La mélioïdose chez les survivants du tsunami dans le sud de la Thaïlande

Contexte Six cas de mélioïdose ont été identifiés chez des survivants du tsunami de décembre admis à l’hôpital général de Takuapa à Phangnga, une région du sud de la Thaïlande où la mélioïdose n’est pas endémique. Tous les cas étaient associés à une aspiration. Résultats de tests pour la détection de Burkholderia pseudomallei dans des échantillons de sol de Phangnga et du nord-est de la Thaïlande. Résultats de tests de détection de Burkholderia pseudomallei dans des échantillons de sol de Phangnga et du nord-est de la Thaïlande. ont été comparésRésultats La gamme d’âge des patients, – années présentant des signes et symptômes de pneumonie – jours durée médiane, jours après le tsunami Les résultats de la radiographie thoracique au début de la pneumonie étaient anormaux dans tous les cas; Le malade a développé l’abcès du poumon B pseudomallei était cultivé dans les hémocultures dans les cas et dans les cultures des sécrétions respiratoires dans les cas Deux patients ont nécessité la ventilation et les inotropes; décès du patient Comparativement aux survivants du tsunami, les patients atteints de mélioïdose liée à l’aspiration dans le nord-est de la Thaïlande avaient une durée médiane d’intervalle plus courte, jour entre l’aspiration et le début de la pneumonie; étaient plus susceptibles de présenter un choc, une insuffisance respiratoire, une insuffisance rénale et / ou une altération de la conscience P =; et avait une mortalité à l’hôpital plus élevée% [de patients]; P = Ces différences peuvent être liées à la sévérité de l’épisode de quasi-noyade, à l’inhalation d’eau de mer par rapport à l’eau douce, à la taille de l’inoculum bactérien et à l’éventuelle acquisition par les survivants du tsunami de B pseudomallei par lacération. Phangnga étaient positifs pour B pseudomallei, comparé à% d’échantillons du nord-est de la Thaïlande P & lt; Conclusions Les survivants du tsunami sont exposés à un risque accru de mélioïdose s’ils sont blessés dans un environnement contenant B pseudomallei

La mélioïdose est une infection grave causée par le bacille à Gram négatif. Burkholderia pseudomallei La maladie est signalée le plus souvent en Asie du Sud-Est et dans le Territoire du Nord de l’Australie Le nombre de cas signalés risque d’être considérablement sous-estimé. le diagnostic repose sur la confirmation de culture, une technique qui n’est pas disponible pour de vastes zones de cette région populeuse B pseudomallei est présent dans le sol et l’eau dans les zones d’endémicité , et l’infection est acquise par contamination des peaux ou par inhalation. les manifestations de la maladie sont très variées, mais le tableau clinique le plus fréquent à la présentation est une maladie septicémique, souvent associée à une dissémination bactérienne vers des sites éloignés. La pneumonie survient chez ~% des patients dans les milieux où la mélioïdose est endémique. facteur prédisposant associé à une immunité altérée, le plus commun étant le diabète sucré et / ou réna l échec Le taux de létalité est ~% chez les adultes thaïlandais et ~% chez les personnes dans le Territoire du Nord, Australie La période d’incubation peut être très prolongée, avec un intervalle maximum enregistré entre exposition et manifestation clinique des années L’hôpital général de Takuapa à Phangnga, une province du sud de la Thaïlande, a été l’un des principaux centres de référence pour les blessés dans cette zone lors du tsunami de décembre. La mélioïdose est rare dans le sud de la Thaïlande, bien que des cas occasionnels se produisent. Une recherche de dossiers informatisés a révélé que des cas de mélioïdose ont été diagnostiqués dans cet hôpital au cours des dernières années, mais aucun n’a eu lieu avant le tsunami. les personnes touchées par le récent tsunami en Asie sont exposées à un risque accru de mélioïdose Ici, nous signalons l’épidémiologie caractéristiques cliniques, cliniques, microbiologiques et radiographiques de ces patients Nous comparons et contrastons également les caractéristiques de ce groupe avec celles des individus atteints de mélioïdose liée à l’aspiration acquise à Ubon Ratchathani, une région endémique à la mélioïdose du nord-est de la Thaïlande.

Patients et méthodes

En Thaïlande, les plus grands effets du tsunami ont été observés dans les provinces du sud de Phangnga, Krabi, Phuket, Ranong, Trang et Satun. La plupart des dégâts sont survenus à Phangnga, où des personnes sont mortes, des personnes ont été portées disparues. Cette province est située sur la côte ouest du sud de la Thaïlande face à la mer d’Andaman et a une population enregistrée de personnes. C’est une région agricole composée principalement de plantations de caoutchouc. Le tourisme est une source importante de revenus et d’emplois, avec ~ qui comprend le parc national de Khao Lak L’hôpital général de Takuapa fournit des soins de santé à la population de l’ouest de Phangnga, avec un bassin versant étirement & gt; km, de Ban Bang Wan dans le nord à Lak Kan dans le sud C’est un établissement avec une unité de soins intensifs, des salles d’opération, un service d’urgence, et des services médicaux, chirurgicaux et pédiatriques Départements de radiologie, de biochimie, et la microbiologie sont situés à l’hôpital

Figure Vue largeTélécharger la carte de la Thaïlande mettant en évidence la côte sud affectée par le tsunami rouge et l’emplacement de la province d’Ubon Ratchathani blueFigure Voir grandTélécharger slideA, Carte de la Thaïlande mettant en évidence la côte sud affectée par le tsunami rouge et l’emplacement de la province d’Ubon Ratchathani Décembre, un patient hospitalisé à l’hôpital Takuapa qui avait aspiré et subi une lacération au cours du tsunami a développé une pneumonie sévère, et les cultures d’échantillons sanguins obtenus ce jour-là sont devenues positives pour B. pseudomallei Augmentation de la prise de conscience suite aux discussions entre les équipes cliniques et la microbiologie Un autre patient a reçu un diagnostic de pneumonie à B pseudomallei entre décembre et février. Les caractéristiques des patients, les signes vitaux, les résultats de l’examen physique et les résultats des tests de routine ont été enregistrés dans tous les cas par une Examen orthospectif des dossiers hospitaliers Les premiers cas ont été signalés à la liste de diffusion ProMED du Programme de surveillance des maladies émergentes , et l’Organisation mondiale de la Santé (Thaïlande) a été informée dès la confirmation des cas. Évaluation microbiologique Spécimens sanguins, échantillons de voies respiratoires Des sécrétions et des écouvillonnages ont été obtenus pour la culture sur des bases cliniques à la discrétion des médecins primaires. Des sécrétions respiratoires ont été collectées dans un récipient stérile. Une boucle d’échantillon a été plaquée directement sur chacune des plaques d’agar. Agar de MacConkey, sang Agar et gélose au chocolat Les écouvillons ont été transportés dans un milieu de transport bactérien et ensemencés sur gélose MacConkey et gélose au sang. Toutes les plaques ont été incubées à ° C dans l’air et examinées quotidiennement pendant plusieurs jours. Bouteilles moyennes BD Biosciences Les bouteilles ont été systématiquement repiquées en jours et en des périodes d’incubation si les flacons ont été marqués comme étant positifs B pseudomallei a été identifié par des méthodes standard, comme décrit ailleurs Les susceptibilités à la ceftazidime, l’imipénème et la doxycycline ont été évaluées par le test de diffusion sur disque et la sensibilité au triméthoprime-sulfaméthoxazole AB Biodisk Les normes d’interprétation étaient basées sur les directives du NCCLS Cohorte de patients dans le nord-est de la Thaïlande avec mélioïdose après aspiration Sappasithiprasong Hospital est un hôpital général provincial à Ubon Ratchathani dans le nord-est de la Thaïlande Cette région est une région où la mélioïdose est endémique. B pseudomallei représente ~% de tous les cas de septicémie acquise par la communauté Tous les patients atteints de mélioïdose admis à cet hôpital depuis ont été inclus dans des études cliniques et thérapeutiques prospectives Nous avons prospectivement étudié & gt; patients atteints de mélioïdose prouvée en culture L’aspiration lors d’une quasi-noyade est un facteur de risque de mélioïdose, car le sol et l’eau de cette région contiennent souvent des pseudomaloïdes B qui ont été associés à un épisode de quasi-noyade. échantillonnage à Phangnga Un total d’échantillons de sol ont été prélevés sur des sites d’échantillonnage distincts à Phangnga pendant une période de janvier. Parmi ceux-ci, des échantillons provenaient de sites non affectés par le tsunami et provenaient de sites endommagés par le tsunami. Dans les zones non touchées par le tsunami, des échantillons ont été prélevés à des profondeurs de cm et de cm à chacun des points. Dans les zones touchées par le tsunami où la topographie précédente de la terre a été fortement perturbé, le sol a été échantillonné au voisinage des collections d’eau. Tous les échantillonnages ont été effectués dans les km de la mer. l’eau n’a pas été échantillonnée parce que B pseudomallei n’a pas été préalablement identifié à partir de cette source Le sol a été traité et B pseudomallei a été récupéré comme décrit ailleurs

Figure Vue largeTélécharger Diapositive du district de Takuapa dans la province de Phangnga, montrant la zone endommagée par le tsunami, l’emplacement des patients qui ont développé la mélioïdose après le tsunami et les sites d’échantillonnage du solFigure View largeTableau de téléchargement du district de Takuapa dans la province de Phangnga Les résultats de l’étude du sol de Phangnga ont été comparés aux résultats d’un relevé non publié similaire réalisé en juin et en juillet, lorsque des échantillons de sols prélevés sur des sites ont été endommagés. dans le nord-est de la Thaïlande ont été cultivés Tous les sites ont été inondés rizières, dont la majorité ont été échantillonnés après le labourage, mais avant la plantation Des échantillons de sol humide ont été prélevés à des profondeurs cm et cm de la bordure de la rizière.Analyse statistique a été réalisée en utilisant le Intercooled Stata programme statistique, version Stata

Résultats

Caractéristiques des patients L’âge médian des patients à l’hôpital de Takuapa était de quatre ans. Quatre patients étaient des hommes, tous des ouvriers. Cinq patients étaient des résidents permanents de Phangnga et un patient était un travailleur contractuel et un résident temporaire originaire du nord-est de la Thaïlande. On savait que trois patients étaient diabétiques Tous les patients avaient des antécédents d’aspiration pendant le tsunami et les patients avaient des lacérations liées au tsunami Cinq patients se sont présentés à l’hôpital de Takuapa le jour du tsunami; ont été admis, ont été admis pour le traitement de l’aspiration, et ont été admis pour le traitement des lacérations graves

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques à l’admission à l’hôpital pour les patients thaïlandais atteints de mélioïdose après le tsunami de décembreTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et les caractéristiques cliniques à l’admission à l’hôpital des patients thaïlandais atteints de mélioïdose après le tsunami DécembreClinical features and related data Période d’incubation médiane entre l’aspiration et / ou l’épisode de lacération et l’apparition des caractéristiques de la pneumonie était de jours, jours Tous les patients avaient la toux, la production d’expectorations, et des craquements à l’auscultation Les caractéristiques des patients atteints de pneumonie et de mélioïdose confirmée par culture sont résumées dans le tableau. comptage était, leucocytes / mm gamme, -, leucocytes / mm Le niveau d’hémoglobine variait de g / dL médiane, g / dL, avec le plus bas niveau observé chez un patient avec perte de sang d’une lacération sévère des membres inférieurs Le bicarbonate de sérum la concentration variait de mmol / L medi une concentration, mmol / L; intervalle normal, – mmol / L Les taux de plaquettes, de potassium sérique, d’azote uréique sanguin et de créatinine se situaient dans la fourchette normale pour les patients, mais les taux d’azote uréique et de créatinine étaient augmentés pour le patient mmol / L et μmol / L, Les tests de la fonction hépatique n’ont pas été effectués. Les données sur le gaz sanguin artériel ont été mesurées à l’admission pour le patient, qui s’est présenté à l’hôpital avec un choc septique. et avaient une acidose métabolique après intubation, étaient les suivantes: pH,; pression partielle de CO, kPa; et pression partielle de O, kPaMicrobiological évaluation Identification de B pseudomallei de tout échantillon a été considéré comme diagnostic pour la mélioïdose B pseudomallei a été cultivé dans des cultures de sang obtenues à partir de personnes et dans des cultures de sécrétions respiratoires obtenues à partir de personnes. tous les isolats étaient sensibles à la ceftazidime, à l’imipénème, à la doxycyline et à l’amoxicilline-clavulanate. Les résultats d’Etests ont montré que tous les isolats étaient sensibles à la CMI triméthoprime-sulfaméthoxazole, & lt; mg / L dans tous les cas

Table View largeDownload slideRésultats de la culture les jours – après le tsunami de décembre pour les patients thaïlandais atteints de mélioïdoseTable Voir grandDownload slideRésultats de la culture les jours – après le tsunami de décembre pour les patients thaïlandais atteints de mélioïdoseRadiographic assessment Les résultats sur toutes les radiographies thoraciques étaient anormaux au moment de la présentation avec pneumonie figure Radiographie pulmonaire effectuée une seconde fois pour le patient un total de jours après le début de la pneumonie a révélé une opacité dans la zone médiane gauche, qui, au jour, contenait une cavité évidente

Figure Vue largeTélécharger DiapositiveChirurgie des radiographies pour les patients atteints de mélioïdose après le tsunami de décembre qui ont été obtenus le jour de la pneumonie ou le jour de la pneumonieFigure View largeTélécharger la diapositiveTestes radiographiques pour les patients atteints de mélioïdose après le tsunami de décembre qui ont été obtenus le jour de la pneumonie ou le jour de la pneumonieTraitement et résultat Cinq des patients ont survécu Un patient survivant a présenté une pneumonie sévère avec une détresse respiratoire et une tension artérielle de choc septique, / mm Hg; O saturation [par oxymétrie de pouls],% thérapie de dopamine a été nécessaire pendant des jours, et la ventilation à pression positive a été utilisée pendant des jours Le patient qui est mort patient a développé des caractéristiques de pneumonie jours après le tsunami mais n’a pas présenté à l’hôpital jusqu’au jour, elle souffrait d’insuffisance respiratoire et était sous le choc; h après l’admission, elle a eu un arrêt cardiaque traitement antimicrobien avec des agents auxquels B pseudomallei est habituellement sensible ceftazidime ou un carbapénème a été commencé les jours,,,, et après l’apparition clinique de pneumonie chez les patients -, respectivement Une dose unique d’imipénème a été administré au patient qui est décédé et un traitement parentéral a été administré pendant des jours au reste des patients, suivi d’un traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole et doxycycline par voie orale pour compléter le traitement d’une semaine. Trois patients ont subi des lacérations pendant le tsunami plaies compliquées développées Patient et débridement nécessaire de la plaie Le patient a subi une lacération sévère de la jambe droite, plusieurs muscles ont été déchirés et les artères tibiales antérieures et postérieures ont été endommagées. Il y avait des saignements importants et la plaie était fortement contaminée de boue. l’hôpital, le membre a été immobilisé par l’utilisation d’une attelle, un pansement a été appliqué, et le traitement parentéral w La cloxacilline, la gentamicine et le métronidazole ont été administrés à la cloxacilline et la gentamicine a été remplacée par du céfotaxime après h. La plaie a d’abord été débridée au bloc opératoire, mais en décembre, le pied droit était froid, le pouls dorsal était absent et la jambe droite Comparaison de la mélioïdose survenue après une aspiration liée au tsunami et après une aspiration accidentelle dans le nord-est de la Thaïlande Pendant -, un total de patients ont été admis à l’hôpital Sappasithiprasong avec culture -mélioïdose confirmée suite à un événement d’aspiration lié au tsunami ou à un épisode de quasi-noyade Tous les accidents survenus dans la province d’Ubon Ratchathani chiffre Vingt patients n’avaient pas d’antécédents de lacération concomitante Deux patients aspirés à la suite d’un accident automobile; l’un n’avait pas d’autres blessures, mais l’autre a subi de multiples blessures, y compris des traumatismes à la colonne vertébrale et à l’abdomen. L’âge médian de ces patients était de neuf ans. années, et les autres patients étaient des riziculteurs n = ou des travailleurs n = Trois personnes avaient des facteurs de risque préexistants de mélioïdose tous les individus avaient une insuffisance rénale, et étaient également diabétiques, et la personne était enceinte Malgré la brève période entre aspiration et présentation dans la plupart des cas % étaient fébriles au moment de l’admission Les résultats de la radiographie thoracique ont été enregistrés chez les patients au moment de la présentation, tous présentant des anomalies. Une comparaison des caractéristiques des patients ayant développé la mélioïdose après le tsunami avec ceux des patients d’Ubon Ratchathani termes des facteurs de risque de mélioïdose, de signes liés à la poitrine, de radiographie thoracique et de numération leucocytaire au moment de l’admission. Les résultats microbiologiques étaient également similaires; les intervalles entre l’apparition de la pneumonie et la première culture positive pour B pseudomallei étaient à peu près équivalents et, surtout, les proportions de patients bactériémiques étaient similaires. Cependant, il y avait plusieurs différences frappantes. Les patients d’Ubon Ratchathani avaient tendance à être plus jeunes. développer une pneumonie plus rapidement après l’aspiration que les patients de Phangnga P = et P & lt; Les patients d’Ubon Ratchathani étaient plus susceptibles d’avoir une maladie grave, comme en témoignent la présence d’un choc, d’une insuffisance respiratoire, d’une insuffisance rénale et / ou d’une altération de la conscience P = Ils étaient également plus susceptibles de mourir , comparé à% de patients à Phangnga P =

Diapositive des caractéristiques entre les patients qui ont développé la mélioïdose après le tsunami de décembre et les patients qui ont développé la mélioïdose après une aspiration accidentelle dans le nord-est de la ThaïlandeTable Agrandir la photoTélécharger les caractéristiques des patients ayant développé une mélioïdose après le tsunami de décembre et des patients atteints de mélioïdose après aspiration accidentelle dans le nord-est Thaïlande Échantillonnage environnemental Trois% des échantillons de sol provenant de [%] sites distincts de Phangnga ont été testés positifs pour B pseudomallei; En revanche,% des échantillons prélevés sur un total de [%] des sites dans le nord-est de la Thaïlande – une zone de forte endémicité – étaient positifs pour B pseudomallei P & lt; pour des échantillons individuels Le nombre d’organismes par gramme de sol était très faible en Phangnga cfu / g de sol sur le site, et & lt; cfu / g aux sites, comparé à une concentration moyenne géométrique de cfu / g de la gamme de sol, -, cfu / g de sol; % IC, – cfu / g de sol pour les échantillons du nord-est de la Thaïlande qui ont été positifs P =

Discussion

Environ 100% des patients se présentant à l’hôpital Sappasithiprasong dans le nord-est de la Thaïlande avec une mélioïdose prouvée par la culture développent une maladie associée à l’aspiration diarrhée. L’inhalation d’aérosols pendant les fortes pluies de mousson et le vent jouent probablement un rôle important. Les aérosols contaminés créés lors du décollage et de l’atterrissage des hélicoptères ont été considérés comme une cause de mélioïdose chez les militaires impliqués dans la guerre du Vietnam. La livraison directe de B pseudomallei dans les poumons peut être une cause de mélioïdose. entraîner une capacité accrue de ce pathogène à provoquer une maladie; alternativement, l’inoculum bactérien en suspension dans un aérosol peut être plus élevé que celui délivré lors d’un événement d’inoculation. Nous reconnaissons également que les patients dans cette étude avec des cas liés au tsunami peuvent avoir développé une mélioïdose suite à une lacération et une inoculation de plaies. Une comparaison des personnes atteintes de mélioïdose liée au tsunami avec les personnes ayant contracté la mélioïdose à la suite d’un épisode de noyade dans le nord-est de la Thaïlande montre que les patients du nord-est souffrent d’une forme plus grave de la maladie. et un taux plus élevé de complications et de décès Les raisons possibles de ces différences incluent la sévérité de la quasi-noyade, le type d’eau de mer aspirée par l’eau saumâtre et les densités bactériennes plus élevées dans le sol et l’eau environnementale. ⩾ des cas liés au tsunami provenaient de l’inoculation plutôt que de l’inhalation, Ce qui aurait pu affecter le temps de présentation à l’hôpital et la gravité de la maladie Plusieurs milliers de personnes ont aspiré et / ou eu des lacérations pendant le tsunami Une question clé est de savoir combien de personnes pourraient être exposées à un risque futur de mélioïdose ou d’autres infections. risque d’infection avec des organismes prévisibles liés à l’aspiration, tels que les espèces Aeromonas , et avec des organismes inhabituels, y compris les champignons environnementaux Le tétanos a également été lié à l’aspiration Cependant, la pneumonie n’est pas inévitable après un épisode de quasi noyade , comme démontré par des études rétrospectives Une étude de Singapour des patients a rapporté qu’aucune n’a développé une pneumonie , et une étude de patients en Hollande a rapporté que% qui avaient des résultats cliniques lors de l’examen initial ont développé une pneumonie Le risque spécifique de mélioïdose le tsunami dépendra de la présence et de la concentration de B pseudomallei dans le sol, combiné avec l’ex tente d’aspiration ou d’inoculation de plaie L’échantillonnage du sol n’a pas été réalisé en Asie, mais les cas de maladie sont un indicateur de B pseudomallei dans l’environnement La mélioïdose chez les autochtones ou chez les voyageurs de retour a été signalée au Sri Lanka , Inde méridionale , le sud-ouest de l’île Maurice , Myanmar et Indonésie B pseudomallei a été identifié dans des échantillons de sol en Malaisie, où la maladie est bien reconnue En Thaïlande, l’incidence de la mélioïdose et le taux de B Pseudomallei isolement du sol est étroitement associée, avec des prévalences élevées d’échantillons de sol avec l’organisme et de la maladie dans le nord-est et faible prévalences dans les régions centrales et du sud Notre constatation que la concentration bactérienne dans les échantillons de sol est plus grande dans le nord-est , comparé avec le sud, est cohérent avec les résultats publiés précédemment Prises ensemble, ces études indiquent qu’il existe un risque de mélioïdose pour les survivants du tsunami sur une large zone géographique Plus de cas ont été rapportés via ProMED, y compris des cas de mélioïdose suspects chez des patients hospitalisés à Meulaboh, Indonésie , des cas d’Européens blessés dans le sud de la Thaïlande et un cas chez un cinquième individu culture positive en l’absence de caractéristiques de la mélioïdose , et cas d’une Australienne blessée au Sri Lanka Nous prévoyons que le nombre de cas de mélioïdose signalés chez les survivants du tsunami dans le monde augmentera au cours des prochaines années. Une sensibilisation accrue à ce problème potentiel pourrait réduire la mortalité et la morbidité survivants

Remerciements

Nous remercions le personnel de l’hôpital Takuapa, Phangnga, en particulier les Drs Sudaporn Praikanarat, Charlermchai Praikanarat, Punyasiri Jindakul, Somgamon Boonyuen, Pimporn Suksathien, Sommon Jindakul, Chansak Watcharong, Orawin Luecha, Somchai Buasod, Somboon Sukhumcampee, et Somsak Choksuchat Nous remercions également le personnel Pour aider à l’échantillonnage environnemental, nous remercions le personnel de la base de la flotte royale thaïlandaise au Naval Third Area Command et le personnel du programme de recherche Wellcome Trust-Université Mahidol-Oxford en médecine tropicale, en particulier, M. Gumphol Wongsuvan , Mlle Premjit Amornchai, et M. Sayan LanglaAssistance financière Le Wellcome Trust Career Development Award en médecine clinique tropicale à SJPPotentiel de conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits