La colite aiguë à cytomégalovirus présente lors de l’infection primaire par le VIH: un cas inhabituel de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire

Ce processus inflammatoire massif a conduit à une perforation aiguë du côlon. Un test sérologique a démontré une réactivation du cytomégalovirus. Une immunosuppression sévère provoquée par une infection primaire par le VIH a entraîné une colite à cytomégalovirus et le début de la colite à cytomégalovirus. combinaison précoce de thérapie antirétrovirale déclenché un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire pouvant conduire à une perforation du côlon

Le syndrome rétroviral aigu est défini par des symptômes non spécifiques qui peuvent varier considérablement, et il survient chez 40% – 90% des individus infectés par le VIH [1, 2] En de rares occasions, les infections opportunistes se manifestent simultanément avec le syndrome rétroviral aigu. A ce jour, aucun cas de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire lors de l’infection primaire par le VIH n’a été signalé. La CVM est l’une des causes les plus fréquentes d’infections opportunistes chez les personnes. Une infection à CMV clinique a été rapportée chez jusqu’à 40% de ces patients [5, 6] Comme d’autres infections à herpèsvirus courantes chez les patients infectés par le VIH, la maladie à CMV se produit presque exclusivement à la suite de la réactivation du virus latent. un hôte précédemment infecté La maladie à CMV manifestée cliniquement chez les patients infectés par le VIH se présente habituellement chez les patients gravement immunodéprimés avec un compte de cellules CD4 & lt; 100 cellules / μL, avec 85% de patients présentant une rétinite Une œsophagite et une colite ont été observées chez respectivement 27% et 73% de ces patients [6,7] La ​​colite est la manifestation extraoculaire la plus fréquente de la maladie à CMV chez les patients infectés par le VIH La plupart des patients atteints de colite à CMV présentent des diarrhées, des douleurs abdominales, de la fièvre, une perte de poids et une cachexie. Une hémorragie et une perforation gastro-intestinales étendues ont également été observées chez des patients immunocompétents. Un homme de 40 ans ayant eu des rapports sexuels avec des hommes a présenté en juillet 2005 à notre hôpital de soins tertiaires un historique de 3 semaines de perte de poids, de diarrhée fréquente, de nausées et de vomissements accompagnés de fièvres et de candidose buccale. Le patient a déclaré avoir eu des symptômes pseudogrippaux sans exanthème pendant 7 jours L’examen clinique a révélé une tachycardie, une tachypnée, une température de 383 ° C et une douleur abdominale diffuse, combinée à une douleur massive sur la recta. L’examen sanguin initial a révélé un taux d’hémoglobine anémique, 106 g / dL, une numération leucocytaire leucocytaire, 1166 × 103 leucocytes / μL, et un niveau de protéine C-réactive massivement élevé 387 mg / L Le résultat d’un test de dépistage VIH était positif, Le résultat d’un test d’antigène p24 était négatif, le taux plasmatique d’ARN du VIH du patient était de 3 080 000 copies / ml et son compte de cellules CD4 était de 164 cellules / μL avec 22% de neutrophiles. suspecté sur la base des résultats cliniques lors de la présentation, l’exposition au risque sexuel anamnestique, et un résultat négatif antérieur du test VIH en Juillet 2004 et a été confirmée par un test d’avidité anti-gp120 [10] Après le début du traitement antirétroviral précoce ART; lopinavir plus ritonavir, zidovudine et lamivudine et prophylaxie au cotrimoxazole, aggravation de l ‘état clinique du patient, coloscopie et biopsies ultérieures menant au diagnostic d’ une colite ulcéreuse aiguë sévère. Le patient a commencé à recevoir une antibiothérapie empirique par voie intraveineuse à la ciprofloxacine et à l ‘amoxicilline. – Acide clavulanique; Le traitement antibiotique a été arrêté après de nombreux tests ont donné des résultats négatifs pour divers agents pathogènes bactériens, viraux et parasitaires Au cours des jours suivants, le patient a amélioré cliniquement Vingt jours après l’admission à l’hôpital et 14 jours après le début de la combinaison précoce ART, il a soudainement développé de fortes fièvres, combiné avec un abdomen aigu et des paramètres inflammatoires élevés CT abdominale a montré un pneumopéritoine, indiquant une perforation du côlon figure 1A, et le patient a subi une colectomie subtotale d’urgence L’examen histopathologique a révélé une colite ulcéreuse sévère avec inflammation aiguë et tissu de granulation sur la coloration à l’hématoxyline-éosine figure 1B et 1C L’examen immunohistochimique ultérieur pour l’antigène précoce immédiat et l’antigène précoce a révélé des cellules multiples avec des inclusions de cytomégalovirus, confirmant ainsi le diagnostic de la pancolite à CMV figure 1D Le patient a immédiatement commencé à recevoir le gancyclo L’examen sérologique et virologique effectué 7 jours après l’hospitalisation a révélé un résultat négatif au CMV PCR, un résultat négatif au test IgM anti-CMV et un titre en IgG CMV de 98 IE / Le jour du diagnostic histopathologique de la pancolite à CMV 27 jours après l’admission à l’hôpital, le résultat du CMV PCR était positif au niveau de l’ARN du CMV plasmatique, 1327 copies / mL Douze jours plus tard, le patient présentait un résultat positif au test IgM anti-CMV et un titre IgG. 400 IE / mL Ces résultats confirment sans ambiguïté la réactivation de la maladie à CMV se présentant comme une pancolite ulcéreuse grave au cours de l’infection primaire par le VIH

grossissement original, × 200Figure 1View largeDownload slideA, tomodensitométrie abdominale montrant un pneumopéritoine indiquant une perforation du côlon B, coloration à l’hématoxyline-éosine révélant une colite ulcéreuse sévère Grossissement original, × 15 C, coloration à l’hématoxyline-éosine révélant une colite ulcéreuse avec inflammation et granulation aiguës grossissement original des tissus, × 40 D, coloration immunohistochimique pour la détection de l’antigène précoce immédiat et de l’antigène précoce, révélant des cellules avec grossissement original des inclusions cytomégaliques, × 200Par le développement d’un neutropénie grave, 370 cellules / μL et une aggravation du taux d’hémoglobine 80 g / dL, le gancyclovir et la zidovudine ont été remplacés par le valgancyclovir et l’abacavir. En outre, la prophylaxie par le triméthoprime et le sulfaméthoxazole a été remplacée par la penthamidine inhalée. Les antibiotiques intraveineux ciprofloxacine et métronidazole ont été administrés jusqu’à ce que la neutropénie soit résolue après 14 jours. cette période, la maladie à CMV et l’infection à VIH ont été contrôlées avec succès et le patient s’est rapidement rétabli. La surveillance coloscopique et sérologique répétée n’a révélé aucune réactivation de la maladie à ce jour et le nombre de cellules CD4 du patient a augmenté à 932 cellules / μL avec 32% une période de 2 ans de combinaison ART réussie; le patient avait un taux plasmatique constant d’ARN du VIH & lt; 50 copies / mLDiscussion Nous rapportons – à notre connaissance pour la première fois – la survenue d’une pancréatite aiguë à CMV dans le contexte de primo-infection à VIH présentée comme syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire 2 semaines après le début de la multithérapie. le patient présentait une image clinique complète d’un syndrome rétroviral aigu, comprenant diarrhée, douleur abdominale, fièvre et perte de poids. Les résultats de laboratoire ont révélé une augmentation de la charge de VIH et une immunosuppression massive des cellules CD4, 164 cellules / μL [avec 22% de neutrophiles] d’autres causes infectieuses et non infectieuses ont été exclues et parce que près de 50% des patients infectés par le VIH primaire présentent des symptômes gastro-intestinaux, la diarrhée initiale peut être attribuée à une primo-infection VIH Après la période d’amélioration clinique, le deuxième épisode de diarrhée sévère une fièvre élevée et un malaise, ont débuté 2 semaines après le début de la multithérapie aggravée par l’apparition d’une perforation du côlon exigeant colectomie subtotale Deux semaines avant la perforation du côlon, une coloscopie et plusieurs biopsies ont été réalisées Les résultats des procédures ont conduit au diagnostic de colite, bien que les résultats des tests immunohistochimiques CMV étaient négatifs à ce moment. l’examen des échantillons de biopsie obtenus lors de la colectomie a confirmé le diagnostic de pancolite aiguë, et les tests sérologiques et la PCR du CMV ont clairement confirmé la réactivation du CMV. Au total, l’immunosuppression sévère lors de l’infection primaire par le VIH [11] Initiation de la combinaison précoce ART a conduit par la suite à la reconstitution immunitaire syndrome inflammatoire, et dépassant les réponses des cellules CD8 anti-CMV spécifiques aux antigènes abondants CMV dans le côlon a probablement conduit à la perforation de la muqueuse intestinale. reconstitution immunitaire syndrome inflammatoire est soutenu par la diminution rapide de la charge de VIH et l’augmentation rapide du nombre de cellules CD4 après l’initiation de la combinaison précoce des cellules ART CD4, 186 cellules / μ L [avec 37% de neutrophiles]; Taux d’ARN du VIH, 6500 copies / mL L’augmentation minimale du nombre de cellules CD4 absolues, associée à une augmentation spectaculaire du pourcentage de cellules CD4, devrait être évaluée dans le contexte du traitement par le valganciclovir, reçu pendant 2 semaines à ce moment [12 ] Dans la littérature à ce jour, seuls 2 cas de colite aiguë à CMV ont été décrits dans le contexte de primo-infection VIH Bien que nous présentions, à notre connaissance, le premier cas de maladie inflammatoire sévère du CMV intestinale associée à un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire, Capetti et al [3] ont attribué directement la colite hémorragique associée au CMV à une infection aiguë au VIH. Des symptômes intenses sont apparus seulement 9 jours après le diagnostic de l’infection primaire au VIH, et le patient avait une numération normale de CD4. Smith et ses collaborateurs [4] ont rapporté un cas de colite à CMV au début d’une infection par le VIH, le patient ne recevant que rétrospectivement un diagnostic d’infection par le VIH. La séroconversion du VIH était soupçonnée d’avoir eu lieu ~ 4 mois avant le diagnostic de colite à CMV En général, même si la diarrhée est fréquemment associée à une infection primaire par le VIH, notre cas démontre que la colite sévère à CMV peut et dans de rares cas, une association précoce de TAR peut entraîner un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire

Remerciements

Nous remercions le patient, pour avoir participé à l’étude Zurich Primary HIV Infection, et Joseph Wong, pour l’examen critique du manuscrit Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits