scores élevés de Physiopathologie et d’Evaluation de la Santé Chronique (APACHE) ou les dysfonctionnements d’organes, sont généralement exclus dans des essais multicentriques randomisés. En dépit de ces limites, les recommandations thérapeutiques récemment mises à jour fournissent des recommandations spécifiques pour le traitement de la candidose invasive dans la population leucémique Le traitement optimal des patients atteints de leucémie neutropénique avec candidémie dépend de leur état clinique et de leur exposition antérieure aux azolés. En cette ère d’agents pathogènes fongiques émergents qui causent des résultats positifs pour la levure, les cliniciens doivent être conscients que l’hémoculture est positive pour la levure et peut représenter une infection par des espèces de Cryptococcus. , spécimen fongique endémique Par conséquent, avant de «soumettre» le patient atteint de leucémie à haut risque à une thérapie à base d’échinocandine, le clinicien doit confirmer que le patient a effectivement une candidémie. Lorsque le patient est stabilisé, passer au fluconazole ou Le voriconazole est faisable, surtout si l’isolat de Candida est sensible à l’azole et que la neutropénie du patient est résolue. Le traitement antifongique doit être poursuivi ⩾ semaines après la dernière hémoculture positive chez le patient non compliqué en cas de neutropénie. Patients présentant une neutropénie prolongée ou des signes métastatiques l’infection devrait recevoir – les semaines de la thérapeutique, ont continué jusqu’à la résolution des signes infectieux et la neutropénie

Tableau View largeTélécharger slideAvailable Antifongiques systémiques pour les infections fongiques invasives courantes chez les patients atteints de leucémie Prophylaxie AzoleTable View largeTélécharger slideAvailable Antifongiques systémiques pour les infections fongiques invasives courantes chez les patients atteints de leucémie Prophylaxie azoleAspergillose Recommandations pour le traitement de l’IA soulignent l’importance de cette population de diagnostic précoce basé sur Résultats radiologiques compatibles sur la TDM et l’antigénémie GM potentiellement positive Le voriconazole a été établi comme traitement principal chez la plupart des patients, mais le L-AMB peut être utilisé comme alternative Posaconazole, itraconazole, échinocandines et autres LFABs être actif dans les essais de sauvetage, bien que ces données soient difficiles à interpréter en raison de facteurs confondants. Le choix du traitement de sauvetage dépendra des schémas antifongiques utilisés, du site d’infection, des comorbidités et des considérations posologiques qui affectent la tolérabilité et l’efficacité de l’agent. En raison de la faible efficacité de la monothérapie voriconazole , une attention considérable a été accordée à l’utilisation de la polythérapie pour l’aspergillose. De nombreuses combinaisons de médicaments antifongiques ont été utilisées, mais les données existantes ne suffisent pas à Approche clinique du traitement Un essai prospectif randomisé sur le voriconazole versus le voriconazole et l’anidulafungine est en cours. Identificateur ClinicalTrialsgov, NCT Le choix du traitement combiné doit être fait au cas par cas, en tenant compte à la fois des données cliniques et précliniques. chirurgie chez des patients atteints de leucémie sélectionnés, par exemple, de jeunes patients en bonne rémission, en rémission, ayant une seule lésion fongique résiduelle, et sont candidats à un TCT prometteur Les problèmes qui se posent sont de savoir si un retard de chimiothérapie mettre les patients à risque de rechute de la leucémie et si l’exérèse radicale ou “débulquante” d’un domi A notre connaissance, il n’existe aucune donnée sur le traitement primaire de la zygomycose. Le traitement à base d’AMB reste la norme de soins Le posaconazole a été rapporté comme ayant une activité en tant que traitement de deuxième intention . Les patients sont améliorés par une résection chirurgicale du tissu affecté et une stabilisation ou une amélioration de la maladie sous-jacente L’association d’ABLC et de caspofungine a permis d’améliorer les taux de réponse chez les patients diabétiques non neutropéniques . L’utilité de la chélation du fer a été extrapolée à partir d’études précliniques et de rapports de cas suggérant un rôle pivot de l’acquisition du fer dans la pathogenèse de la zygomycose L’utilité clinique de l’oxygène hyperbare est moins certaine , en raison de l’absence d’études randomisées contrôlées En raison de la rareté de Scedosporium et Infections à Fusarium chez les patients atteints de leucémie, le traitement optimal des patients atteints de ces infections est indéterminée Cependant, la thérapie avec des triazoles tels que le voriconazole et le posaconazole a été bénéfique dans les petites études de sauvetage.

Stratégies immunitaires adjuvantes dans la prise en charge des infections fongiques invasives

La réponse aux antifongiques a été inadéquate chez les patients immunodéprimés; Les approches soulignent l’importance de réduire la durée et la sévérité de la neutropénie, qui sont les principaux facteurs influençant le résultat des IFI chez les patients leucémiques. Granulocyte-macrophage-colony stimulating facteur, facteur stimulant les colonies de granulocytes, et interféron-α recombinant améliorent la capacité des neutrophiles à phagocyter les champignons et à inverser les dysfonctionnements induits par les stéroïdes des tissus et des macrophages alvéolaires Les transfusions de granulocytes et l’interféron-α recombinant ont été utilisées en toute sécurité. de l’amélioration immunitaire chez les patients atteints de tumeurs malignes hématologiques Les données cliniques et précliniques indiquent que ces approches peuvent être un pont important pour contrôler ou même prévenir l’infection jusqu’à la récupération de la moelle osseuse chez des patients sélectionnés

Importance de l’individualisation de l’approche thérapeutique

Une approche algorithmique peut être utile pour traiter un patient atteint de leucémie avec IFI Cependant, les directives cliniques sont censées être des guides et non des règles Les scénarios cliniques complexes et les multiples comorbidités des patients leucémiques sont difficiles à caractériser dans un algorithme de traitement IFI. il est certainement vrai qu’une seule taille ne convient pas à tous les patients Dans la pratique quotidienne, ces patients sont gérés différemment sur la base d’une multitude de considérations hôtes et pharmacologiques. Le risque de décès d’un IFI n’est pas constant au cours du traitement de la leucémie. Les patients peuvent présenter une leucémie incurable, ce qui peut justifier des approches thérapeutiques plus «suppressives» ou «palliatives» plutôt qu’un traitement de substitution. poursuite agressive des traitements qui peuvent être associés à des événements indésirables inacceptables De plus, le plan de traitement de la maladie maligne sous-jacente exige de la flexibilité et des efforts de collaboration pour équilibrer leur état de santé général. L’individualisation des plans de traitement est d’une grande importance pour maximiser les gains de la thérapie et les meilleurs résultats. servir les besoins du patient

Vue de la table grandDisque de téléchargementFacteurs influençant la prise de décision du traitement antifongique chez les patients leucémiques présentant une infection fongique invasive documentée ou présumée IFITable View largeDownloadFilms influençant la prise de décision du traitement antifongique chez les patients atteints de leucémie avec une infection fongique invasive documentée ou présumée IFIEn conclusion, d’énormes progrès ont été réalisés. Traitement des IFI chez les patients atteints de leucémie au cours des dernières décennies Traitements plus sûrs et mieux tolérés que les AMB Le besoin le plus urgent de traitement IFI est d’améliorer le diagnostic précoce et l’introduction de nouveaux agents antifongiques avec un nouveau mécanisme d’action. nécessaires pour déterminer les caractéristiques immunobiologiques des IFI et la stratification des risques des patients leucémiques sur la base de leur immunologique , métabolique par exemple, surcharge en fer ou hyperglycémie , et les profils génétiques Nous entrons dans une ère passionnante qui pourrait conduire à individualisé thérapie, étant donné la comp caractéristiques lexiques des IFI dans la population de patients leucémiques

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels DPK est un consultant pour Merck et Schering Plough; est membre du comité consultatif de Merck et Schering Plough; est un enquêteur pour Merck; a reçu un soutien de recherche de Merck, Enzon et Fujisawa / Astellas; est sur le bureau des conférenciers pour Merck, Pfizer, Enzon et Fujisawa / Astellas; et a reçu des honoraires de conférenciers de Merck, Enzon et Fujisawa / Astellas REL a reçu un soutien de recherche et des honoraires de Schering-Plough, d’Astellas Pharma, d’Enzon et de Merck KL: no conflicts |

Épidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite B dans une cohorte US de personnes infectées par le VIH au cours des dernières années