La prise en charge de la pneumonie acquise dans la communauté chez les nourrissons et les enfants de plus de trois mois: directives de pratique clinique par la Pediatric Infectious Diseases Society et la Infectious Diseases Diseases Society of America

Des lignes directrices fondées sur des preuves pour la prise en charge des nourrissons et des enfants atteints de pneumonie communautaire ont été préparées par un groupe d’experts comprenant des cliniciens et des chercheurs en pédiatrie communautaire, en santé publique et en pédiatrie, en soins intensifs, en médecine d’urgence et en infectiologie. Pneumologie et chirurgie Ces lignes directrices sont destinées aux dispensateurs de soins primaires et de surspécialité responsables de la prise en charge des nourrissons et des enfants atteints de PCA en santé et en milieu hospitalier. Prise en charge, diagnostic, traitement chirurgical antimicrobien et adjuvant prévention sont discutées Les zones qui justifient de futures investigations sont également mises en évidence

RÉSUMÉ

Il a été démontré que les lignes directrices pour la prise en charge de la pneumonie communautaire acquise chez les adultes réduisent les taux de morbidité et de mortalité Ces lignes directrices ont été créées pour aider le clinicien à prendre en charge un enfant. thérapie; Il existe une variation considérable chez les enfants dans l’évolution clinique de la PAC pédiatrique, même avec une infection causée par le même pathogène. Le but de ces recommandations est de réduire les taux de morbidité et de mortalité chez les enfants en présentant des recommandations pour une prise en charge clinique individuelle. Le document est conçu pour fournir des conseils sur la prise en charge des nourrissons et des enfants par ailleurs en bonne santé et aborde les questions pratiques de diagnostic et de prise en charge de la PAC évaluées dans les cliniques externes, les urgences, les urgences ou les patients hospitalisés aux États-Unis. La prise en charge des nouveau-nés et des nourrissons pendant les premiers mois, des enfants immunodéprimés, des enfants sous ventilation mécanique à domicile et des enfants souffrant de maladies chroniques ou de maladies pulmonaires sous-jacentes, telles que la fibrose kystique, ne sont pas abordées ici. recommandations faites dans les nouvelles lignes directrices de la PAC pédiatrique Le panel a suivi un processus utilisé dans le développement d’autres lignes directrices IDSA Infectious Diseases Society of America, qui comprenait une pondération systématique de la qualité de la preuve et le niveau de la recommandation Tableau Une description détaillée de la les méthodes, les antécédents et les résumés des preuves qui soutiennent chacune des recommandations se trouvent dans le texte intégral des lignes directrices

Preuves de qualité moyenne Effets indésirables étroitement compensés par des effets indésirables Preuves d’ECR avec des limites importantes Résultats incohérents, défauts méthodologiques, preuves indirectes, imprécises ou exceptionnellement fortes provenant d’études d’observation non biaisées Des approches alternatives sont probables être meilleur pour certains patients dans certaines circonstances; des recherches plus approfondies, si elles sont effectuées, sont susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et peuvent modifier l’estimation Preuves de faible qualité Incertitude dans les estimations des effets, des inconvénients et de la charge désirables; les effets souhaitables, les effets nocifs et la charge peuvent être étroitement équilibrés Preuves de ≥ résultat critique d’études observationnelles, provenant d’ECR avec de graves défauts ou des preuves indirectes D’autres alternatives peuvent être tout aussi raisonnables; des recherches plus approfondies sont très susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et sont susceptibles de modifier l’estimation Données de très faible qualité Incertitude majeure dans les estimations des effets souhaitables, des dommages et du fardeau; les effets souhaitables peuvent ou non être contrebalancés par des effets indésirables peuvent être étroitement équilibrés. Preuves de ≥ résultat critique provenant d’observations cliniques non systématiques ou de preuves très indirectes D’autres alternatives peuvent être tout aussi raisonnables; toute estimation de l’effet, car ≥ au résultat critique, est très incertaine. Force de la recommandation et qualité des preuves Clarté de l’équilibre entre effets souhaitables et indésirables Qualité méthodologique des preuves probantes Exemples Implications Forte recommandation Preuve de haute qualité Les effets souhaitables l’emportent nettement sur les effets indésirables. vice versa Preuve cohérente d’un ECR bien réalisé ou d’une preuve exceptionnellement forte provenant d’études observationnelles non biaisées La recommandation peut s’appliquer à la plupart des patients dans la plupart des cas; Il est peu probable que des recherches plus approfondies modifient notre confiance dans l’estimation de l’effet Preuves de qualité moyenne Les effets souhaitables l’emportent nettement sur les effets indésirables, ou vice versa Preuves issues d’essais contrôlés randomisés présentant des limitations importantes, des défauts méthodologiques, indirects, imprécis ou exceptionnellement études La recommandation peut s’appliquer à la plupart des patients dans la plupart des cas; Des recherches plus poussées sont susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et peuvent modifier l’estimation Données de faible qualité Les effets indésirables l’emportent nettement sur les effets indésirables, ou inversement. failles ou preuve indirecte La recommandation peut changer lorsque des preuves de meilleure qualité deviennent disponibles; des recherches plus approfondies, si elles sont effectuées, sont susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et sont susceptibles de modifier l’estimation. Données probantes de faible qualité rarement applicables Les effets souhaitables l’emportent clairement sur les effets indésirables. observations cliniques ou preuve très indirecte La recommandation peut changer lorsque des preuves de meilleure qualité deviennent disponibles; toute estimation de l’effet pour ≥ le résultat critique est très incertaine Recommandation faible Preuve de haute qualité Effets souhaitables étroitement équilibrés avec des effets indésirables Preuves probantes d’ECR bien menées ou preuves exceptionnellement solides d’études observationnelles non biaisées La meilleure action peut différer selon les circonstances ou les patients ou valeurs sociétales; Il est peu probable que d’autres recherches modifient notre confiance dans l’estimation de l’effet Données de qualité moyenne Effets indésirables étroitement compensés par des effets indésirables Preuves d’ECR avec des limites importantes Résultats incohérents, défauts méthodologiques, données indirectes, imprécises ou exceptionnellement solides provenant d’études observationnelles impartiales sont susceptibles d’être meilleurs pour certains patients dans certaines circonstances; des recherches plus approfondies, si elles sont effectuées, sont susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et peuvent modifier l’estimation Preuves de faible qualité Incertitude dans les estimations des effets, des inconvénients et de la charge désirables; les effets souhaitables, les effets nocifs et la charge peuvent être étroitement équilibrés Preuves de ≥ résultat critique d’études observationnelles, provenant d’ECR avec de graves défauts ou des preuves indirectes D’autres alternatives peuvent être tout aussi raisonnables; des recherches plus approfondies sont très susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et sont susceptibles de modifier l’estimation Données de très faible qualité Incertitude majeure dans les estimations des effets souhaitables, des dommages et du fardeau; les effets souhaitables peuvent ou non être contrebalancés par des effets indésirables peuvent être étroitement équilibrés Preuves pour ≥ résultat critique d’observations cliniques non systématiques ou de preuves très indirectes D’autres alternatives peuvent être tout aussi raisonnables; toute estimation de l’effet, pour ≥ le résultat critique, est très incertaine aRCT, essais contrôlés randomisés

DÉCISIONS DE GESTION DE SITE-DE-SOIN

Quand faut-il hospitaliser un enfant ou un nourrisson atteint de CAP?

Recommandations

Les enfants et les nourrissons ayant une PAC modérée à sévère, tels que définis par plusieurs facteurs, y compris la détresse respiratoire et l’hypoxémie, ont maintenu une saturation de l’oxygène périphérique [SpO], & lt; % au niveau de la mer La table doit être hospitalisée pour la prise en charge, y compris les soins infirmiers pédiatriques qualifiés recommandation forte; données probantes de haute qualité Les nourrissons de moins de mois dont la PAC bactérienne est soupçonnée sont susceptibles de bénéficier d’une forte hospitalisation recommandée; données probantes de faible qualité Les enfants et les nourrissons ayant une PAC soupçonnée ou documentée causée par un agent pathogène présentant une virulence accrue, comme le SARM de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, associé à la méthicilline, devraient recevoir une forte recommandation d’hospitalisation; données probantes de faible qualité Les enfants et les nourrissons pour lesquels on s’inquiète d’une observation attentive à la maison ou qui sont incapables de se conformer au traitement ou qui ne peuvent être suivis devraient recevoir une forte recommandation d’hospitalisation; preuve de faible qualité

II Quand faut-il admettre un enfant atteint de CAP dans une unité de soins intensifs ou une unité de surveillance cardiorespiratoire continue?

Recommandations

Un enfant doit être admis dans une unité de soins intensifs si l’enfant a besoin d’une ventilation invasive via une voie aérienne artificielle non permanente, par exemple, une sonde endotrachéale forte recommandation; Preuve de haute qualité Un enfant doit être admis dans une unité de soins intensifs ou une unité avec des capacités de surveillance cardiorespiratoire continue si l’enfant a besoin d’une ventilation non invasive à pression positive, par exemple, pression positive continue ou pression bilatérale positive; Preuves de très faible qualité Un enfant devrait être admis dans une unité de soins intensifs ou dans une unité dotée de capacités de surveillance cardiorespiratoire continue si l’enfant souffre d’une insuffisance respiratoire imminente; Preuves de qualité modérée Un enfant doit être admis dans une unité de soins intensifs ou une unité avec des capacités de surveillance cardiorespiratoire continue si l’enfant a une tachycardie soutenue, une pression artérielle inadéquate ou un besoin de soutien pharmacologique de la pression artérielle ou une forte perfusion; Preuves de qualité modérée Un enfant doit être admis dans une unité de soins intensifs si la mesure de l’oxymétrie de pouls est de & lt;% sur l’oxygène inspiré de ≥ forte recommandation; Preuves de faible qualité Un enfant devrait être admis dans une unité de soins intensifs ou dans une unité dotée de capacités de surveillance cardiorespiratoire continue si l’état mental de l’enfant est altéré, qu’il s’agisse d’hypercarbie ou d’hypoxémie résultant d’une forte pneumonie. Preuves de faible qualité Les scores de gravité de la maladie ne doivent pas être utilisés comme seul critère d’admission en unité de soins intensifs, mais doivent être utilisés dans le contexte d’autres résultats cliniques, de laboratoire et radiologiques. preuve de faible qualité

TESTS DE DIAGNOSTIC POUR LA PAC PÉDIATRIQUE

III Quels tests diagnostiques de laboratoire et d’imagerie devraient être utilisés chez un enfant avec un CAP soupçonné en ambulatoire ou en milieu hospitalier

Recommandations

Tests microbiologiques

Cultures sanguines: Les hémocultures ne doivent pas être pratiquées en routine chez les enfants non immunisés et complètement immunisés avec un CAP géré en ambulatoire. Preuves de qualité modérée Des hémocultures doivent être obtenues chez les enfants qui n’ont pas démontré d’amélioration clinique et chez ceux qui présentent des symptômes évolutifs ou une détérioration clinique après le début de l’antibiothérapie. Preuves de qualité modérée Cultures de sang: Inpatient Les hémocultures doivent être obtenues chez les enfants nécessitant une hospitalisation pour une PAC bactérienne présumée modérée à sévère, en particulier chez ceux présentant une pneumonie compliquée. données de faible qualité En améliorant les patients qui remplissent les critères de sortie, une hémoculture positive avec des résultats d’identification ou de susceptibilité en attente ne devrait pas systématiquement exclure la sortie de ce patient avec un traitement antimicrobien oral ou intraveineux approprié. recommandation faible assurée; Preuves de faible qualitéFollow-up Cultures sanguines Des hémocultures répétées chez les enfants avec une nette amélioration clinique ne sont pas nécessaires pour documenter la résolution de la bactériémie à pneumocoque faible recommandation; Preuves de faible qualité Des hémocultures répétées pour documenter la résolution d’une bactériémie doivent être obtenues chez les enfants atteints de bactériémie causée par S aureus, quel que soit leur état clinique. Preuve de faible qualité Des échantillons de Sputum et de Sputum de Culture Grum doivent être obtenus chez les enfants hospitalisés qui peuvent produire une recommandation faible d’expectoration; preuves de faible qualité Tests de détection d’antigènes urinaires Les tests de détection d’antigènes urinaires ne sont pas recommandés pour le diagnostic de la pneumonie à pneumocoque chez les enfants; les tests faussement positifs sont une recommandation forte commune; preuve de haute qualité

Test pour les pathogènes viraux

Des tests sensibles et spécifiques pour le diagnostic rapide du virus grippal et d’autres virus respiratoires doivent être utilisés pour évaluer les enfants atteints de CAP. Un test positif peut diminuer le besoin d’études diagnostiques supplémentaires et d’utilisation d’antibiotiques, tout en guidant l’utilisation appropriée des antiviraux. les deux ambulatoires et les patients hospitalisés forte recommandation; données probantes de haute qualité Un traitement antibactérien n’est pas nécessaire pour les enfants, ambulatoires ou hospitalisés, avec un test positif pour le virus de la grippe en l’absence de résultats cliniques, biologiques ou radiographiques suggérant une forte co-infection bactérienne; Données probantes de haute qualité Le dépistage des virus respiratoires autres que le virus grippal peut modifier la prise de décision clinique chez les enfants suspects de pneumonie, car une antibactérien ne sera pas systématiquement nécessaire chez ces enfants en l’absence de données cliniques, biologiques ou radiologiques suggérant une co-infection bactérienne faible. recommandation; preuve de faible qualité

Test de bactéries atypiques

Les enfants présentant des signes et des symptômes suspects de Mycoplasma pneumoniae doivent être testés pour aider à guider la recommandation d’une faible sélection d’antibiotiques; données probantes de qualité moyenne Les tests de diagnostic de Chlamydophila pneumoniae ne sont pas recommandés, car il n’existe pas actuellement de tests diagnostiques fiables et facilement disponibles. preuve de haute qualité

Tests diagnostiques auxiliaires

La numération complète des globules sanguins n’est pas nécessaire chez tous les enfants suspects de PAC gérés en ambulatoire, mais chez ceux atteints d’une maladie plus grave, elle peut fournir des informations utiles pour la prise en charge clinique dans le cadre de l’examen clinique et autres études de laboratoire et d’imagerie faible recommandation; données probantes de faible qualité Une numération globulaire complète doit être obtenue chez les patients atteints de pneumonie grave, à interpréter dans le contexte de l’examen clinique et d’autres études de laboratoire et d’imagerie. Les réactants de phase aiguë, tels que le taux de sédimentation érythrocytaire ESR, la concentration de CRP de protéine C-réactive, ou la concentration de procalcitonine sérique, ne peuvent pas être utilisés comme seul déterminant pour distinguer les causes virales et bactériennes de la recommandation forte de la PAC ; preuves de haute qualité Les réactifs de phase aiguë n’ont pas besoin d’être systématiquement mesurés chez les enfants complètement vaccinés avec CAP gérés en ambulatoire, bien que pour les maladies plus graves, les réactifs en phase aiguë puissent fournir des informations utiles pour la prise en charge clinique. données probantes de faible qualité Chez les patients atteints d’une maladie plus grave, comme ceux qui doivent être hospitalisés ou atteints de complications associées à la pneumonie, les réactifs de la phase aiguë peuvent être utilisés conjointement avec les résultats cliniques pour évaluer la réponse au traitement. données de faible qualité Oxymétrie de pouls L’oxymétrie de pouls doit être effectuée chez tous les enfants atteints de pneumonie et d’hypoxémie présumée. La présence d’hypoxémie doit guider les décisions concernant le site de soins et d’autres tests de diagnostic. preuve de qualité moyenne

Radiographie thoracique

Radiographies thoraciques initiales: Les radiographies pulmonaires de routine ne sont pas nécessaires pour confirmer la présence présumée de CAP chez des patients suffisamment bien traités en consultation externe après une évaluation effectuée au bureau, à la clinique ou au service des urgences. Preuve de haute qualité Les radiographies thoraciques, postéro-antérieures et latérales, doivent être obtenues chez les patients présentant une hypoxémie suspectée ou documentée ou une détresse respiratoire significative et chez ceux dont l’antibiothérapie initiale a échoué pour vérifier la présence ou l’absence de complications pneumoniques, y compris les épanchements parapneumoniques. pneumonie, et pneumothorax forte recommandation; Des radiographies pulmonaires postéro-latérales et postérieures doivent être obtenues chez tous les patients hospitalisés pour la prise en charge du CAP afin de documenter la présence, la taille et le caractère des infiltrats parenchymateux et identifier les complications de la pneumonie pouvant conduire à des interventions autres que les agents antimicrobiens et thérapie médicale de soutien forte recommandation; données de qualité moyenneFollow-up Chest Radiograph Les radiographies thoraciques répétées ne sont pas systématiquement requises chez les enfants qui se rétablissent sans incident suite à un épisode de forte recommandation de l’ACP; Preuves de qualité modérée Des radiographies thoraciques répétées doivent être obtenues chez les enfants qui ne présentent pas d’amélioration clinique et chez ceux qui présentent des symptômes évolutifs ou une détérioration clinique dans les heures qui suivent le début de l’antibiothérapie. Preuves de qualité moyenne La radiographie pulmonaire quotidienne de routine n’est pas recommandée chez les enfants atteints de pneumonie compliquée d’épanchement parapneumonique après la pose d’un drain thoracique ou après une chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée VATS, s’ils restent cliniquement stables; données de faible qualité Des radiographies thoraciques de suivi doivent être réalisées chez les patients présentant une pneumonie compliquée avec aggravation de la détresse respiratoire ou de l’instabilité clinique, ou chez ceux présentant une fièvre persistante qui ne répond pas au traitement pendant les heures de forte recommandation; données de faible qualité Des radiographies pulmonaires répétées – des semaines après le diagnostic de CAP doivent être obtenues chez des patients atteints de pneumonie récidivante du même lobe et chez des patients présentant un collapsus lobaire à la radiographie pulmonaire initiale avec suspicion d’anomalie anatomique, de masse thoracique ou d’aspiration de corps étranger forte recommandation; preuve de qualité moyenne

IV Quels tests de diagnostic supplémentaires devraient être utilisés chez un enfant atteint d’une PAC grave ou mettant sa vie en danger?

Recommandations

Le clinicien doit obtenir des aspirats trachéaux pour coloration et culture de Gram, ainsi que des tests cliniquement et épidémiologiquement guidés pour les pathogènes viraux, y compris le virus de la grippe, au moment de la pose initiale des tubes endotrachéaux chez les enfants nécessitant une ventilation mécanique. Preuves de faible qualité Échantillonnage bronchoscopique ou à l’aveugle des échantillons, lavage bronchoalvéolaire BAL, aspiration pulmonaire percutanée ou biopsie pulmonaire ouverte doivent être réservés à l’enfant immunocompétent présentant une PAC sévère si les tests de diagnostic initiaux ne sont pas positifs. preuve de faible qualité

TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX

V Quelle thérapie anti-infectieuse doit être administrée à un enfant dont la PC est soupçonnée dans les établissements de soins ambulatoires et aux patients hospitalisés

Recommandations

Patients externes La thérapie antimicrobienne n’est pas systématiquement requise pour les enfants d’âge préscolaire atteints de CAP, car les agents pathogènes viraux sont responsables de la grande majorité des cas cliniques recommandés. données probantes de haute qualité L’amoxicilline devrait être utilisée comme traitement de première intention chez les nourrissons préalablement immunisés et en bonne santé, ainsi que chez les enfants d’âge préscolaire ayant une PAC légère ou modérée soupçonnée d’origine bactérienne. L’amoxicilline couvre adéquatement Streptococcus pneumoniae, le plus important tableau pathogène invasif agents préférés et agents alternatifs pour les enfants allergiques à l’amoxicilline forte recommandation; données probantes de qualité modérée L’amoxicilline doit être utilisée comme traitement de première intention chez les enfants d’âge scolaire et les adolescents légèrement immunodéprimés convenablement en bonne santé pour S pneumoniae, l’agent pathogène bactérien invasif le plus répandu, par exemple M pneumoniae et moins commun. les pathogènes bactériens des voies respiratoires inférieures, tels que discutés dans le résumé des preuves, devraient également être pris en compte dans les décisions de gestion; Preuves de qualité modérée Les antibiotiques macrolides doivent être prescrits pour le traitement des enfants principalement des enfants d’âge scolaire et des adolescents évalués en consultation externe dont les résultats sont compatibles avec la PAC causée par des agents pathogènes atypiques. Des tests de laboratoire pour M pneumoniae doivent être effectués si possible dans un délai cliniquement pertinent. Le tableau énumère les agents préférés et les agents de remplacement pour la recommandation faible de pathogènes atypiques; Traitement antiviral contre l’influenza Le tableau devrait être administré le plus tôt possible aux enfants atteints d’une PAC modérée à sévère compatible avec l’infection par le virus grippal pendant la circulation locale généralisée des virus grippaux, particulièrement chez les patients dont la maladie s’aggrave cliniquement. Parce que le traitement antiviral précoce offre un bénéfice maximal, le traitement ne doit pas être retardé jusqu’à la confirmation des résultats positifs du test de grippe. Les résultats négatifs des tests de diagnostic de la grippe, en particulier les tests rapides, ne permettent pas d’exclure fournir un avantage clinique à ceux qui ont une maladie plus grave recommandation forte; Preuves de qualité modéréeInspatients L’ampicilline ou la pénicilline G doit être administrée au nourrisson ou à l’enfant d’âge scolaire totalement immunisé admis dans un service hospitalier avec CAP lorsque les données épidémiologiques locales manquent de résistance élevée à la pénicilline de haut niveau pour S pneumoniae invasive. la thérapie est fournie dans la table forte recommandation; Preuves de qualité modérée Un traitement empirique par céphalosporine ou céfotaxime par voie parentérale de troisième génération doit être prescrit aux nourrissons hospitalisés et aux enfants non complètement immunisés, dans les régions où l’épidémiologie locale des souches pneumococciques invasives indique une résistance élevée à la pénicilline ou chez les nourrissons. Tableau Les β-lactamines non-β-lactamines, telles que la vancomycine, ne se sont pas révélées plus efficaces que les céphalosporines de troisième génération dans le traitement de la pneumonie pneumococcique pour le degré de résistance observé actuellement chez les enfants. Amérique du Nord faible recommandation; données probantes de qualité moyenne Un traitement combiné empirique avec un macrolide par voie orale ou parentérale, en plus d’un antibiotique β-lactame, devrait être prescrit à l’enfant hospitalisé pour qui M pneumoniae et C pneumoniae sont des facteurs importants; les tests de diagnostic doivent être effectués s’ils sont disponibles dans un délai cliniquement pertinent Tableau faible recommandation; données probantes de qualité moyenne La vancomycine ou la clindamycine d’après les données locales de susceptibilité devraient être fournies en plus du traitement par β-lactamines si les caractéristiques cliniques, de laboratoire ou d’imagerie concordent avec l’infection causée par S aureus. preuve de faible qualité

VI Comment minimiser la résistance aux antimicrobiens

Recommandations

L’exposition aux antibiotiques sélectionne pour la résistance aux antibiotiques; par conséquent, limiter l’exposition à tout antibiotique, chaque fois que possible, est préférable recommandation forte; données probantes de qualité moyenne Limiter le spectre d’activité des antimicrobiens à celui qui est spécifiquement requis pour traiter l’agent pathogène identifié est une recommandation forte recommandée; preuves de faible qualité L’utilisation de la dose appropriée d’antimicrobien pour être en mesure d’atteindre une concentration efficace minimale sur le site de l’infection est importante pour diminuer le développement de la résistance forte recommandation; données probantes de faible qualité Le traitement de la durée efficace la plus courte minimisera l’exposition des agents pathogènes et du microbiote normal aux antimicrobiens et minimisera la sélection pour la résistance. preuve de faible qualité

VII Quelle est la durée appropriée de la thérapie antimicrobienne pour le PAC

Recommandations

Les traitements de plusieurs jours ont été mieux étudiés, bien que des cycles plus courts puissent être tout aussi efficaces, en particulier pour les maladies bénignes gérées en ambulatoire; données probantes de qualité moyenne Les infections causées par certains pathogènes, notamment le SARMoc, peuvent nécessiter un traitement plus long que celles causées par une forte recommandation de S pneumoniae; preuve de qualité moyenne

VIII Comment le clinicien devrait-il suivre l’enfant avec un CAP pour la réponse attendue au traitement?

Recommandation

Les enfants suivant un traitement approprié doivent présenter des signes cliniques et biologiques d’amélioration en l’espace de quelques heures. Pour les enfants dont l’état se détériore après l’admission et le début du traitement antimicrobien ou qui ne montrent aucune amélioration en l’espace de quelques heures, une preuve de qualité moyenne

THERAPIE ADJUVANTE CHIRURGICALE ET NON ANTI-INFECTIEUSE POUR CAPSULE PEDIATRIQUE

IX Comment devrait être identifié un épanchement parapneumonique?

Recommandation

L’anamnèse et l’examen physique peuvent suggérer un épanchement parapneumonique chez les enfants suspects de CAP, mais une radiographie thoracique doit être utilisée pour confirmer la présence de liquide pleural. Si la radiographie thoracique n’est pas concluante, il est recommandé d’effectuer une autre échographie thoracique ou tomodensitométrie. forte recommandation; preuve de haute qualité

X Quels facteurs sont importants pour déterminer si le drainage de l’épanchement parapneumonique est nécessaire

Recommandations

La taille de l’épanchement est un facteur important qui détermine la gestion Tableau, Figure forte recommandation; Preuves de qualité modérée Le degré de déficience respiratoire de l’enfant est un facteur important qui détermine la prise en charge des épanchements parapneumoniques Tableau, Figure forte recommandation; preuve de qualité moyenne

XI Quels tests de laboratoire devraient être effectués sur le liquide pleural?

Recommandation

La coloration de Gram et la culture bactérienne du liquide pleural doivent être effectuées chaque fois qu’un échantillon de liquide pleural est fortement recommandé; preuves de haute qualité Test d’antigène ou amplification d’acide nucléique par amplification en chaîne par polymérase PCR augmente la détection des agents pathogènes dans le liquide pleural et peut être utile pour la gestion recommandation forte; données de qualité modérée L’analyse des paramètres du liquide pleural, tels que le pH et les niveaux de glucose, de protéines et de lactate déshydrogénase, modifie rarement la prise en charge du patient et n’est pas recommandée recommandation faible; données de très faible qualité L’analyse du nombre de leucocytes dans les globules blancs du liquide pleural, avec analyse différentielle des cellules, est recommandée principalement pour aider à différencier les étiologies bactériennes et mycobactériennes de la recommandation de malignité faible; preuve de qualité moyenne

XII Quelles sont les options de drainage pour les épanchements parapneumoniques

Recommandations

Les petits épanchements parapneumoniques non compliqués ne doivent pas être systématiquement drainés et peuvent être traités par une antibiothérapie seule. Preuves de qualité modérée Les épanchements parapneumoniques modérés associés à une détresse respiratoire, à de grands épanchements parapneumoniques ou à des épanchements purulents documentés doivent être évacués. Des preuves de qualité modérée Le drainage par sonde thoracotomie thoracique avec adjonction d’agents fibrinolytiques et VATS s’est avéré être une méthode de traitement efficace Le choix du procédé de drainage dépend de l’expertise locale Ces deux méthodes sont associées à une diminution de la morbidité comparée au drainage thoracique seul Cependant, chez les patients avec des épanchements modérés à grands qui ne circulent pas de localisations, le placement d’un tube thoracique sans agents fibrinolytiques est une première option forte recommandation forte; preuve de haute qualité

XIII Quand faut-il envisager le VATS ou la décortication ouverte chez les patients qui ont eu un drainage du tube thoracique, avec ou sans traitement fibrinolytique

Recommandation

La VATS doit être réalisée en cas de persistance d’épanchements modérés-grands et de troubles respiratoires continus malgré ~ -jours de prise en charge avec un drain thoracique et un traitement fibrinolytique. Le débridement du thorax ouvert avec décortication représente une autre option pour la prise en charge de ces enfants. taux de morbidité forte recommandation; preuve de faible qualité

XIV Quand doit-on retirer un tube thoracique après le drainage primaire ou le VATS?

Un tube thoracique peut être retiré en l’absence de fuite d’air intrathoracique et lorsque le drainage du liquide pleural est & lt; mL / kg / h, généralement calculé au cours des dernières heures forte recommandation; preuve de très faible qualité

XV Quelle thérapie antibiotique et durée est indiquée pour le traitement de l’épanchement parapneumonique / empyème

Recommandations

Lorsque la culture bactérienne de sang ou de liquide pleural identifie un isolat pathogène, la sensibilité aux antibiotiques doit être utilisée pour déterminer la recommandation forte du régime antibiotique; données probantes de haute qualité Dans le cas d’épanchements parapneumoniques négatifs pour la culture, la sélection des antibiotiques devrait être fondée sur les recommandations de traitement pour les patients hospitalisés avec CAP. Voir la section «Sommaire des preuves pour les recommandations» – recommandation forte; Preuves de qualité modérée La durée du traitement antibiotique dépend de l’adéquation du drainage et de la réponse clinique démontrée pour chaque patient. Chez la plupart des enfants, un traitement antibiotique pendant – des semaines est adéquatement recommandé; preuve de faible qualité

LA GESTION DE L’ENFANT NE RÉPOND PAS AU TRAITEMENT

XVI Quelle est la gestion appropriée d’un enfant qui ne répond pas au traitement pour la PAC

Recommandation

Les enfants qui ne répondent pas au traitement initial après les heures doivent être pris en charge par un ou plusieurs des éléments suivants: a Évaluation clinique et biologique de la gravité actuelle de la maladie et progression anticipée afin de déterminer si des niveaux plus élevés de soins ou de soutien sont nécessaires recommandation; preuve de faible qualité b Imagerie évaluation pour évaluer l’étendue et la progression de la recommandation faible du processus pneumonique ou parapneumonique; données de faible qualité c Étude approfondie visant à déterminer si l’agent pathogène d’origine persiste, si l’agent pathogène d’origine a développé une résistance à l’agent utilisé ou si une nouvelle recommandation d’agent infectieux secondaire est faible; Preuve de faible qualité Un spécimen de LBA doit être obtenu pour la coloration de Gram et la culture pour la recommandation forte pour enfants ventilés mécaniquement; Preuves de qualité modérée Une aspiration pulmonaire percutanée doit être obtenue pour la coloration de Gram et la culture chez l’enfant souffrant de maladie persistante et gravement malade pour lequel les études précédentes n’ont pas donné de diagnostic microbiologique faible; Preuves de faible qualité Une biopsie pulmonaire ouverte pour la coloration de Gram et la culture doit être obtenue chez un enfant ayant une ventilation mécanique persistante et gravement malade chez qui les études précédentes n’ont pas donné de diagnostic microbiologique faible; preuve de faible qualité

XVII Comment gérer les non-répondeurs atteints d’abcès pulmonaire ou de pneumonie nécrosante

Recommandation

Un abcès pulmonaire ou une pneumonie nécrosante identifiée chez un patient non répondeur peut être traitée initialement par des antibiotiques intraveineux. Des abcès périphériques bien définis sans connexion à l’arbre bronchique peuvent être drainés sous des procédures guidées par imagerie soit par aspiration soit avec un cathéter de drainage qui reste en place, mais la plupart des abcès se draineront à travers l’arbre bronchique et guériront sans intervention chirurgicale ou invasive, recommandation faible; preuve de très faible qualité

CRITÈRES DE DÉCHARGE

XVIII Quand un enfant hospitalisé avec CAP peut-il être libéré en toute sécurité?

Recommandations

Les patients peuvent être libérés lorsqu’ils ont une amélioration clinique globale documentée, y compris le niveau d’activité, l’appétit et la diminution de la fièvre pour une recommandation d’au moins – heures; Preuves de très faible qualité Les patients sont éligibles à la décharge lorsqu’ils démontrent des mesures constantes d’oxymétrie de pouls &% de l’air ambiant pendant au moins – heures de fortes recommandations; Preuves de qualité modérée Les patients ne peuvent être renvoyés que s’ils présentent une forte stabilité et / ou un état mental de référence solide. Preuves de très faible qualité Les patients ne sont pas éligibles à une sortie s’ils ont une augmentation significative du travail respiratoire ou une tachypnée soutenue ou une forte tachycardie; données probantes de haute qualité Les patients doivent disposer d’une documentation attestant qu’ils peuvent tolérer leur traitement anti-infectieux à domicile, qu’il soit oral ou intraveineux, et le régime d’oxygénothérapie à domicile, le cas échéant, avant que l’hôpital n’adopte une forte recommandation; données probantes de faible qualité Pour les nourrissons ou les jeunes enfants nécessitant une antibiothérapie orale ambulatoire, les cliniciens doivent démontrer que les parents sont capables d’administrer et que les enfants sont capables de se conformer adéquatement à la prise de ces antibiotiques avant de recevoir une recommandation faible; Preuve de très faible qualité Pour les enfants qui ont eu une sonde thoracique et qui satisfont aux exigences énumérées ci-dessus, le congé hospitalier est approprié après que le tube thoracique a été enlevé pendant – heures, s’il n’y a aucune preuve clinique de détérioration depuis l’enlèvement ou la radiographie, obtenue pour des raisons cliniques, ne montre aucune ré-accumulation significative d’un épanchement parapneumonique ou d’une forte recommandation de pneumothorax; Preuves de très faible qualité Chez les nourrissons et les enfants ayant des obstacles aux soins, notamment l’observation attentive à la maison, l’incapacité de suivre la thérapie ou le manque de disponibilité pour le suivi, ces problèmes doivent être identifiés et résolus avant la recommandation faible; preuve de très faible qualité

XIX Quand le traitement ambulatoire parentéral est-il indiqué, par opposition à la thérapie descendante orale?

Recommandations

L’antibiothérapie parentérale ambulatoire devrait être offerte aux familles des enfants qui n’ont plus besoin de soins infirmiers spécialisés dans un établissement de soins de courte durée, mais dont le besoin démontré d’une thérapie parentérale continue est faible; Preuves de qualité modérée L’antibiothérapie parentérale ambulatoire devrait être offerte dans le cadre d’un programme spécialisé de soins infirmiers à domicile pédiatriques ou d’injections intramusculaires quotidiennes dans le cadre d’un service de consultation pédiatrique pédiatrique recommandé. données probantes de faible qualité La conversion à une thérapie de descente ambulatoire par voie orale, lorsque cela est possible, est préférable à la thérapie ambulatoire par voie parentérale forte recommandation; preuve de faible qualité

LA PRÉVENTION

La PAC Pediatric XX peut être empêchée

Recommandations

Les enfants devraient être vaccinés avec des vaccins contre les agents pathogènes bactériens, y compris S pneumoniae, Haemophilus influenzae de type b et la coqueluche afin d’éviter une forte recommandation de la PAC; données probantes de haute qualité Tous les nourrissons de ≥ mois et tous les enfants et adolescents devraient être vaccinés chaque année avec des vaccins contre le virus de la grippe afin d’éviter une forte recommandation de l’ACP; Preuve de haute qualité Parents et gardiens d’enfants & lt; les mois d’âge, y compris les adolescentes enceintes, devraient être immunisés avec des vaccins contre le virus de la grippe et contre la coqueluche afin de protéger les nourrissons contre une forte exposition; données de faible qualité La PAC antipneumococcique après infection par le virus de la grippe est diminuée par l’immunisation contre la forte recommandation du virus de la grippe; données de faible qualité Les nourrissons à risque élevé devraient recevoir une immunoprophylaxie avec un anticorps monoclonal spécifique du virus respiratoire syncytial contre le VRS afin de réduire le risque de pneumonie grave et d’être hospitalisés en raison de la forte recommandation du VRS; preuve de haute qualité

INTRODUCTION

Fardeau de la maladie

La pneumonie est la plus grande cause de décès chez les enfants dans le monde entier Chaque année, & gt; Un million d’enfants de moins de trois ans meurent de pneumonie, ce qui représente ~% de tous les décès d’enfants de ce groupe d’âge Bien que difficile à quantifier, on estime que jusqu’à un million de cas de pneumonie surviennent chaque année dans le monde. l’incidence annuelle de la pneumonie est de ~ cas par enfant & lt; Aux États-Unis, les taux de visites ambulatoires pour la PAC entre – et – ont été définis à l’aide des codes de diagnostic de la Classification internationale des maladies, de la neuvième révision, de la modification clinique et de la CIM-CM et du National Ambulatory Medical Care Enquête sur les soins médicaux ambulatoires dans les hôpitaux et taux déterminés allant de à par enfant & lt; Le taux d’hospitalisation de la PAC chez les enfants âgés de plus de 3 ans, à l’aide des données de la base de données des patients hospitalisés du Projet d’utilisation des soins de santé, également basé sur les codes de diagnostic de congés de la CIM-CM, a été par Nourrissons & lt; Le taux d’hospitalisation le plus élevé a été observé chez les enfants de 1 an alors que chez les enfants, le taux le plus bas a été observé chez les enfants et les enfants. L’incidence signalée de la pneumonie chez les enfants, à la fois spécifique au pathogène et en tant que diagnostic général, varie selon les études publiées selon les définitions utilisées, les tests effectués et les objectifs des chercheurs CAP chez les enfants aux États-Unis, l’objectif de ces lignes directrices, se définit simplement comme la présence de signes et symptômes de pneumonie chez un enfant préalablement en bonne santé causé par une infection qui a été acquise en dehors de l’hôpital [, ] Cependant, les définitions de la pneumonie peuvent aussi être très sensibles aux considérations épidémiologiques telles que la fièvre et la toux ou très spécifiques, telles que définies par les agences de réglementation gouvernementales pour l’approbation des antimicrobiens pour traiter la pneumonie, par exemple les symptômes et les signes radiologiques. confirmation microbiologique Pneumonie, définie comme une infection des voies respiratoires inférieures LRTI, peut également être de manière cliniquement orientée, pour aider les praticiens à diagnostiquer et à prendre en charge

Étiologie

De nombreux agents pathogènes sont responsables de la PAC chez les enfants, surtout les virus et les bactéries [,, -] Les chercheurs ont utilisé une variété de tests de laboratoire pour établir une étiologie microbienne du CAP Par exemple, le diagnostic de pneumonie pneumococcique repose sur des cultures positives de sang. Réponses d’anticorps, détection d’antigène et détection d’acide nucléique Chaque test a une sensibilité, une spécificité et des valeurs prédictives positives et négatives différentes qui dépendent de la prévalence de l’agent pathogène au moment du test. Des études récentes ont utilisé diverses techniques moléculaires sensibles, notamment la détection des acides nucléiques, en particulier pour l’identification virale. Chez de nombreux enfants atteints de LRTI, les tests diagnostiques peuvent identifier des agents pathogènes, y compris des combinaisons de virus et de bactéries. pathogène En outre, unique à pedi atriques, le développement du système immunitaire et les expositions liées à l’âge entraînent une infection causée par différents agents pathogènes bactériens et viraux, nécessitant que l’incidence de la PAC et des pathogènes potentiels soient définies séparément pour chaque groupe d’âge. influenzae de type b et sérotypes du vaccin conjugué pneumococcique S pneumoniae S pneumoniae [PCV] a considérablement diminué l’incidence de l’infection, y compris la PAC, causée par ces bactéries Les nouveaux vaccins qui protègent contre un plus grand nombre de sérotypes pneumococciques sont à divers stades de développement clinique, avec un vaccin antipneumococcique conjugué validé nouvellement disponible PCV disponible aux États-Unis Des rapports d’enquêtes épidémiologiques sur l’étiologie de la PAC avant l’utilisation généralisée de ces vaccins ont cité S pneumoniae comme pathogène bactérien documenté le plus commun, survenant chez% -% de tous les enfants étudiés [-,] Dans certaines études, les étiologies virales de la PAC ont été documentées i n jusqu’à% des enfants de moins de ans; en revanche, les enquêtes sur les enfants plus âgés, qui avaient des signes cliniques et radiographiques de pneumonie, ont documenté un pourcentage beaucoup plus faible de pathogènes viraux [,,,] Parmi les agents pathogènes viraux, le RSV est systématiquement le plus fréquemment détecté. Les moins fréquemment détectés sont les adénovirus, les bocavirus, les métapneumovirus humains, les virus grippaux A et B, les virus parainfluenza, les coronavirus et les rhinovirus [,,,] Études épidémiologiques des cas hospitalisés les enfants avec le document CAP que% -% sont simultanément infectés par ou plus de virus Les études épidémiologiques qui ont évalué les agents pathogènes viraux et bactériens ont rapporté des pathogènes bactériens isolés chez% -% des enfants avec CAP; Les pathogènes responsables de la «pneumonie atypique» ont été identifiés chez% -% des enfants étudiés, M pneumoniae étant le plus souvent identifié chez les patients plus âgés. La pneumonie atypique causée par Mycoplasma progresse lentement, avec un malaise, un mal de gorge, une fièvre modérée et une toux qui se développe au fil des jours Contrairement aux adultes atteints de pneumonie, Legionella sp n’a été que rarement identifié. chez les enfants Bien que la PAC causée par Mycobacterium tuberculosis et les mycobactéries non tuberculeuses ait été bien documentée, l’incidence de ces infections graves aux États-Unis est bien moindre que celle des PAC virales ou bactériennes et est souvent liée à des expositions à risque [ ] De même, la pneumonie fongique chez les hôtes normaux causée par Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces et Cryptococcus est rare, et Dans la plupart des études épidémiologiques, les enfants atteints de pneumonie fongique ne sont pas identifiés. Les pneumonies mycobactériennes et fongiques ne sont pas traitées dans les présentes lignes directrices.

Questions cliniques traitées par le groupe d’experts

Décisions de gestion du lieu de soins

I Quand un enfant ou un nourrisson atteint de CAP doit-il être hospitaliséII Quand un enfant atteint de CAP doit-il être admis dans une unité de soins intensifs ou dans une unité de surveillance cardiorespiratoire continue?

Test de diagnostic pour la PAC pédiatrique

III Quels tests diagnostiques de laboratoire et d’imagerie devraient être utilisés chez un enfant suspecté de subir une PAC dans une clinique ou un service hospitalier IV Quels examens diagnostiques supplémentaires devraient être utilisés chez un enfant atteint d’une PAC grave ou potentiellement mortelle?

Traitement anti-infectieux

V Quelle thérapie anti-infectieuse doit être administrée à un enfant suspecté de CAP en ambulatoire et en hospitaliséVI Comment minimiser la résistance aux antimicrobiensVII Quelle est la durée appropriée de traitement antimicrobien pour CAPVIII Comment le clinicien doit-il suivre l’enfant avec CAP pour la réponse attendue à la thérapie

Thérapie chirurgicale et non-anti-infectieuse adjunctive pour CAP pédiatrique

IX Comment un épanchement parapneumonique doit-il être identifié? Quels sont les facteurs importants pour déterminer si le drainage de l’épanchement parapneumonique est nécessaire? Quels tests de laboratoire doivent être effectués sur le liquide pleural? Quelles sont les options de drainage pour les épanchements parapneumoniques? qui a eu un drainage du drain thoracique avec ou sans traitement fibrinolytiqueXIV Quand un drain thoracique doit-il être retiré après drainage primaire ou VATSXV Quel traitement et durée d’antibiothérapie est indiqué pour le traitement de l’épanchement parapneumonique / empyème voir également la section Traitement anti-infectieux

La prise en charge chez l’enfant ne répond pas au traitement

XVI Quelle est la prise en charge appropriée d’un enfant qui ne répond pas au traitement par CAPXVII? Comment gérer le non-répondeur avec un abcès pulmonaire ou une pneumonie nécrosante?

Critères de décharge

XVIII Quand un enfant hospitalisé avec CAP peut-il être libéré en toute sécurité? XIX Quand un traitement ambulatoire par voie parentérale est-il indiqué, contrairement à la thérapie de descente orale?

La prévention

XX La PAC pédiatrique peut être évitéeLa prise en charge clinique de la PAC et ses complications comporte de nombreux aspects. Recommandations de pratique clinique concernant la prise en charge quotidienne des enfants hospitalisés avec CAP, y compris la gestion des liquides intraveineux, les techniques d’administration et de contrôle des voies respiratoires. les sécrétions ainsi que d’importantes questions économiques et sociales dépassaient le cadre de cette première édition des lignes directrices de la PAC pédiatrique et n’ont pas été abordées par le groupe spécial.

Tableau Complications associées à la pneumonie extra-hospitalière Pulmonaire Epanchement pleural ou empyème Pneumothorax Abcès du poumon Fistule bronchopleurale Pneumonie nécrosante Insuffisance respiratoire aiguë Méningite métastatique Abcès du système nerveux central Abcès du système nerveux Péricardite Endocardite Ostéomyélite Arthrite septique Syndrome de réponse inflammatoire systémique ou septicémie Syndrome hémolytique et urémique Pulmonaire Épanchement pleural ou empyème Pneumothorax Abcès du poumon Fistule bronchopleurale Pneumonie nécrosante Insuffisance respiratoire aiguë Méningite métastatique Abcès du système nerveux central Péricardite Endocardite Ostéomyélite Arthrite septique Systémique syndrome de réponse inflammatoire systémique ou septicémie hémolytique syndrome urémique View Large

MÉTHODOLOGIE

Directives de pratique

Les directives de pratique sont des «énoncés systématiquement élaborés pour aider les praticiens et les patients à prendre des décisions sur les soins de santé appropriés pour des circonstances cliniques spécifiques». Les critères de bonnes directives incluent validité, fiabilité, reproductibilité, applicabilité clinique, flexibilité clinique, clarté, processus multidisciplinaire. preuve et documentation

Composition du panneau

La PSP et le Comité des normes et pratiques de l’IDSA ont réuni des experts en pédiatrie de la pédiatrie communautaire, de la santé publique et des sous-spécialités pédiatriques de médecine de soins intensifs, de médecine d’urgence, de médecine hospitalière, de maladies infectieuses, de pneumologie, Les participants au panel comprenaient des représentants des organisations collaboratrices suivantes: American Academy of Pediatrics AAP, American College of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Section de pédiatrie, Society for Hospital Medicine, Society of Critical Care Medicine et American Pediatric Surgical Association. De plus, des experts-conseils en microbiologie diagnostique, y compris en virologie, et en radiologie interventionnelle ont été invités à examiner et à commenter le projet de lignes directrices.

Présentation du processus

Comme pour les autres guides de pratique clinique développés par l’IDSA, un besoin de lignes directrices pour les CAP pédiatriques a été démontré et les objectifs pour les lignes directrices étaient similaires à ceux des CAP chez les adultes Les questions cliniques ont été élaborées par le groupe rédacteur et approuvées par l’IDSA. Des recherches bibliographiques de la base de données PubMed de la National Library of Medicine ont été effectuées pour identifier les données publiées en mai, mais des articles plus récents particulièrement pertinents ont été inclus. Comme pour toutes les directives de pratique clinique d’IDSA lancées après octobre, le groupe d’experts a utilisé la méthode GRADE de notation, d’évaluation, de développement et d’évaluation pour déterminer la force de la recommandation et la qualité de la preuve pour chaque recommandation. lignes directrices, le groupe d’écriture croit que dans des circonstances pour lesquelles la qualité des preuves est faible ou très faible, il peut y avoir des situations dans lesquelles même des recommandations fortes peuvent ne pas s’appliquer à des sous-groupes spécifiques d’une population visée par cette recommandation. preuve de qualité, le jugement clinique joue toujours un rôle important dans la gestion Malheureusement, dans de nombreuses situations, les données probantes de haute qualité collectées prospectivement ne sont pas disponibles, soulignant le besoin critique de recherches supplémentaires afin d’établir une base solide pour les recommandations futures.

Développement consensuel fondé sur des preuves

Le groupe d’experts s’est réuni initialement par téléconférence pour compléter le travail organisationnel de la ligne directrice, et en personne lors de la réunion annuelle de l’IDSA. Au sein du panel, des sous-groupes ont été formés pour chaque question clinique. était responsable de la rédaction des recommandations et des résumés des preuves pour leur section assignée. Les ébauches ont été distribuées au comité pour commentaires et discutées lors de téléconférences additionnelles et lors d’une réunion en personne tenue en même temps que la réunion des sociétés d’enseignement pédiatrique. Tous les membres du groupe ont participé à la préparation et à l’examen du projet de lignes directrices. Les commentaires ont été sollicités par des évaluateurs externes externes et des organisations représentées au sein du groupe d’experts. Ces lignes directrices ont été approuvées par l’AAP, l’American Collège d’E Les lignes directrices ont été examinées et approuvées par le Comité des affaires cliniques du PIDS, l’IDSA SPGC, le Conseil du PIDS, les médecins de l’American Society of Microbiology, l’American Thoracic Society, la Society for Hospital Medicine et la Society of Critical Care Medicine. et le conseil d’administration de l’IDSA avant la diffusion

Lignes directrices et conflits d’intérêts

Tous les membres du groupe d’experts se sont conformés à la politique de l’IDSA sur les conflits d’intérêts qui exige la divulgation de tout intérêt financier ou autre susceptible d’être interprété comme constituant un conflit réel, potentiel ou apparent. Des informations ont été demandées concernant l’emploi, les consultants, l’actionnariat, les honoraires, le financement de la recherche, les témoignages d’experts et l’appartenance à des comités consultatifs d’entreprises. au cas par cas pour savoir si le rôle d’un individu devrait être limité à la suite d’un conflit Les conflits potentiels sont listés dans la section Remerciements

RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION DE LA PAC CHEZ LES NOURRISSONS ET LES ENFANTS

Décisions de gestion du lieu de soins

Quand faut-il hospitaliser un enfant ou un nourrisson atteint de CAP?

Recommandations

Les enfants et les nourrissons ayant une PAC modérée à sévère, tels que définis par plusieurs facteurs, y compris la détresse respiratoire et l’hypoxémie, ont souffert de SpO, & lt; % au niveau de la mer La table doit être hospitalisée pour la prise en charge, y compris les soins infirmiers pédiatriques qualifiés recommandation forte; données probantes de haute qualité Les nourrissons de moins de dix-huit mois présentant une CAP bactérienne présumée bénéficieront probablement d’une forte hospitalisation recommandée; données probantes de faible qualité Les enfants et les nourrissons qui soupçonnent ou qui ont des antécédents de PEC causés par un agent pathogène présentant une virulence accrue, comme le SARMoc, devraient recevoir une forte recommandation d’hospitalisation; données probantes de faible qualité Les enfants et les nourrissons pour lesquels on s’inquiète d’une observation attentive à la maison ou qui sont incapables de se conformer au traitement ou qui ne peuvent être suivis devraient recevoir une forte recommandation d’hospitalisation; preuve de faible qualité

Critères de la table pour la détresse respiratoire chez les enfants atteints de pneumonie Signes de détresse respiratoire Tachypnée, fréquence respiratoire, respirations / mina Âge – mois: & gt; Âge – mois: & gt; Âge – Années: & gt; Âge & gt; Années: & gt; Rétractions de la dyspnée supra sternales, intercostales ou sous-costales Grognements Nasale évasée Apnée Altération de l’état mental Mesure de l’oxymétrie de pouls & lt;% de l’air ambiant Signes de détresse respiratoire Tachypnée, fréquence respiratoire, respirations / mina Âge – mois: & gt; Âge – mois: & gt; Âge – Années: & gt; Âge & gt; Années: & gt; Rétractions de la dyspnée suprasternale, intercostale ou sous-costale Grognements Nasale évasée Apnée Altération de l’état mental Mesure de l’oxymétrie de pouls & lt;% de l’air ambiant aAdapté des critères de l’Organisation Mondiale de la SantéVoir Grand

Récapitulatif des preuves

Une augmentation de la fréquence respiratoire ou de la tachypnée selon l’âge a été associée à l’échec du traitement chez les enfants atteints de pneumonie sévère dans le monde en développement Bien que la tachypnée chez les nourrissons atteints de pneumonie puisse être corrélée avec la présence de l’hypoxémie, la tachypnée peut également être causée par la fièvre, la déshydratation, ou une acidose métabolique concurrente Dans une étude d’un département d’urgence pédiatrique à Boston des enfants & lt; Les taux respiratoires chez les enfants atteints de pneumonie documentée ne différaient pas significativement de ceux des enfants sans pneumonie. Cependant, chez les enfants atteints de tachypnée définie par l’OMS,% présentaient une pneumonie confirmée par rapport au% sans tachypnée Rétractions Les rétractions, qu’elles soient intercostales, suprasternales ou sous-costales, indiquent une plus grande sévérité de la pneumonie L’évasement nasal et le «headbing» ont également été associés statistiquement à hypoxémie La déshydratation, les vomissements ou l’incapacité de prendre des médicaments par voie orale sont des facteurs supplémentaires d’hospitalisation. Enfants pour lesquels une thérapie antimicrobienne ambulatoire a été tentée sans succès et qui présentent une détresse respiratoire nouvelle et progressive. Tableau nécessitant le plus souvent une hospitalisation. comme n Selon des études menées aux États-Unis et au Canada , les enfants et les nourrissons atteints de pneumonie étaient plus susceptibles d’être hospitalisés s’ils étaient de statut socioéconomique inférieur Ceci peut être attribué, en partie, à des problèmes non médicaux, y compris l’inaccessibilité à des services ambulatoires adéquatsLes enfants atteints de pneumonie causée par SARM-CA, comme décrit dans les séries, ont une incidence élevée de pneumonie nécrosante et nécessitent souvent une admission en réanimation Dans une étude rétrospective chez des adultes et des enfants atteints de S aureus PAC positif à la leucocidine de Panton-Valentine,% de ventilation mécanique requise Si le SARM est suspecté ou documenté comme étant un organisme causal, le clinicien doit hospitaliser l’enfant pour traitement par un traitement antimicrobien parentéral et observation étroite, même si les symptômes respiratoires ne sont pas graves au moment de l’évaluation initiale. des états comorbides significatifs constituent également un facteur de risque de développement d’une pneumonie; À Dallas (Texas), le pourcentage d’enfants hospitalisés atteints de PAC présentait des affections comorbides, y compris une maladie respiratoire réactionnelle, des syndromes génétiques et des troubles neurocognitifs Tan et ses collègues des centres de soins pédiatriques tertiaires ont découvert la présence de pneumonie. le pourcentage d’enfants hospitalisés pour une pneumonie à pneumocoque présentait des troubles comorbides sous-jacents incluant des troubles immunologiques et des troubles hématologiques, cardiaques et pulmonaires chroniques Les enfants comorbides et infectés par la grippe sont plus susceptibles d’être hospitalisés que les enfants en santé [,,] Bien que les enfants souffrant de maladies chroniques courent un plus grand risque de pneumonie, ces conditions sont extrêmement variées. Les problèmes de prise en charge des comorbidités ne seront donc pas abordés dans ces lignes directrices Le jeune âge est un facteur de risque supplémentaire de gravité. pour l’hospitalisation L’incidence de la pneumonie et le risque de les pneumonies sévères sont plus grandes chez les nourrissons et les jeunes enfants. Les taux d’attaque sont de l’âge des nourrissons, & lt; mois, – par enfants d’âge préscolaire – années, par enfants d’âge scolaire – années, et – par enfants & gt; De plus, les nourrissons et les jeunes enfants ont tendance à avoir une pneumonie plus sévère avec un besoin accru d’hospitalisation et un risque plus élevé d’insuffisance respiratoire. Un facteur de risque indépendant de décès chez les enfants hospitalisés pour infections respiratoires aiguës en République centrafricaine est l’âge. entre et mois Cependant, la malnutrition peut aussi contribuer à la sévérité de la maladie dans le monde en développement, tempérant les conclusions sur la mortalité dans ce groupe d’âge à cause des seules maladies respiratoires Un outil clinique conçu pour prédire quel enfant souffrirait d’une pneumonie grave. Dans le monde en développement, la thérapie antimicrobienne par voie orale a révélé que l’âge de l’enfant était l’un des prédicteurs cliniques les plus importants, hautement significatif pour ceux-ci. Dans les pays développés, les données collectées prospectivement n’ont pas été publiées pour documenter un âge limite en deçà duquel l’hospitalisation est nécessaire pour améliorer les résultats. Aux États-Unis, les très jeunes nourrissons jusqu’à l’âge de CAP sont généralement admis à l’hôpital. pour la prise en charge initiale Compte tenu du risque accru de morbidité, l’admission de nourrissons jusqu’à l’âge de quelques mois avec suspicion de PAC bactérienne est également prudente

II Quand faut-il admettre un enfant atteint de CAP dans une unité de soins intensifs ou dans un service de surveillance cardiorespiratoire continue?

Recommandations

Un enfant doit être admis dans une unité de soins intensifs si l’enfant a besoin d’une ventilation invasive via une voie aérienne artificielle non permanente, par exemple, une sonde endotrachéale forte recommandation; Preuve de haute qualité Un enfant doit être admis dans une unité de soins intensifs ou une unité avec des capacités de surveillance cardiorespiratoire continue si l’enfant a besoin d’une ventilation non invasive à pression positive, par exemple, pression positive continue ou pression bilatérale positive; Preuves de très faible qualité Un enfant devrait être admis dans une unité de soins intensifs ou dans une unité dotée de capacités de surveillance cardiorespiratoire continue si l’enfant souffre d’une insuffisance respiratoire imminente; Preuves de qualité modérée Un enfant doit être admis dans une unité de soins intensifs ou une unité avec des capacités de surveillance cardiorespiratoire continue si l’enfant a une tachycardie soutenue, une pression artérielle inadéquate ou un besoin de soutien pharmacologique de la pression artérielle ou une forte perfusion; Preuves de qualité moyenne Un enfant doit être admis dans une unité de soins intensifs si la mesure de l’oxymétrie de pouls est ≤% avec de l’oxygène inspiré de ≥ forte recommandation; données de faible qualité Un enfant devrait être admis dans une unité de soins intensifs ou dans une unité dotée de capacités de surveillance cardiorespiratoire continue si l’état mental de l’enfant est altéré, que ce soit en raison d’une hypercarbie ou d’une hypoxémie résultant d’une forte pneumonie; Preuves de faible qualité Les scores de gravité de la maladie ne doivent pas être utilisés comme seul critère d’admission en unité de soins intensifs, mais doivent être utilisés dans le contexte d’autres constatations cliniques, de laboratoire et radiologiques. preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

Lorsqu’un enfant doit être hospitalisé pour un PAC, le clinicien doit tenir compte des capacités de l’établissement acceptant ou de l’unité. Les variations dans le niveau de surveillance et dans les compétences de l’infirmière, de l’inhalothérapeute et du médecin influenceront la décision de savoir où Surveiller et traiter l’enfant malade Le placement approprié de l’enfant malade avec un travail respiratoire accru, une tachypnée ou une hypoxémie optimise l’utilisation des ressources des soins intensifs et des soins généraux. Il est recommandé de consulter un spécialiste en médecine pédiatrique en soins intensifs. Cependant, dans une étude réalisée à Dallas (Texas), le pourcentage d’enfants hospitalisés avec PAC nécessitait une ventilation mécanique , et le pourcentage d’enfants avec CAP était mort, bien que près d’un tiers ait des problèmes de comorbidité Une plus grande proportion de ceux qui ont une infection bactérienne et virale mixte ions requis ventilation mécanique%; la mortalité était de% dans ce sous-groupe d’enfants hospitalisés avec CAP

Critères principaux pour la gravité de la maladie chez les enfants atteints de pneumonie extra-hospitalière Critères Principaux critères Ventilation mécanique invasive Choc réfractaire aigue Besoin aigu de NIPPV Hypoxémie nécessitant une FiO plus grande que la concentration inspirée ou le débit réalisable en soins généraux Critères mineurs Respiratoire supérieur à la classification de l’OMS pour âge Apnée Augmentation du travail respiratoire, p. ex. rétractions, dyspnée, évasement nasal, grognements PaO / FiO ratio & lt; Multilobar infiltre le score de PEWS & gt; Altération de l’état mental Hypotension Présence d’épanchement Affections comorbides, par ex. HgbSS, immunosuppression, immunodéficience Acidose métabolique inexpliquée Critères Principaux critères Ventilation mécanique invasive Choc réfractaire aigue Besoin aigu de NIPPV Hypoxémie nécessitant une FiO supérieure à la concentration inspirée ou débitable dans la zone de soins généraux Critères mineurs Fréquence respiratoire supérieur à la classification de l’OMS pour l’âge Apnée Augmentation du travail respiratoire, p. ex., rétractions, dyspnée, évasement nasal, grognements PaO / FiO ratio & lt; Multilobar infiltre le score de PEWS & gt; Altération de l’état mental Hypotension Présence d’épanchement Troubles comorbides, par ex. HgbSS, immunosuppression, immunodéficience Acidose métabolique inexpliquée Modifiée par la Société américaine des maladies infectieuses / American Thoracic Society Consensus sur la prise en charge de la pneumonie acquise en communauté chez l’adulte [, tableau] dans une unité de soins intensifs ou une unité avec surveillance cardiorespiratoire continue pour l’enfant ayant ≥ critère majeur ou ≥ mineur Abréviations: FiO, fraction d’oxygène inspiré; HgbSS, maladie de l’hémoglobine SS; NIPPV, ventilation à pression positive non invasive; PaO, pression artérielle d’oxygène; PEWS, Score d’alerte précoce pédiatrique View LargeHypoxémie est présente chez de nombreux enfants avec CAP, et dans de nombreux cas, l’oxygène supplémentaire à faible débit fourni par canule nasale ou masque facial suffira pour restaurer l’oxygénation saturation pour la gestion dans un service hospitalier. d’oxygène inspiré FiO de ≥ pour maintenir la saturation>% devrait être pris en charge dans une unité capable de surveillance cardiorespiratoire continue et de réponse rapide en cas d’aggravation de la situation clinique Les autres signes de détresse respiratoire et d’insuffisance respiratoire potentielle comprennent une augmentation du travail respiratoire. [suprasternale, sous-costale, ou intercostale], évasement nasal et utilisation de muscles accessoires, apnée récurrente ou grognements Le grognement, lorsqu’il est présent, est un signe de maladie grave et d’insuffisance respiratoire imminente La saturation en oxygène par oxymétrie de pouls est habituellement surveillée en permanence. un enfant avec un travail accru de respiration ou de détresse significative, en particulier si il ou L’apparence et le comportement cliniques globaux de l’enfant peuvent prédire la gravité de la maladie autant que n’importe quel score disponible. L’utilisation exclusive des scores de gravité de la maladie à l’admission à l’hôpital ne fournit pas suffisamment de fiabilité au clinicien. Le rapport PaO / FiO de la pression artérielle de l’oxygène fournit une indication du degré d’insuffisance respiratoire et de la diffusion d’oxygène altérée et, en conjonction avec l’examen clinique, permettra d’améliorer la détermination de la sévérité de la maladie. Ce test nécessite une artériographie. la détermination de la PaO / FiO par un médecin expérimenté dans le traitement des enfants souffrant d’insuffisance respiratoire. La sévérité de la pneumonie et la nécessité d’une admission en réanimation peuvent être définies en partie par: l’étiologie Dans une revue rétrospective des enfants admis dans un centre de soins pédiatriques tertiaires infection pneumococcique invasive, ceux avec des études virales positives simultanées grippe, rhinovirus, adénovirus, RSV, ont été admis à l’unité de soins intensifs pédiatriques plus fréquemment et ont plus longs séjours en soins intensifs pédiatriques Dans les séries rétrospectives de patients pédiatriques, pneumonie CA-MRSA a été montré avoir une incidence élevée de pneumonie nécrosante, un besoin de soins intensifs et une mortalité élevée associée

TESTS DE DIAGNOSTIC POUR LA PAC PÉDIATRIQUE

III Quels tests diagnostiques de laboratoire et d’imagerie devraient être utilisés chez un enfant avec un CAP soupçonné en ambulatoire ou en milieu hospitalier

Recommandations

Tests microbiologiques

Cultures sanguines: Les hémocultures ne doivent pas être pratiquées en routine chez les enfants non immunisés et complètement immunisés avec un CAP géré en ambulatoire. Preuves de qualité modérée Des hémocultures doivent être obtenues chez les enfants qui n’ont pas démontré d’amélioration clinique et chez ceux qui présentent des symptômes évolutifs ou une détérioration clinique après le début de l’antibiothérapie. Preuves de qualité modérée Cultures de sang: Inpatient Les hémocultures doivent être obtenues chez les enfants nécessitant une hospitalisation pour une PAC bactérienne présumée modérée à sévère, en particulier chez ceux présentant une pneumonie compliquée recommandation forte, données de faible qualité. une hémoculture avec des résultats d’identification ou de susceptibilité en attente ne devrait pas systématiquement exclure la sortie de ce patient par un traitement antimicrobien oral ou intraveineux approprié. Le patient peut être libéré si un suivi étroit est assuré. Preuves de faible qualitéSuivi Cultures sanguines Des hémocultures répétées chez les enfants avec une amélioration clinique claire ne sont pas nécessaires pour documenter la résolution de la bactériémie à pneumocoque faible recommandation; Preuves de faible qualité Des hémocultures répétées pour documenter la résolution de la bactériémie doivent être réalisées chez les enfants atteints de bactériémie causée par S aureus, quel que soit leur état clinique. Preuve de faible qualité Des échantillons de Sputum et de Sputum de Culture Grum doivent être obtenus chez les enfants hospitalisés qui peuvent produire une recommandation faible d’expectoration; preuves de faible qualité Tests de détection d’antigènes urinaires Les tests de détection d’antigènes urinaires ne sont pas recommandés pour le diagnostic de la pneumonie à pneumocoque chez les enfants; les résultats faussement positifs sont une recommandation forte commune; preuve de haute qualité

Test pour les pathogènes viraux

Un test positif et spécifique pour le diagnostic rapide du virus grippal et d’autres virus respiratoires doit être utilisé pour l’évaluation des enfants atteints de CAP Un résultat positif au test de grippe peut à la fois réduire le besoin d’études diagnostiques supplémentaires et réduire l’utilisation d’antibiotiques. agents dans les deux ambulatoires et les patients hospitalisés forte recommandation; données probantes de haute qualité Un traitement antibactérien n’est pas nécessaire chez les enfants, ambulatoires ou hospitalisés, avec un résultat positif pour le virus de la grippe en l’absence de constatations cliniques, biologiques ou radiologiques suggérant une forte co-infection bactérienne; Données probantes de haute qualité Le dépistage des virus respiratoires autres que le virus grippal peut modifier la prise de décision clinique chez les enfants suspects de pneumonie, car une antibactérien ne sera pas systématiquement nécessaire chez ces enfants en l’absence de données cliniques, biologiques ou radiologiques suggérant une co-infection bactérienne faible. recommandation; preuve de faible qualité

Test de bactéries atypiques

Les enfants présentant des signes et des symptômes suspects de pneumonie M devraient être testés pour aider à guider la recommandation faible de sélection antibiotique; Preuves de qualité modérée Les tests de diagnostic de C pneumoniae ne sont pas recommandés comme étant fiables, et il n’existe actuellement pas de test de diagnostic facilement disponible; preuve de haute qualité

Tests diagnostiques auxiliaires

Compléter la numération des globules sanguins La mesure systématique du nombre total de globules sanguins n’est pas nécessaire chez tous les enfants suspects de CAP gérés en ambulatoire, mais pour ceux atteints d’une maladie plus grave, elle peut fournir des informations utiles pour la gestion clinique dans le cadre de l’examen clinique. autres études de laboratoire et d’imagerie faible recommandation; données probantes de faible qualité Une numération globulaire complète doit être obtenue chez les patients atteints de pneumonie grave, à interpréter dans le contexte de l’examen clinique et d’autres études de laboratoire et d’imagerie. Données de faible qualité Réactifs à phase aiguë Les réactifs à phase aiguë tels que l’ESR, la CRP ou la procalcitonine sérique ne peuvent pas être utilisés comme seul déterminant pour distinguer les causes virales et bactériennes de la recommandation forte du CAP; preuves de haute qualité Les réactifs de phase aiguë n’ont pas besoin d’être systématiquement mesurés chez les enfants complètement vaccinés avec CAP qui sont gérés comme des patients externes, bien que pour une maladie plus grave, ils peuvent fournir des informations utiles pour la gestion clinique; données probantes de faible qualité Chez les patients atteints d’une maladie plus grave, comme ceux qui doivent être hospitalisés ou atteints de complications associées à la pneumonie, les réactifs de la phase aiguë peuvent être utilisés conjointement avec les résultats cliniques pour évaluer la réponse au traitement. données de faible qualité Oxymétrie de pouls L’oxymétrie de pouls doit être effectuée chez tous les enfants atteints de pneumonie et suspecte d’hypoxémie. La présence d’hypoxie doit guider les décisions concernant le site de soins et d’autres tests de diagnostic. preuve de qualité moyenne

Radiographie thoracique

Radiographies thoraciques initiales: Les radiographies pulmonaires de routine ne sont pas nécessaires pour confirmer la présence présumée de CAP chez des patients suffisamment bien traités en consultation externe après une évaluation effectuée au bureau, à la clinique ou au service des urgences. Preuve de haute qualité Les radiographies thoraciques, postéro-antérieures et latérales, doivent être réalisées chez des patients présentant une hypoxémie suspectée ou documentée ou une détresse respiratoire importante. Tableau et chez les patients dont l’antibiothérapie initiale a échoué pour vérifier la présence ou l’absence de complications pneumoniques, y compris épanchements parapneumoniques. pneumonie, et pneumothorax forte recommandation; Des radiographies pulmonaires postéro-latérales et postérieures doivent être obtenues chez tous les patients hospitalisés pour la prise en charge du CAP afin de documenter la présence, la taille et le caractère des infiltrats parenchymateux et identifier les complications de la pneumonie pouvant conduire à des interventions autres que les agents antimicrobiens et thérapie médicale de soutien forte recommandation; Preuves de qualité modéréeFollow-up Radiographies thoraciques Les radiographies thoraciques répétées ne sont pas systématiquement nécessaires chez les enfants qui se rétablissent sans incident suite à un épisode de forte recommandation de l’ACP; Preuves de qualité modérée Une radiographie thoracique répétée doit être réalisée chez les enfants qui ne présentent pas d’amélioration clinique et chez ceux qui présentent des symptômes évolutifs ou une détérioration clinique dans les heures qui suivent le début de l’antibiothérapie. Preuve de qualité modérée La radiographie pulmonaire quotidienne de routine n’est pas recommandée chez les enfants atteints de pneumonie compliquée d’épanchement parapneumonique après la pose du drain thoracique ou après VATS, s’ils restent cliniquement stables; données de faible qualité Des radiographies thoraciques de suivi doivent être réalisées chez les patients présentant une pneumonie compliquée avec aggravation de la détresse respiratoire ou de l’instabilité clinique ou chez ceux qui présentent une fièvre persistante et qui ne répondent pas au traitement pendant les heures de forte recommandation; Preuves de faible qualité Radiographies pulmonaires répétées – des semaines après le diagnostic de CAP doivent être obtenues chez des patients présentant une pneumonie récurrente sur le même lobe et chez des patients présentant un collapsus lobaire à la radiographie pulmonaire initiale avec suspicion d’anomalie anatomique, de masse thoracique ou d’aspiration de corps étranger forte recommandation; preuve de qualité moyenne

Récapitulatif des preuves

Un diagnostic précis et rapide de l’agent pathogène responsable de la PAC permet une prise de décision éclairée, entraînant une meilleure prise en charge avec un traitement antimicrobien ciblé, moins de tests et de procédures inutiles et, pour les patients hospitalisés, des hospitalisations potentiellement plus courtes. PAC, en particulier CAP bactérienne, il n’y a pas de tests de diagnostic unique qui peut être considéré comme la norme de référence

Tests microbiologiques

n analyses de données si les volumes sanguins étaient aussi faibles que ml [, -] Cultures sanguines: patients hospitalisés Contrairement à l’évaluation des patients ambulatoires, les hémocultures sont plus fréquemment positives pour les bactéries pathogènes chez les enfants nécessitant une hospitalisation pour CAP, avec des taux allant de% à% Cependant, les chercheurs de l’Utah, utilisant des critères stricts pour la PAC bactérienne, ont rapporté que% des hémocultures étaient positives chez les patients nécessitant une hospitalisation pour PAC avec la moitié des organismes identifiés comme S pneumoniae, sérotype, sérotype non inclus dans PCV mais présent dans la formulation -val PVC Des hémocultures ne sont pas systématiquement effectuées chez tous les enfants hospitalisés avec CAP dans des études antérieures [,,,] Il est probable que les hémocultures ont été réalisées de manière disproportionnée chez les enfants avec une sévérité plus élevée; ainsi, ces études antérieures peuvent surestimer le taux réel de bactériémie chez les enfants hospitalisés avec PAC non compliqué Parmi les patients atteints de pneumonie compliquée par épanchement parapneumonique, les taux de bactériémie varient également, allant de% à% [, -] La prévalence de la bactériémie était% confiance intervalle,% -% chez les enfants présentant une complication associée à la pneumonie, y compris la septicémie et un dysfonctionnement organique Malgré le faible rendement global des hémocultures chez les patients nécessitant une hospitalisation, la connaissance de l’organisme pathogène fournit des informations permettant au médecin traitant de cibler les antibiotiques. traitement à l’agent causal La sélection antimicrobienne axée sur la culture peut être associée à des résultats cliniques améliorés dans une minorité de cas pédiatriques, comme l’ont montré des études sur des adultes atteints de PAC . affectent rarement la prise en charge clinique , les hémocultures positives ont entraîné un rétrécissement ou un Cependant, l’impact global des hémocultures sur la prise en charge clinique peut être faible en raison de la faible prévalence de la bactériémie. En outre, il convient de noter que les données épidémiologiques dérivées des résultats de l’hémoculture ont été essentiels à la création d’une politique de vaccination antipneumococcique aux États-Unis Lorsque les hémocultures sont positives à cause des bactéries non pathogènes contaminantes, c.-à-d. des cultures faussement positives, les résultats peuvent conduire à un Il peut être difficile de déterminer si une thérapie plus large a contribué à l’amélioration clinique du patient ou a conduit à un traitement prolongé et inapproprié. La rentabilité de l’hémoculture chez tous les enfants hospitalisés avec CAP n’est pas connue. sont recommandés pour les adultes hospitalisés avec CAP les enfants ne peuvent pas toujours fournir des échantillons adéquats pour les tests. Une coloration de Gram et une culture d’expectoration devraient être tentées chez les enfants plus âgés et les adolescents atteints d’une maladie plus grave, y compris les patients hospitalisés, ou chez ceux chez qui la thérapie ambulatoire a échoué. De meilleurs tests diagnostiques sont nécessaires, en particulier pour les enfants atteints de pneumonie non évolutive chez qui les avantages des procédures de diagnostic agressives et invasives ne valent pas le risque pour l’enfant. Tests de détection d’antigènes urinaires Les tests d’antigènes urinaires pour la détection de S pneumoniae pneumoniae chez les adultes, et donc la détection des antigènes est couramment utilisée pour diagnostiquer la pneumonie pneumococcique chez les adultes Chez les enfants, les tests d’antigène urinaire ont été positifs de% avec la pneumonie lobaire ; cependant, parce que l’étiologie de la pneumonie n’a pu être confirmée, la pertinence de cette constatation n’est pas claire. Encore plus préoccupant, des résultats positifs se sont produits chez des enfants fébriles sans signe de pneumococcie invasive; il n’était pas clair s’il s’agissait de résultats faussement positifs attribuables à la colonisation nasopharyngée pneumococcique ou à des résultats vrais positifs dans le contexte d’une maladie pulmonaire précoce ne produisant pas de résultats radiographiques caractéristiques ou associés à une infection pneumococcique spontanément résolue Dowell et al. trouvé aucune différence significative dans la proportion de résultats d’antigène urinaire pneumococcique positif ~% chez les enfants atteints de pneumonie par rapport aux enfants atteints de dermatite ou de diarrhée; Cependant, un résultat positif était fortement associé à la colonisation pneumococcique D’autres études suggèrent également que des résultats positifs peuvent être attribués à la colonisation nasopharyngée avec S pneumoniae chez>% des enfants Les résultats positifs des tests pneumococciques ne permettent pas de distinguer les enfants En l’absence d’un véritable étalon de référence, il n’y a pas suffisamment d’informations sur la valeur prédictive négative de cet essai pour recommander son utilisation pour l’exclusion de la maladie pneumococcique

Test pour les pathogènes viraux

Bonner et coll. ont inclus des patients âgés de plusieurs mois à des années avec de la fièvre et des maladies grippales Des tests rapides de grippe ont été effectués sur des échantillons nasopharyngés pour tous les patients, avec un% de cas positifs pour la grippe. Des antibiotiques ont été prescrits à% des patients pour lesquels le médecin était au courant d’un résultat positif au test de dépistage de la grippe, comparativement à% des patients pour lesquels le médecin n’était pas au courant. Des résultats similaires ont été observés dans la radiographie thoracique et d’autres tests auxiliaires Aucun patient n’a eu de pneumonie lobaire Esposito et al enfants randomisés qui se sont présentés à leur clinique avec une grippe ou un test rapide, avec% d’enfants Des antibiotiques positifs ont été prescrits à% des patients omparé avec% de patients grippés-négatifs; Aucune différence significative n’a été notée dans les résultats des radiographies thoraciques entre groupes. Dans une étude de cohorte rétrospective portant sur des adultes hospitalisés pour une infection grippale confirmée en laboratoire, un résultat positif au test rapide de grippe était associé à -des probabilités plus élevées d’interrompre ou de suspendre l’antibiothérapie par rapport aux patients grippaux dont le diagnostic a été retardé parce que les résultats de PCR positifs n’étaient pas facilement disponibles Doan et al ont mené un essai randomisé contrôlé ouvert dans lequel les enfants ont été randomisés pour recevoir un test de diagnostic rapide multiviral par immunofluorescence directe IFA n = ou des soins de routine n = Au moins un virus a été détecté chez% des patients randomisés pour un test viral Différences dans la prescription d’antibiotiques ou dans la radiographie pulmonaire ou autres tests auxiliaires entre les virus positifs et négatifs ou les patients non testés n’étaient pas Cependant, les patients subissant un test viral étaient moins susceptibles de recevoir des antibiotiques lorsqu’ils ont consulté leur médecin de première ligne pour la même maladie dans la semaine suivant leur sortie du service des urgences. Byington et ses collègues ont documenté une diminution significative de la prescription d’antibiotiques. Pour les enfants hospitalisés qui ont été testés positifs pour le VRS, le parainfluenza ou l’adénovirus, comparativement à ceux qui se sont révélés négatifs . Bien que les tests positifs pour les agents pathogènes viraux soient utiles, la sensibilité et la spécificité des les tests viraux rapides ne sont pas%, et les tests faussement négatifs et faussement positifs se produisent Pour la grippe, la sensibilité de chaque type de test varie selon la méthode et la technique d’échantillonnage, et pour les tests rapides, peut varier selon les souches circulantes. dans une année donnée Par exemple, la sensibilité des tests rapides de grippe pendant Les enfants atteints d’une grippe grippale dans une communauté où la circulation du virus de la grippe est documentée, un test rapide du virus grippal négatif chez un enfant atteint de la maladie de Crohn et des symptômes compatibles avec la grippe peuvent refléter des inexactitudes de la grippe. plutôt que d’exclure de manière fiable le virus grippal comme pathogène Pour les enfants grippés, en particulier ceux qui ont besoin d’une ventilation mécanique, les premiers résultats du test naso-pharyngien peuvent être négatifs, même avec les techniques de PCR transcriptase inverse. spécimens de qualité, prélèvement des voies respiratoires supérieures et non prolongées et durée prolongée de l’apparition de la maladie à la collecte des échantillons. Des échantillons multiples sur plusieurs jours peuvent être nécessaires pour le diagnostic. Un traitement antiviral précoce de la grippe constitue le plus grand bénéfice pour l’enfant. commencer une thérapie antivirale empirique jusqu’à obtenir Dans le cadre d’une étude portant sur des nourrissons gravement malades et ventilés présentant un CAP RSV documenté, Levin et coll. ont constaté que% présentaient des spécimens suggérant une infection bactérienne concomitante sur la base d’un test de dépistage. Ils ont conclu de leurs patients et une revue de la littérature que des signes de pneumonie bactérienne chez les nourrissons à faible risque avec RSV présentant une insuffisance respiratoire est présent dans ≥%, et l’utilisation d’antibiotiques empiriques pendant – heures en attendant les résultats de culture peut être justifiée Cependant, pour les nourrissons qui n’ont pas d’insuffisance respiratoire ou tout autre résultat suggérant une co-infection bactérienne, les modèles de processus de soins peuvent réduire l’utilisation inappropriée d’antibiotiques lorsqu’ils découragent une telle utilisation chez les enfants dont on sait qu’ils ont un test rapide positif pour un virus respiratoire

Test de bactéries atypiques

La présence d’anticorps réagissant à froid contre les globules rouges dans le sérum des patients atteints de pneumonie atypique primaire est bien connue Les titres d’agglutinine froide sont présents au moment de la maladie aiguë chez ~% des adultes atteints de pneumonie due à M pneumoniae. le test est moins bien étudié chez les enfants, sa précision dans la détection des infections respiratoires dues à M pneumoniae n’est pas connue La spécificité d’un titre est faible car une variété d’autres agents pathogènes des voies respiratoires provoque une augmentation modeste des agglutinines froides. Le test d’agglutinine au chevet n’a pas les normes rigoureuses de sensibilité et de spécificité et de reproductibilité attendues actuellement des diagnostics médicaux et n’est recommandé dans aucun contexte. Les méthodes sérologiques comprennent la fixation du complément, les tests immuno-enzymatiques ELISA et les tests immuno-enzymatiques rapides. consommation et ont donc largement remplacé les tests de fixation du complément dans le cadre de laboratoire pour d Les tests sérologiques rapides ont généralement des résultats disponibles dans les minutes Le test ImmunoCard rapide IgM Meridian Bioscience a été comparé avec d’autres tests sérologiques, mais pas avec la PCR Alexander et al ont étudié des échantillons soumis aux laboratoires cliniques pour les tests sérologiques M pneumoniae comparé à M Essais spécifiques de l’IgM pneumoniae IFA et ELISA et une procédure standard de fixation du complément, l’ImmunoCard présentait des sensibilités variant de% par rapport à ELISA à% par rapport à la fixation du complément, avec des résultats inconsistants résolus en utilisant l’IFA comme étalon de référence. ELISA spécifique de IgM en% par rapport à l’IFA IgM spécifique, avec des incohérences résolues en utilisant l’examen des dossiers médicaux Les résultats étaient similaires dans une étude ultérieure des enfants référés pour M pneumoniae Cependant, la spécificité de détection IgM décrite lors d’une épidémie de pneumonie M pneumoniae était seulement% pour les enfants – ye d’âge et de% pour les ≥ ans, comparé à une norme de référence de définition de cas pour le diagnostic Un test combiné IgG-IgM Remel; Thermo Fisher Scientific évalué lors de cette épidémie avait une spécificité plus élevée chez les enfants – années% d’âge mais une sensibilité plus faible% par rapport à la détection IgM% Un test IgM La capture Platelia IgM; Sanofi Diagnostics semble être aussi sensible que PCR pour la détection de M pneumoniae chez les enfants La comparaison directe des études utilisant la PCR est difficile car les échantillons ont été prélevés de différents sites: lavage nasal, écouvillonnage nasopharyngé, gorge, crachats en utilisant différents ensembles d’amorces. et les techniques d’amplification , mais les tests basés sur la PCR ne sont pas facilement disponibles ni pratiques dans les bureaux, les urgences ou les hôpitaux communautaires utilisant les systèmes de test actuellement disponibles. En résumé, nous croyons que les infections à Mycoplasma sont importantes pour optimiser l’utilisation des macrolides chez les enfants Cependant, aucun test actuellement disponible n’offre la sensibilité et la spécificité souhaitées dans un délai cliniquement pertinent. Par conséquent, le clinicien doit connaître les caractéristiques de performance des tests offerts par les laboratoires locaux. Aucun des nombreux tests diagnostiques utilisés dans le monde pour identifier C pneumoniae a reçu l’approbation du Food and Drug Administrateur américain Le CDC et le Centre canadien de lutte contre la maladie (LLCM) ont publié des recommandations pour des approches normalisées en culture, en PCR, en sérologie et en immunohistochimie. La sérologie a été le principal moyen de diagnostic clinique de C pneumoniae en raison de sa disponibilité généralisée et sa simplicité relative Cependant, un grand nombre des tests disponibles, y compris la fixation du complément, la fluorescence d’inclusion totale et divers immunodosages enzymatiques, ont une performance médiocre ou n’ont pas été valablement validés; Au cours de l’infection primaire, l’anticorps IgM apparaît – semaines après l’apparition de la maladie L’anticorps IgG peut ne pas atteindre un titre diagnostique élevé jusqu’à – semaines après le début de la maladie. Par conséquent, la confirmation de l’infection aiguë primaire nécessite de documenter un titre d’IgM En cas de réinfection, l’anticorps IgM peut ne pas apparaître, et le taux d’anticorps IgG peut augmenter rapidement dans les – semaines suivant l’infection Titres d’IgG de: Par conséquent, un seul titre élevé d’IgG ne confirme pas le diagnostic d’infection à C. pneumoniae. L’organisme ou son ADN peut être directement identifié au moyen d’une culture ou d’un test de PCR dans des échantillons provenant de Écouvillonnages naso-pharyngiens ou de la gorge, crachats, sang ou tissus Peu de tests de PCR publiés ont répondu aux critères de validation proposés par le CDC et LCDC En résumé, il n’existe pas de test rapide et largement disponible pour le diagnostic de l’infection à C. pneumoniae

Tests diagnostiques auxiliaires

Compléter les cellules sanguines Les résultats d’une numération leucocytaire complète avec un différentiel leucocytaire peuvent influencer la thérapie chez les enfants malades En plus de l’évaluation des leucocytes, la présence d’anémie ou de thrombocytopénie peut guider les interventions thérapeutiques ultérieures et susciter des inquiétudes pour le syndrome hémolytique et urémique. Pneumonie pneumococcique La spécificité du nombre de globules blancs dans le diagnostic de la pneumonie bactérienne est faible Bien que le nombre de globules blancs soit élevé chez de nombreux enfants atteints de pneumonie bactérienne, le degré d’élévation ne distingue pas de façon fiable les infections virales. a été détecté chez certains enfants qui se présentent à des soins médicaux uniquement avec fièvre et leucocytose en l’absence de signes cliniques de LRTI; La pertinence de cette découverte de pneumonie «occulte» n’est pas claire La pneumonie occulte est abordée dans le Résumé des données probantes pour les réactifs de la phase aiguë de la recommandation Les réactifs de phase aiguë, y compris la numération leucocytaire périphérique avec analyse différentielle, ESR, CRP et procalcitonine Korppi et al ont trouvé que le nombre de globules blancs, la CRP et l’ESR étaient significativement plus élevés chez les enfants atteints de pneumonie à pneumocoque que chez ceux ayant une pneumonie virale ou atypique Cependant, le nombre de patients avec une maladie pneumococcique, diagnostiquée le plus souvent par sérologie, était relativement faible n =, il y avait un chevauchement considérable dans les valeurs entre les groupes, et la sensibilité et la valeur prédictive positive pour leurs critères de numération leucocytaire pour la pneumonie étaient faibles. mg / dL ou un ESR & gt; mm / h étaient respectivement% et%, mais augmentaient lorsque les résultats étaient combinés La valeur prédictive positive pour un CRP & gt; mg / dL ou un ESR & gt; mm / h était% et%, respectivement D’autres chercheurs finlandais ont trouvé une grande variation du nombre de globules blancs, de CRP et d’ESR entre les enfants atteints de CAP attribuable aux bactéries et aux virus; La procalcitonine, bien que prometteuse en tant que marqueur sensible de l’infection bactérienne grave, a une valeur limitée dans la distinction bactérienne non sérieuse de la pneumonie virale chez les enfants parce que les valeurs sont largement distribuées. Concentrations élevées de procalcitonine chez les enfants avec viraux documentés les infections soulèvent la possibilité que certains enfants identifiés comme ayant une pneumonie virale peuvent effectivement avoir une co-infection virale-bactérienne Cependant, de faibles valeurs peuvent être utiles pour distinguer une pneumonie virale d’une pneumonie bactérienne associée à une bactériémie Les réactifs en phase aiguë peuvent également être mesurés au départ pour les patients nécessitant une hospitalisation Les valeurs décroissantes de CRP ou de procalcitonine peuvent être corrélées avec l’amélioration des symptômes cliniques et peuvent donc servir de mesures objectives de la résolution de la maladie. Oxymétrie pulséeHypoxémie est bien établie comme facteur de risque de mauvais pronostic chez les enfants et les nourr Les mesures de saturation en oxygène fournissent une estimation simple, fiable et non invasive de l’oxygénation artérielle. Les preuves soutenant l’utilisation systématique des mesures d’oxymétrie de pouls sont discutées dans le résumé des preuves pour la recommandation.

Radiographie thoracique

fr dénommée pneumonie “occulte” La proportion d’enfants & lt; les années qui ont eu une pneumonie occulte ont diminué de% avant à% après la recommandation pour la vaccination universelle avec PCV Les caractéristiques cliniques associées à une probabilité plus élevée de pneumonie occulte inclus la présence de toux, fièvre pour & gt; jours, fièvre & gt; ° C, et leucocytose WBC count & gt; / μL Les données sur les résultats en l’absence d’antibiothérapie ne sont pas disponibles pour ces patients, rendant incertaine la pertinence du diagnostic de pneumonie occulte. La radiographie thoracique, bien que non systématique, doit être réalisée chez les patients présentant une fièvre prolongée et une toux de tachypnée ou de détresse respiratoireLe taux de pneumonie radiographiquement confirmée chez les enfants atteints de respiration sifflante est globalement faible%, en particulier en l’absence de fièvre% Chez les enfants fébriles dans le contexte de respiration sifflante, des infiltrats radiographiques ont été détectés chez les enfants sans hypoxémie. Par conséquent, la radiographie thoracique pour le diagnostic de la pneumonie n’est pas systématiquement recommandée chez les patients présentant une respiration sifflante en l’absence de fièvre ou d’hypoxémie. La douleur abdominale est parfois la principale plainte chez les enfants atteints de PAC. , surtout pour ceux & lt; Bien que les radiographies thoraciques de routine ne soient pas nécessaires chez les enfants souffrant de douleurs abdominales, elles doivent être envisagées chez les enfants présentant des douleurs abdominales inexpliquées, en particulier dans le contexte de tachypnée, de toux ou de fièvre L’évaluation des radiographies thoraciques est subjective. En conséquence, il existe une variation même parmi les experts concernant la présence ou l’absence de caractéristiques radiographiques utilisées pour le diagnostic de la PAC Il existe un plus grand consensus concernant la consolidation alvéolaire comparée aux autres caractéristiques radiographiques de la pneumonie. Le groupe de travail Radiologie a proposé des normes pour l’interprétation des radiographies thoraciques pédiatriques pour le diagnostic de la pneumonie. Ces normes comprennent la déclaration de la qualité du film, la classification des résultats spécifiques et des déclarations explicites concernant l’interprétation des radiographies. définitions et former ing; l’index kappa était & gt; L’identification d’un infiltrat sur une radiographie thoracique par des cliniciens traitants par rapport à des radiologues ne conduit pas systématiquement à des différences significatives dans la prise en charge clinique ou les résultats L’adoption généralisée de définitions standard peut faciliter la comparaison de futures radiographies. Les radiographies thoraciques de suivi de routine ne sont pas justifiées chez les enfants qui se remettent sans incident d’un épisode de PAC Les anomalies radiologiques sont connues pour être à la traîne de la résolution clinique Radiographies pulmonaires de suivi obtenues – semaines après l’imagerie initiale révèlent persistante ou résiduelle anomalies chez% -% des enfants avec PAC confirmée radiographiquement Des anomalies persistantes sont plus probables chez les patients présentant des signes ou des symptômes de pneumonie au moment de la radiographie de suivi jusqu’à% dans une étude ; cependant, ces anomalies modifient rarement la prise en charge clinique Peu d’études ont systématiquement suivi les enfants présentant des anomalies radiographiques pendant de longues périodes Radiographies réalisées – des semaines après un épisode de PAC radiologiquement confirmée ont révélé des modifications résiduelles ou nouvelles du% d’enfants; La persistance des infiltrats interstitiels et le développement d’intervalle de l’atélectasie sont les constatations les plus fréquemment notées Le suivi à long terme – des années plus tard n’a révélé aucune maladie attribuable à l’épisode initial de PAC Dans une étude prospective des adultes hospitalisés avec sévère. CAP, radiographies thoraciques répétées et jours après l’admission Au jour et au jour,% et% des patients, respectivement, présentaient des résultats anormaux. La résolution tardive des anomalies radiographiques était associée à une maladie multilobaire, une matité aux percussions à l’examen, des taux de CRP plus élevés. En résumé, les radiographies thoraciques de suivi de routine ne fournissent pas de valeur clinique supplémentaire mais représentent une exposition inutile aux rayonnements des nourrissons et des enfants. Un sous-groupe de patients. , comme ceux qui ont un collapsus lobaire ou une pneumonie récurrente La pathologie affectant une seule région peut être liée à l’obstruction de la lumière des voies aériennes vers cette région, à la compression extrinsèque des voies respiratoires, au rétrécissement intrinsèque des voies respiratoires ou à une anomalie des voies respiratoires concernées. parenchyme, comme une masse thoracique, qui peut sembler représenter une pneumonie à l’imagerie Une discussion détaillée de la pneumonie récurrente est au-delà de la portée de ce document

IV Quels tests de diagnostic supplémentaires devraient être utilisés chez un enfant atteint d’une PAC grave ou mettant sa vie en danger?

Recommandations

Le clinicien doit obtenir des aspirats trachéaux pour coloration et culture de Gram, ainsi que des tests cliniquement et épidémiologiquement guidés pour les pathogènes viraux, y compris le virus de la grippe, au moment de la pose initiale des tubes endotrachéaux chez les enfants nécessitant une ventilation mécanique. preuves de faible qualité Échantillonnage bronchoscopique ou à l’aveugle des échantillons de spécimens protégés, BAL, aspiration pulmonaire percutanée ou biopsie pulmonaire ouverte doivent être réservés à l’enfant immunocompétent présentant une PAC sévère si les résultats du test de diagnostic initial ne sont pas positifs. preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

Pour les enfants ayant le virus de la grippe comme étiologie suspectée de la PAC, un test PCR rapide des sécrétions pulmonaires obtenues par sonde endotrachéale peut donner des résultats positifs lorsque les résultats du test nasopharyngé sont négatifs. BAL peut fournir des données quantitatives, mais dans la population pédiatrique, la procédure est plus complexe en raison des petites voies respiratoires des patients, en particulier pour les nouveau-nés bronchoscopes flexibles avec possibilité d’obtenir des échantillons par un orifice d’aspiration. enfant avec sonde endotrachéale préexistante, en particulier avec des bronchoscopes ultramince plus récents En général, la bronchoscopie fibroscopique flexible et le BAL, qui est orienté vers un domaine préoccupant, sont bien tolérés chez les enfants ventilés mécaniquement; la procédure BAL n’aboutit pas à des réductions significatives des rapports PaO / FiO ni à une augmentation des effets indésirables sur le pH sanguin ou la pression artérielle du dioxyde de carbone Dans les séries de Bar-Zohar et Sivan, les enfants ventilés avaient des aspirations trachéales aveugles. la récupération des organismes par aspiration trachéale aveugle et LBA n’étaient pas concordantes Aspirations trachéales aveugles avant LBA étaient positives dans les cas%, avec des résultats BAL négatifs dans ces cas d’aspiration positive% Chez les seuls patients% étaient les organismes isolés identiques des deux techniques Ces chercheurs ont constaté que le traitement antimicrobien de% des enfants avait changé en raison des résultats de la culture de la bronchoscopie. Dans une étude de BAL chez les enfants avec divers diagnostics respiratoires, Tang et Chen ont trouvé qu’une culture positive ou négative entraînait un changement de traitement. % de leurs patients Dans une étude prospective d’adultes hospitalisés avec CAP, culture de routine des expectorations suivie d’une bronchoscopie Une technique de brosses spécimen protégée et ensuite par BAL dans les premières heures après l’admission a révélé que le BAL était le plus sensible; % avaient une culture de crachat conventionnelle positive,% avaient une culture de branchages de spécimen protégée positive, et% avaient une culture de BAL positive L’avantage d’utiliser des techniques invasives bronchoscopique spécimen protégé brosse et BAL, avec des études microbiologiques quantitatives a été documentée par Fagon et al. une étude prospective, randomisée incluant des adultes ventilés Ils ont démontré une diminution de l’utilisation d’antibiotiques et des taux de mortalité plus faibles car les techniques de culture améliorées permettaient une thérapie plus spécifique aux pathogènes Les techniques invasives peuvent diminuer le nombre de cas traités de manière incorrecte. permettant une utilisation plus judicieuse des antimicrobiensLa technique standard des brosses de spécimens protégés par un bronchoscope n’est pas systématiquement utilisée chez les enfants ventilés car elle nécessite un bronchoscope plus large, donc un tube endotrachéal plus large. Gauvin et al ont rapporté que Cette technique chez les enfants ventilés était reproductible et facile à réaliser au chevet, mais les complications étaient fréquentes. La majorité des complications étaient mineures et transitoires, bien que des événements indésirables significatifs aient été rapportés pneumothorax nécessitant une sonde thoracique et une augmentation de la pression intracrânienne. Utilisé chez les nourrissons aussi jeunes que les jours, implique d’insérer aveuglément une brosse à éprouvette protégée à double gaine, à un point juste au-delà de la pointe du tube endotrachéal Le cathéter interne est ensuite étendu cm plus loin et le bouchon de protection expulsé, permettant à la brosse d’avancer cm), puis rétracté dans la gaine et enlevé D’autres techniques pour obtenir des cultures définitives comprennent aspiration à l’aiguille percutanée de la zone pulmonaire affectée Vuori-Holopainen dans une étude des enfants finlandais avec CAP utilisé aspiration non-CT-guidée au chevet des patients L’analyse des échantillons aspirés a fourni un diagnostic définitif en% des patients, avec un total de Dans 18% des cas, un pathogène a été détecté. Dix-huit pour cent des enfants présentaient des signes de pneumothorax sur la radiographie postopératoire, mais aucun ne nécessitait un placement du tube thoracique et tous présentaient une résolution La cytoponction ou l’aspiration percutanée guidée par ultrasons constitue une autre option pour la culture directe du tissu pulmonaire infecté. Enfin, chez les enfants atteints d’une PAC d’étiologie inconnue, une biopsie pulmonaire ouverte ou thoracoscopique peut être utile, quoique élevée. -risque, procédure diagnostique Une revue rétrospective des enfants subissant une biopsie pulmonaire ouverte a montré qu’en% la biopsie pulmonaire ouverte conduisait à un changement pertinent dans la prise en charge clinique et que, dans la plupart des cas, une biopsie pulmonaire ouverte permettait un diagnostic infectieux. Fait à noter, la biopsie pulmonaire ouverte était associée à un pourcentage de complications, limitant ainsi son utilisation aux situations critiques

TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX

V Quelle thérapie anti-infectieuse doit être administrée à un enfant dont la PC est soupçonnée dans les établissements de soins ambulatoires et aux patients hospitalisés

Recommandations

Patients externes La thérapie antimicrobienne n’est pas systématiquement requise pour les enfants d’âge préscolaire atteints de CAP, car les agents pathogènes viraux sont responsables de la grande majorité des cas cliniques recommandés. données probantes de haute qualité L’amoxicilline devrait être utilisée comme traitement de première intention chez les nourrissons préalablement immunisés et en bonne santé, ainsi que chez les enfants d’âge préscolaire ayant une PAC légère ou modérée soupçonnée d’origine bactérienne. L’amoxicilline offre une protection appropriée contre S pneumoniae, l’agent pathogène bactérien invasif le plus important Le tableau liste les agents préférés et les agents alternatifs pour les enfants allergiques à l’amoxicilline; données probantes de qualité modérée L’amoxicilline doit être utilisée comme traitement de première intention chez les enfants d’âge scolaire et les adolescents atteints d’une pneumonie légère à modérée pour S pneumoniae, agent pathogène bactérien invasif le plus important, pathogène bactérien atypique, p. ex. les agents pathogènes bactériens des voies respiratoires inférieures, tels que discutés dans le résumé des preuves, devraient également être pris en compte dans les décisions de gestion; Preuves de qualité modérée Les antibiotiques macrolides doivent être prescrits pour le traitement des enfants principalement des enfants d’âge scolaire et des adolescents évalués en consultation externe dont les résultats sont compatibles avec la PAC causée par des agents pathogènes atypiques. Des tests de laboratoire pour M pneumoniae doivent être effectués si possible dans un délai cliniquement pertinent. Le tableau énumère les agents préférés et les agents de remplacement pour la recommandation faible de pathogènes atypiques; Traitement antiviral contre l’influenza Le tableau devrait être administré le plus tôt possible aux enfants atteints d’une PAC modérée à sévère compatible avec l’infection par le virus grippal pendant la circulation locale généralisée des virus grippaux, en particulier chez les patients dont la maladie s’aggrave cliniquement. Comme le traitement antiviral précoce offre un bénéfice maximal, le traitement ne doit pas être retardé pour confirmer les résultats positifs du test de grippe. Les tests diagnostiques de la grippe négatifs, en particulier les tests rapides d’antigène, n’excluent pas de manière définitive la grippe. bénéficier à ceux qui ont une maladie plus grave une forte recommandation; Preuves de qualité modéréeInspatients L’ampicilline ou la pénicilline G doit être administrée au nourrisson ou à l’enfant d’âge scolaire totalement immunisé admis dans un service hospitalier avec CAP lorsque les données épidémiologiques locales ne démontrent pas de résistance élevée à la pénicilline à S pneumoniae invasive. Autres agents antimicrobiens thérapie empirique sont fournis dans le tableau forte recommandation; Preuves de qualité modérée Un traitement empirique par céphalosporine ou céfotaxime par voie parentérale de troisième génération doit être prescrit aux nourrissons hospitalisés et aux enfants non complètement immunisés, dans les régions où l’épidémiologie locale des souches pneumococciques invasives indique une résistance élevée à la pénicilline ou chez les nourrissons. Tableau Les agents non β-lactamés tels que la vancomycine ne se sont pas révélés plus efficaces que les céphalosporines de troisième génération dans le traitement de la pneumonie pneumococcique pour le degré de résistance observé actuellement en Amérique du Nord ; données probantes de qualité moyenne Un traitement combiné empirique avec un macrolide par voie orale ou parentérale, en plus d’un antibiotique β-lactame, devrait être prescrit à l’enfant hospitalisé pour qui M pneumoniae et C pneumoniae sont des facteurs importants; les tests de diagnostic doivent être effectués s’ils sont disponibles dans un délai cliniquement pertinent Tableau faible recommandation; données probantes de qualité moyenne La vancomycine ou la clindamycine d’après les données locales de susceptibilité devraient être fournies en plus du traitement par β-lactamines si les caractéristiques cliniques, de laboratoire ou d’imagerie concordent avec l’infection causée par S aureus. preuve de faible qualité

heures pour les enfants de mois à ans et – mg / kg / jour une fois par jour pour les enfants – ans; dose quotidienne maximale, mg, ou linézolide mg / kg / jour toutes les heures pour les enfants & lt; ans et mg / kg / jour toutes les heures pour les enfants ≥ ans; peut aussi être efficace: clindamycine mg / kg / jour toutes les heures ou vancomycine – mg / kg / jour toutes les heures Préféré: lévofloxacine par voie orale – mg / kg / jour en doses pour les enfants mois en années et – mg / kg / jour une fois tous les jours pour les enfants – années, dose quotidienne maximale, mg, si sensible, ou linézolide par voie orale mg / kg / jour en doses pour enfants & lt; ans et mg / kg / jour en doses pour les enfants ≥ ans Alternative: orale clindamycine – mg / kg / jour en doses Streptocoque du groupe A Préféré: pénicilline intraveineuse – U / kg / jour toutes les heures ou ampicilline mg / kg / jour chaque Alternatives: Ceftriaxone – mg / kg / jour toutes les heures ou céfotaxime mg / kg / jour toutes les heures; peut aussi être efficace: clindamycine, si sensible mg / kg / jour toutes les heures ou vancomycine – mg / kg / jour toutes les heures Préféré: amoxicilline – mg / kg / jour en doses, ou pénicilline V – mg / kg / jour en Alternative: orale clindamycine mg / kg / jour en doses Stapyhylococcus aureus, association médicamenteuse sensible à la méthicilline pas bien étudiée Préféré: céfazoline mg / kg / jour toutes les heures ou pénicilline semisynthétique, par exemple oxacilline – mg / kg / jour toutes les heures; Alternatives: clindamycine mg / kg / jour toutes les heures ou> vancomycine – mg / kg / jour toutes les heures Préférence: céphalexine orale – en mg / kg / jour ou en doses Alternative: clindamycine orale – mg / kg / jour en ou doses S aureus, résistant à la méthicilline, sensible à la polythérapie clindamycine pas bien étudié Préféré: vancomycine – mg / kg / jour toutes les heures ou dose pour atteindre un rapport ASC / CMI de & gt; ou mg / kg / jour de clindamycine toutes les heures; Alternatives: linézolide mg / kg / jour toutes les heures pour les enfants & lt; ans et mg / kg / jour toutes les heures pour les enfants ≥ ans Préféré: orale en clindamycine – mg / kg / jour ou en doses; Alternatives: linézolide par voie orale mg / kg / jour en doses pour les enfants & lt; ans et mg / kg / jour en doses pour enfants ≥ ans S aureus, résistant à la méthicilline, résistant à la clindamycine, association peu étudiée Préféré: vancomycine – mg / kg / jour toutes les heures ou dose pour atteindre un rapport ASC / CMI de & gt ; Alternatives: linézolide mg / kg / jour toutes les heures pour les enfants & lt; ans et mg / kg / jour toutes les heures pour les enfants ≥ ans Préféré: linezolide oral mg / kg / jour en doses pour les enfants & lt; ans et mg / kg / jour en doses pour les enfants ≥ ans; Alternatives: aucune; traitement complet par thérapie parentérale peut être nécessaire Haemophilus influenzae, AF typable ou non typable Préféré: ampicilline intraveineuse – mg / kg / jour toutes les heures si β-lactamase négative, ceftriaxone – mg / kg / jour toutes les heures si production de β-lactamase, ou cétotaxime mg / kg / jour toutes les heures; Alternatives: par voie intraveineuse ciprofloxacine mg / kg / jour toutes les heures ou par voie intraveineuse lévofloxacine – mg / kg / jour toutes les heures pour les enfants de mois à ans et – mg / kg / jour ans; dose quotidienne maximale, mg Préféré: amoxicilline – mg / kg / jour en doses si composant β-lactamase négatif ou amoxicilline clavulanate d’amoxicilline, mg / kg / jour en doses ou mg / kg / jour en doses si production de β-lactamase; cefdinir, cefixime, cefpodoxime, ou ceftibuten Mycoplasma pneumoniae Préféré: l’azithromycine intraveineuse mg / kg les jours et de la thérapie; transition vers la thérapie orale, si possible, Alternatives: lactobionate d’érythromycine par voie intraveineuse mg / kg / jour toutes les heures ou lévofloxacine – mg / kg / jour toutes les heures; Dose quotidienne maximale, mg Préférence: azithromycine mg / kg le jour, suivie de mg / kg / jour une fois par jour les jours -; Alternatives: clarithromycine mg / kg / jour en doses ou érythromycine orale mg / kg / jour en doses; pour les enfants & gt; ans, doxycycline – mg / kg / jour en doses; pour les adolescents ayant une maturité squelettique, lévofloxacine mg une fois par jour ou moxifloxacine mg une fois par jour Chlamydia trachomatis ou Chlamydophila pneumoniae Préféré: azithromycine intraveineuse mg / kg par jour et de traitement; transition vers la thérapie orale si possible Alternatives: lactobionate d’érythromycine par voie intraveineuse mg / kg / jour toutes les heures ou lévofloxacine – mg / kg / jour en doses pour les enfants de mois à ans et – mg / kg / jour une fois par jour pour les enfants jusqu’à dose quotidienne maximale, mg Préférence: azithromycine mg / kg le jour, suivie de mg / kg / jour une fois par jour -; Alternatives: clarithromycine mg / kg / jour en doses ou érythromycine orale mg / kg / jour en doses; pour les enfants & gt; ans, doxycycline – mg / kg / jour en doses; pour les adolescents ayant une maturité squelettique, mg de lévofloxacine une fois par jour ou mg de moxifloxacine une fois par jour. Les doses pour un traitement par voie orale ne doivent pas dépasser les doses pour adultes. Abréviations: ASC, aire sous le temps vs courbe de concentration sérique; CMI, concentration inhibitrice minimaleA La résistance à la clindamycine semble augmenter dans certaines zones géographiques parmi les infections à S pneumoniae et à S aureusbPour les enfants allergiques aux β-lactaminesVue Large

Tableau Grippe Antiviral Thérapie Formulation Recommandations de dosage Traitement Prophylaxisa Enfants Adultes Enfants Adultes Oseltamivir Tamiflu -mg capsule; mg / mL Suspension ≥ mois: ~ mg / kg / jour en doses, pour un traitement d’une journée mg / jour en doses pour les jours ≤ kg: mg / jour; & gt; en kg: mg / jour; & gt; en kg: mg / jour; & gt; kg: mg / jour une fois par jour dans chaque groupe mg / jour une fois par jour ≤ kg: mg / jour; & gt; en kg: mg / jour; & gt; en kg: mg / jour; & gt; kg: mg / jour divisé en doses pour chaque groupe – mois: mg / kg / jour en doses; – mois: mg / kg / jour en doses; nouveau-nés prématurés: mg / kg / jour en doses – mois: mg / kg une fois par jour; – mois: mg / kg une fois par jour; pas systématiquement recommandé pour les nourrissons & lt; mois en raison des données limitées dans ce groupe d’âge Zanamivir Relenza mg par inhalation, en utilisant un Diskhaler ≥ ans: inhalations mg total par dose, deux fois par jour pendant des jours inhalations mg total par dose, deux fois par jour pendant des jours ≥ ans: inhalations mg total par dose, une fois par jour pendant des jours d’inhalations mg au total par dose, une fois par jour pendant plusieurs jours Amantadine Symmetrelb -mg comprimé; mg / mL suspension – années: – mg / kg / jour en une seule dose quotidienne ou en doses, ne pas dépasser mg / jour; – ans: mg / jour dans les doses non étudiées comme dose quotidienne simple mg / jour, comme dose quotidienne simple ou dans les doses – ans: même que la dose de traitement; – ans: identique à la dose de traitement Identique à la dose de traitement Rimantadine Flumadineb -mg comprimé; suspension de mg / mL Non approuvé par la FDA pour le traitement chez les enfants, mais des données publiées existent sur la sécurité et l’efficacité chez les enfants; suspension: – ans: mg / kg / jour maximum mg / kg / jour en doses; ≥ ans: mg / jour, en dose unique quotidienne ou en doses mg / jour, soit en une seule dose quotidienne, soit en doses divisées en FDA pour la prophylaxie jusqu’à l’âge de quelques mois – ans: mg / kg / jour une fois par jour ne pas dépasser mg; ≥ ans: mg / jour en dose unique quotidienne ou en doses mg / jour, en dose unique quotidienne ou en doses. Médicament Formulation Recommandations posologiques Traitement Prophylaxisa Enfants Adultes Enfants Adultes Oseltamivir Tamiflu -mg capsule; mg / mL Suspension ≥ mois: ~ mg / kg / jour en doses, pour un traitement d’une journée mg / jour en doses pour les jours ≤ kg: mg / jour; & gt; en kg: mg / jour; & gt; en kg: mg / jour; & gt; kg: mg / jour une fois par jour dans chaque groupe mg / jour une fois par jour ≤ kg: mg / jour; & gt; en kg: mg / jour; & gt; en kg: mg / jour; & gt; kg: mg / jour divisé en doses pour chaque groupe – mois: mg / kg / jour en doses; – mois: mg / kg / jour en doses; nouveau-nés prématurés: mg / kg / jour en doses – mois: mg / kg une fois par jour; – mois: mg / kg une fois par jour; pas systématiquement recommandé pour les nourrissons & lt; mois en raison des données limitées dans ce groupe d’âge Zanamivir Relenza mg par inhalation, en utilisant un Diskhaler ≥ ans: inhalations mg total par dose, deux fois par jour pendant des jours inhalations mg total par dose, deux fois par jour pendant des jours ≥ ans: inhalations mg total par dose, une fois par jour pendant des jours d’inhalations mg au total par dose, une fois par jour pendant plusieurs jours Amantadine Symmetrelb -mg comprimé; mg / mL suspension – années: – mg / kg / jour en une seule dose quotidienne ou en doses, ne pas dépasser mg / jour; – ans: mg / jour dans les doses non étudiées comme dose quotidienne simple mg / jour, comme dose quotidienne simple ou dans les doses – ans: même que la dose de traitement; – ans: identique à la dose de traitement Identique à la dose de traitement Rimantadine Flumadineb -mg comprimé; suspension de mg / mL Non approuvé par la FDA pour le traitement chez les enfants, mais des données publiées existent sur la sécurité et l’efficacité chez les enfants; suspension: – ans: mg / kg / jour maximum mg / kg / jour en doses; ≥ ans: mg / jour, en dose unique quotidienne ou en doses mg / jour, soit en une seule dose quotidienne, soit en doses divisées en FDA pour la prophylaxie jusqu’à l’âge de quelques mois – ans: mg / kg / jour une fois par jour ne pas dépasser mg; ≥ ans: mg / jour en une seule prise quotidienne ou en doses mg / jour, en dose unique quotidienne ou en doses NOTE Centre de contrôle des maladies et de prévention Site Web http: // wwwflugov / pour les données de susceptibilité actuelles chez les enfants pour qui la prophylaxie est indiquée , les médicaments antiviraux devraient être maintenus pendant toute la durée de l’activité grippale connue dans la collectivité en raison du risque d’expositions répétées et inconnues ou jusqu’à ce que l’immunisation soit obtenue après l’immunisation. L’amantadine et la rimantadine ne devraient être utilisées que pendant les saisons hivernales. des souches de virus grippal A isolées sont sensibles à l’adamantine; les adamantanes ne devraient pas être utilisés pour la thérapie primaire en raison de l’émergence rapide de la résistance. Cependant, pour les patients nécessitant un traitement par adamantane, un traitement d’une durée de ~ jours est suggéré, ou jusqu’à – heures après la disparition des signes et symptômes.

cin ou érythromycine; doxycycline pour les enfants & gt; ans; lévofloxacine pour les enfants qui ont atteint la maturité sexuelle ou qui ne peuvent pas tolérer les macrolides Oseltamivir ou zanamivir pour les enfants ≥ ans; alternatives: peramivir, oseltamivir et zanamivir tous intraveineux sont sous investigation clinique chez les enfants; zanamivir par voie intraveineuse disponible pour usage compassionnel Pas complètement immunisé contre H, influenzae type b et S pneumoniae; résistance locale à la pénicilline dans les souches invasives de pneumocoque est significative Ceftriaxone ou céfotaxime; ajout de vancomycine ou de clindamycine pour suspicion de CA-MRSA; alternative: lévofloxacine; l’ajout de vancomycine ou de clindamycine en cas de suspicion de CA-MRSA azithromycine en plus du β-lactame, en cas de doute sur le diagnostic; alternatives: clarithromycine ou érythromycine; doxycycline pour les enfants & gt; ans; lévofloxacine pour les enfants qui ont atteint la maturité sexuelle ou qui ne peuvent pas tolérer les macrolides Comme ci-dessus Traitement empirique Site de soins Pneumonie bactérienne présumée Pneumonie atypique présumée Pneumonie grippale présumée Patient ambulatoire & lt; ans préscolaire Amoxicilline, par voie orale mg / kg / jour en dosesbAlternative: amoxicilline orale clavulanate d’amoxicilline, mg / kg / jour en dosesb azithromycine par voie orale mg / kg le jour, suivi par mg / kg / jour une fois par jour les jours -; Alternatives: clarithromycine orale mg / kg / jour à des doses de – jours ou orale érythromycine mg / kg / jour en doses Oseltamivir ≥ ans Amoxicilline orale mg / kg / jour en dosesb jusqu’à un maximum de g / jourc; pour les enfants dont la PAC bactérienne est présumée et qui ne présentent pas de preuves cliniques, biologiques ou radiographiques qui distinguent la PAC bactérienne de la PAC atypique, un macrolide peut être ajouté à un antibiotique β-lactame pour une thérapie empirique; solution de rechange: amoxicilline, clavulanate, amoxicilline par voie orale, mg / kg / jour en dosesb jusqu’à une dose maximale de mg / jour, p. ex., comprimé unmg deux fois par jourb azithromycine mg / kg par jour, puis mg / kg / jour une fois par jour jours – jusqu’à un maximum de mg le jour, suivi de mg sur les jours -; alternatives: clarithromycine orale mg / kg / jour à des doses maximales de g / jour; érythromycine, doxycycline pour les enfants & gt; Oseltamivir ou zanamivir pour les enfants de plusieurs années et plus; alternatives: peramivir, oseltamivir et zanamivir tous intraveineux sont sous investigation clinique chez les enfants; zanamivir par voie intraveineuse disponible pour usage compassionnel Patient hospitalisé à tous les âgesd Entièrement immunisé avec des vaccins conjugués contre Haemophilus influenzae de type b et Streptococcus pneumoniae; la résistance locale à la pénicilline dans les souches invasives de pneumocoque est minimale Ampicilline ou pénicilline G; alternatives: ceftriaxone ou céfotaxime; l’ajout de vancomycine ou de clindamycine en cas de suspicion de CA-MRSA Azithromycine en plus du β-lactame, si le diagnostic de pneumonie atypique est incertain; alternatives: clarithromycine ou érythromycine; doxycycline pour les enfants & gt; ans; lévofloxacine pour les enfants qui ont atteint la maturité sexuelle ou qui ne peuvent pas tolérer les macrolides Oseltamivir ou zanamivir pour les enfants ≥ ans; alternatives: peramivir, oseltamivir et zanamivir tous intraveineux sont sous investigation clinique chez les enfants; zanamivir par voie intraveineuse disponible pour usage compassionnel Pas complètement immunisé contre H, influenzae type b et S pneumoniae; résistance locale à la pénicilline dans les souches invasives de pneumocoque est significative Ceftriaxone ou céfotaxime; ajout de vancomycine ou de clindamycine pour suspicion de CA-MRSA; alternative: lévofloxacine; l’ajout de vancomycine ou de clindamycine en cas de suspicion de CA-MRSA azithromycine en plus du β-lactame, en cas de doute sur le diagnostic; alternatives: clarithromycine ou érythromycine; doxycycline pour les enfants & gt; ans; Lévofloxacine pour les enfants ayant atteint la maturité sexuelle ou intolérants aux macrolides Comme indiqué ci-dessus. Pour les enfants allergiques au traitement recommandé, voir le Résumé des preuves de la section V Traitement anti-infectieux. Chez les enfants ayant des antécédents de réactions allergiques non sérieuses à l’amoxicilline, pas bien défini et devrait être individualisé Les options comprennent un essai d’amoxicilline sous surveillance médicale; un essai d’une céphalosporine orale ayant une activité substantielle contre S pneumoniae, tel que le cefpodoxime, le cefprozil ou le céfuroxime, sous surveillance médicale; traitement avec la lévofloxacine; traitement avec le linézolide; traitement avec la clindamycine si sensible; ou un traitement avec un macrolide si sensible pour les enfants atteints de pneumonie à pneumocoques bactériémie, une attention particulière doit être exercée dans le choix des solutions de rechange à l’amoxicilline, compte tenu du potentiel pour les sites secondaires d’infection, y compris meningitisAbbreviation: CA-MRSA, résistant à la méthicilline communauté associée Staphylococcus aureusaSee Tableau pour le texte dosagesbSee pour examen des recommandations posologiques en fonction des données de sensibilité locale dosage deux fois par jour de l’amoxicilline ou clavulanate amoxicilline peut être efficace pour pneumocoques qui sont sensibles à la penicillincNot évaluation prospective safetydSee Table pour dosagesView Grand

Récapitulatif des preuves

La plupart des enfants d’âge préscolaire avec CAP pédiatrique, testé avec des techniques sensibles de PCR pour les virus respiratoires tels que rhinovirus, RSV, métapneumovirus humain, virus parainfluenza, virus grippaux A et B, adénovirus, coronavirus et bocavirus humain, et bactéries incluant S pneumoniae, H influenzae, et M pneumoniae sont plus positifs pour les virus respiratoires que pour les bactéries , bien que la sensibilité des tests moléculaires pour diagnostiquer les agents pathogènes viraux dépasse actuellement celle des tests microbiologiques conventionnels pour les pathogènes bactériens chez les jeunes enfants avec des caractéristiques cliniques compatibles avec l’infection virale des voies respiratoires supérieures et inférieures, les antibiotiques ne sont pas utiles, peuvent causer une toxicité médicamenteuse et faciliteront le développement de la résistance aux antimicrobiens. Les enfants soupçonnés d’être atteints d’une PAC bactérienne suffisamment grave pour justifier une hospitalisation doivent être traités avec des antibiotiques parentéraux. concentrations Tableau I Si l’agent pathogène a été identifié à partir d’hémocultures ou de culture d’un échantillon de tractus respiratoire correctement prélevé, un traitement à spectre étroit, sûr et efficace peut être choisi Avant l’utilisation généralisée des vaccins conjugués pneumococciques, ~% des enfants atteints de bactériémies pneumococciques Avoir également une méningite bactérienne Le clinicien doit savoir que les doses de la plupart des antimicrobiens, y compris tous les agents β-lactamines, sont plus élevées chez l’enfant atteint de méningite que chez l’enfant atteint de pneumonie.

Pathogènes bactériens dans CAP

La clindamycine intraveineuse est un agent alternatif à la fois pour le SASM et le SARM pour les souches sensibles La connaissance des taux locaux de résistance et de la documentation en laboratoire de la susceptibilité devrait guider la thérapie des infections graves. La résistance induite à la clindamycine peut être présente chez les staphylocoques. D-test positif pour ces souches, la clindamycine ne doit pas être utilisée dans les infections à inoculum élevé comme l’empyème, pour lesquelles le risque de présence d’organismes producteurs de méthylase est élevé. Certains experts utilisent la clindamycine ou d’autres antibiotiques ciblés par les ribosomes lorsque des manifestations d’infections à toxines sont À ce jour, certains auteurs utilisent la gentamicine, la clindamycine ou la rifampicine en association avec la vancomycine pour le traitement d’infections potentiellement mortelles causées par le SARMoc, mais aucune donnée recueillie soutenir cette pratique Pratiquement toutes les souches de CA-MRSA sont également sensibles au linézolide, un agent bactériostatique actuellement considéré comme un traitement de deuxième intention. Le linézolide peut être avantageux si le patient présente un dysfonctionnement rénal préexistant ou reçoit d’autres agents néphrotoxiques. non indiqué pour le traitement de la pneumonie à staphylocoque, malgré un laboratoire Les enfants atteints d’une hypersensibilité sévère aux médicaments β-lactamines qui ne tolèrent pas la vancomycine ou la clindamycine peuvent être traités par linézolide, bien que cet antibiotique ait un profil d’effets indésirables relativement élevé. La suppression des plaquettes et des neutrophiles et les lésions nerveuses périphériques sont plus fréquentes. comparé aux antibiotiques β-lactamines, bien que la plupart des effets indésirables ne se produisent pas avant la fin de la deuxième semaine de traitement. Pneumonie atypiqueMycoplasma pneumoniaeSymptomatique LRTI a été associé à ce pathogène, mieux décrit chez les enfants d’âge scolaire et les adultes. essais cliniques aveugles, contrôlés par placebo ont été menés spécifiquement pour Mycoplasma LRTI chez les enfants La plupart des études de CAP chez les enfants qui ont recueilli des informations sur Mycoplasma étaient rétrospectives ou étaient prospectifs mais inscrits en nombre insuffisant d’enfants avec une infection documentée pour être causée par Mycoplasma v statistiquement Conclusions récentes concernant le bénéfice des antibiotiques L’émergence récente de M pneumoniae résistant aux macrolides au Japon a permis de comparer les résultats cliniques chez les enfants traités avec des macrolides qui ont été rétrospectivement infectés par l’une ou l’autre des souches de MS sensibles aux macrolides. ; âge moyen, années ou souches MR résistantes aux macrolides n =; Dans cette analyse rétrospective, on compare les enfants infectés par des souches MS versus MR, des jours de fièvre vs des jours et de la toux par rapport aux jours. étaient tous les deux significativement diminués chez les personnes infectées par des souches de SP P & lt; Les données extrapolées à partir d’études chez l’adulte suggèrent un modeste bénéfice du traitement par tétracyclines et macrolides pour une maladie de gravité légère à modérée Les enfants atteints de maladie modérée à sévère bénéficieront probablement d’un traitement par macrolides ou tétracyclines. Le traitement avec les fluoroquinolones respiratoires a démontré des résultats thérapeutiques pour les adultes qui ne sont pas inférieurs aux macrolides et aux tétracyclines Fait à noter, chez les enfants d’âge préscolaire avec Mycoplasma LRTI documentés sérologiquement, le clavulanate d’amoxicilline a démontré des résultats cliniques équivalents à ceux de la lévofloxacine Ces résultats suggèrent un taux élevé de résolution clinique spontanée de l’infection à Mycoplasma sans besoin de traitement antimicrobien chez ce groupe d’âge plus jeune L’analyse de la visite de test de curage a pu être bénéfique, sans analyse supplémentaire pour en tirer bénéfice à des stades thérapeutiques beaucoup plus précoces Chlamydia trachomatis et C pneumoniaeChlamydia trachomatis est le plus souvent identifié comme une cause de LRTI afebrile chez les très jeunes enfants. nourrissons – semaines d’âge, nés de mères ayant une infection génitale, alors que C pneumon Les effets du traitement antimicrobien chez le C. pneumoniae chez les enfants plus âgés ont été difficiles à définir Les méthodes sérologiques de diagnostic n’ont pas été bien standardisées, et une corrélation entre la positivité de la culture et la positivité sérologique a été faible Pour les enfants ayant des cultures traitées avec des macrolides, les taux d’éradication sont de% -%, mais des taux similaires d’amélioration clinique sont observés chez ceux qui ont une culture persistante et ceux qui ont un traitement microbiologique apparent

Pathogènes viraux dans CAP

InfluenzaLa thérapie antivirale existe pour les souches sensibles de la grippe A avec adamantanes et inhibiteurs de la neuraminidase et pour les souches sensibles de la grippe B avec inhibiteurs de la neuraminidase Comme la grippe varie d’une année à l’autre, la résistance des souches virales peut se développer. se propager rapidement La majorité des souches de virus grippal A isolées depuis la saison ont été résistantes à l’adamantine; La résistance aux adamantanes est intrinsèque à toutes les souches du virus grippal B. L’OMS et les CDC surveillent et signalent la résistance en tant que souches pendant la saison grippale Les doses d’antiviraux actuellement recommandées pour la grippe saisonnière ont été évaluées dans des essais cliniques. traitement obligatoire dans les heures qui suivent l’apparition des symptômes Bien qu’un traitement plus précoce produise le plus d’avantages , les patients atteints d’une maladie grave ou dont la détérioration clinique est continue après des heures de symptômes sont toujours susceptibles de bénéficier d’un traitement Dans ces situations, la dose optimale d’oseltamivir n’est pas connue chez les patients atteints d’une maladie grave, ceux atteints d’une infection hautement pathogène de l’influenza aviaire AH, ceux recevant une oxygénation membranaire extracorporelle ou ceux atteints d’immunodéficience grave. des doses plus élevées suggérées, par exemple, mg administré par voie orale jamais y heures pour les personnes & gt; Cependant, il n’existe pas de données prospectives contrôlées sur lesquelles baser des doses plus élevées ou une durée de traitement supérieure au traitement standard. Les inhibiteurs de la neuroaminidase expérimentaux pouvant être administrés par voie intraveineuse étaient disponibles pour le traitement des infections HN documentées pendant la pandémie HN. sur la sécurité et l’efficacité de ces agents antiviraux, en particulier pour les enfants, ne sont pas encore disponibles Des informations plus complètes sur les traitements antiviraux sont disponibles dans les Directives IDSA pour la grippe Comme indiqué dans ces lignes directrices, les infections bactériennes virales ont été bien documentées. surviennent avec le virus de la grippe, le plus souvent documenté pour S pneumoniae, S aureus à la fois souches sensibles à la méthicilline et résistantes à la méthicilline et streptocoque du groupe A L’infection bactérienne peut être importante chez un enfant présentant un LRTI viral grave et un traitement empirique des agents bactériens peut également être nécessaireRespiratory Syncytial VirusControversy existe La ribavirine a une activité in vitro contre le RSV, mais l’utilisation de ce médicament pour l’infection par le RSV n’est pas systématiquement recommandée dans la prise en charge des maladies des voies respiratoires inférieures pour des raisons de coût, d’administration d’aérosol, Synagis, un anticorps monoclonal murin humanisé administré par voie intramusculaire Des recommandations pour les populations cibles pour la prophylaxie, la posologie et la durée de la prophylaxie sont disponibles via l’AAP monoclonal expérimental Les anticorps contre le VRS qui sont plus puissants que le palivizumab se sont révélés prometteurs dans la prophylaxie de l’infection par le VRS. Virus Parainfluenza, Adénovirus, Métapneumovirus, Rhinovirus, Coronavirus et BocavirusIl n’existe aucune donnée d’études prospectives et contrôlées pour la thérapie antivirale contre ces virus associés à p CAP pédiatrique

VI Comment minimiser la résistance aux antimicrobiens

Recommandations

L’exposition aux antibiotiques sélectionne pour la résistance aux antibiotiques; par conséquent, limiter l’exposition à tout antibiotique, chaque fois que possible, est préférable recommandation forte; données probantes de qualité moyenne Limiter le spectre d’activité des antimicrobiens à celui qui est spécifiquement requis pour traiter l’agent pathogène identifié est une recommandation forte recommandée; preuves de faible qualité L’utilisation de la dose appropriée d’antimicrobien pour être en mesure d’atteindre une concentration efficace minimale sur le site de l’infection est importante pour diminuer le développement de la résistance forte recommandation; données probantes de faible qualité Le traitement de la durée efficace la plus courte minimisera l’exposition des agents pathogènes et du microbiote normal aux antimicrobiens, et minimisera la sélection pour la résistance. preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

Plusieurs études récentes sur les programmes de gestion des antimicrobiens ont démontré que l’utilisation d’antibiotiques diminuait l’incidence de l’utilisation d’antibiotiques multirésistants dans les hôpitaux . Bien que de nombreux programmes d’hospitalisation aient démontré que l’utilisation d’antibiotiques peut être réduite, peu ont montré que En outre, la plupart des analyses n’ont pas évalué la réduction du nombre réel d’infections de patients causées par des micro-organismes résistants à un antibiotique spécifique. , après une réduction de l’utilisation de cet antibiotique spécifique Encore moins de données de haute qualité sont disponibles pour les infections pédiatriques traitées en ambulatoire Preuves à l’appui de l’utilisation de la dose d’exposition aux médicaments antimicrobiens la plus efficace et la durée requise pour prévenir l’émergence de résistance et infection subséquente par des organismes résistants aux antibiotiques n’a pas encore été évalué et publié

VII Quelle est la durée appropriée de la thérapie antimicrobienne pour le PAC

Recommandations

Les traitements de plusieurs jours ont été mieux étudiés, bien que des cycles plus courts puissent être tout aussi efficaces, en particulier pour les maladies bénignes gérées en ambulatoire; données probantes de qualité moyenne Les infections causées par certains pathogènes, notamment le SARMoc, peuvent nécessiter un traitement plus long que celles causées par une forte recommandation de S pneumoniae; preuve de qualité moyenne

Récapitulatif des preuves

La durée du traitement antimicrobien chez les enfants dans le monde développé a été principalement étudiée dans le contexte des essais d’enregistrement des antibiotiques, comparant les nouveaux agents avec ceux d’un traitement standard de jours jours pour l’azithromycine, qui présente des pharmacocinétiques tissulaires Le traitement de courte durée a été étudié dans le monde en développement, mais la description clinique, de laboratoire et radiographique de ces patients est moins définitive que dans les pays développés, et la documentation d’un pathogène bactérien est Des études comparatives prospectives similaires de traitement de courte durée avec recherche intensive pour étiologie de la pneumonie n’ont pas été réalisées dans le monde développé. Bien que la durée totale du traitement soit souvent de plusieurs jours, la transition vers la thérapie orale a souvent été utilisée pour une hospitalisation, offrant une réduction des risques de l’administration intraveineuse o f Traitement et exposition aux agents pathogènes nosocomiaux Bien qu’aucune donnée d’études prospectives contrôlées ne soit disponible, les revues rétrospectives suggèrent que cette pratique est efficace. La transition de la thérapie intraveineuse à la thérapie intramusculaire quotidienne avec des antibiotiques à action prolongée, en particulier les β-lactamines comme la ceftriaxone ou l’ertapénème fournir une autre option de congé hospitalier pour l’enfant qui n’a plus besoin d’oxygène supplémentaire et de soins infirmiers qualifiés, mais qui peut toujours nécessiter un traitement parentéral. Dans les régions où il existe des ressources pédiatriques spécialisées en soins infirmiers pédiatriques, pour les enfants nécessitant une thérapie parentérale plus longue. La durée du traitement parentéral avant la transition vers la thérapie orale est basée sur la sévérité de la présentation initiale et la rapidité de l’amélioration. fièvre, toux, tachypnée et su De nombreux cliniciens se servent de la dépendance à l’oxygène et d’une augmentation de l’activité et de l’appétit, soutenus par une réduction du nombre de leucocytes périphériques et / ou de la CRP ou d’autres réactifs en phase aiguë pour décider de la transition vers une thérapie orale. chez les enfants atteints de bactériémie chez lesquels des foyers secondaires d’infection n’ont pas été observés, la transition vers la thérapie orale peut avoir lieu dès le lendemain du début du traitement parentéral, bien que les données étayant cette recommandation soient principalement rétrospectives En plus de l’amoxicilline Des antibiotiques oraux sont disponibles pour l’enfant allergique, selon la sensibilité antimicrobienne du pathogène. Certains médicaments antimicrobiens présentent une excellente absorption du tractus gastro-intestinal et, s’ils sont jugés appropriés, ils sont susceptibles d’être aussi efficaces par voie orale que par voie parentérale. l’enfant convalescent dans une famille conforme Ces antimicrobiens comprennent les fluoroquinolones, linez olid, clindamycine, triméthoprime-sulfaméthoxazole et azithromycine Les infections causées par certains agents pathogènes, notamment le SARMoc, peuvent nécessiter un traitement plus long que celles causées par S pneumoniae. Les infections compliquées qui entraînent des épanchements parapneumoniques, un empyème ou un abcès pulmonaire peuvent nécessiter un traitement. & gt; jours, mais des essais prospectifs randomisés qui définissent la durée en fonction des attributs de l’agent pathogène et des caractéristiques de la pneumonie n’ont pas été réalisés. Certains experts traiteraient un épanchement ou un épanchement correctement drainé – quelques jours après la disparition de la fièvre. – semaines abcès du poumon sont variés dans la taille et l’étiologie microbienne; la thérapie doit être individualisée en fonction de la réponse clinique, de laboratoire et d’imagerie au traitement antimicrobien

VIII Comment le clinicien devrait-il suivre l’enfant avec un CAP pour la réponse attendue au traitement?

Recommandation

Les enfants recevant un traitement adéquat doivent présenter des signes cliniques et biologiques d’amélioration en l’espace de quelques heures. Pour les enfants dont l’état se détériore après l’admission et le début d’un traitement antimicrobien ou qui ne montrent aucune amélioration en l’espace de quelques heures, preuve de qualité moyenne

Récapitulatif des preuves

Les signes cliniques et les symptômes, y compris la fièvre, la fréquence respiratoire et l’oxygénation mesurés par l’oxymétrie de pouls et les besoins supplémentaires en oxygène, devraient être améliorés en moins de quelques heures, d’après les données recueillies à l’origine. Il y a quelques années dans les essais contrôlés par placebo lorsque la thérapie antimicrobienne est devenue disponible Les résultats cliniques de la réponse au traitement peuvent être corroborés par des marqueurs d’inflammation en phase aiguë tels que la procalcitonine ou la CRP, bien que ces tests de laboratoire n’aient pas été systématiquement intégrés. conception d’essais cliniques et n’ont pas été adéquatement évalués ou validés Une discussion plus approfondie sur la gestion de ces enfants est fournie dans le résumé des preuves pour la recommandation.

THERAPIE ADJUVANTE CHIRURGICALE ET NON ANTI-INFECTIEUSE POUR CAPSULE PEDIATRIQUE

IX Comment devrait être identifié un épanchement parapneumonique?

Recommandation

Les antécédents et les résultats de l’examen physique peuvent suggérer un épanchement parapneumonique chez les enfants suspects de CAP, mais une radiographie thoracique doit être utilisée pour confirmer la présence de liquide pleural. Si la radiographie thoracique n’est pas concluante, une nouvelle imagerie par échographie thoracique est recommandée. recommandation; preuve de haute qualité

Récapitulatif des preuves

L’épanchement parapneumonique est défini comme une collection de liquide dans l’espace pleural associé à une pneumonie sous-jacente. Dans une vaste étude chez des patients atteints de PAC au Canada, des épanchements parapneumoniques ont été observés chez ~% des patients adultes. les Amériques ont démontré des épanchements parapneumoniques dans% -% Des épanchements parapneumoniques peuvent survenir dans jusqu’à% des pneumonies dues à M pneumoniae et peuvent également être observés dans ~% des pneumonies virales , mais ces épanchements sont rarement assez importants pour nécessitent une intervention Les épanchements parapneumoniques surviennent le plus fréquemment avec une pneumonie bactérienne, survenant dans ~% des cas en raison de bactéries typiques telles que S pneumoniae, S pyogenes, et S aureus dans les pays où le vaccin H influenzae type b est généralement utilisé empyème parapneumonique est une collection de pus dans l’espace pleural associé à une pneumonie sous-jacente Pus peut être définie par l’apparence brute, le nombre de globules blancs & gt; WBCs / μL , ou culture bactérienne positive Les taux d’hospitalisation pour l’empyème parapneumonique augmentent aux États-Unis [,, -] Chez les enfants atteints de CAP, un épanchement parapneumonique peut être suspecté selon l’anamnèse et l’examen physique. La douleur thoracique et la douleur abdominale ont toutes été associées à un épanchement parapneumonique L’examen physique peut révéler des signes de liquide pleural, y compris une sensation de percussion, une diminution des bruits respiratoires et une altération de la qualité des sons respiratoires. La radiographie, y compris les vues en décubitus latéral, devrait être utilisée pour confirmer la présence de liquide pleural chez les enfants atteints de PAC S’il y a encore une question de liquide pleural par opposition à l’opacification parenchymateuse, une échographie thoracique ou un scanner est nécessaire. procédure d’imagerie plus sûre que CT, en raison du manque de rayonnement ionisant

X Quels facteurs sont importants pour déterminer si le drainage de l’épanchement parapneumonique est nécessaire

Recommandations

La taille de l’épanchement est un facteur important qui détermine la gestion Tableau, Figure forte recommandation; Preuves de qualité modérée Le degré de déficience respiratoire de l’enfant est un facteur important qui détermine la prise en charge des épanchements parapneumoniques Tableau, Figure forte recommandation; preuve de qualité moyenne

Facteurs de tableau associés aux résultats et indication pour le drainage des épanchements parapneumoniques Taille de l’effusion Bactériologie Risque de mauvais résultat Drainage des tubes avec ou sans fibrinolyse ou VATSa Small: & lt; mm sur un radiogramme de décubitus latéral ou opacifie moins d’un quart de l’hémithorax Culture bactérienne et résultats de coloration de Gram inconnus ou négatifs Faible Non; l’échantillonnage du liquide pleural n’est pas systématiquement requis Modéré: & gt; mm de liquide mais opacifie moins de la moitié de l’hémithorax Culture bactérienne et / ou la coloration de Gram entraîne un empyème négatif ou positif Faible à modéré Non, si le patient n’a pas de compromis respiratoire et le liquide pleural n’est pas compatible avec l’empyème la thoracentèse simple peut aider à déterminer la présence ou l’absence d’empyème et la nécessité d’une procédure de drainage, et l’échantillonnage avec un cathéter de drainage peut fournir des avantages diagnostiques et thérapeutiques; Oui, si le patient a des problèmes respiratoires ou si le liquide pleural est compatible avec l’empyème Large: opacifie plus de la moitié de l’hémithorax Culture bactérienne et / ou coloration de Gram résultats positifs empyème Elevé Oui dans la plupart des cas Taille de l’épanchement Bactériologie Risque de mauvais pronostic avec ou sans fibrinolyse ou VATSa Small: & lt; mm sur un radiogramme de décubitus latéral ou opacifie moins d’un quart de l’hémithorax Culture bactérienne et résultats de coloration de Gram inconnus ou négatifs Faible Non; l’échantillonnage du liquide pleural n’est pas systématiquement requis Modéré: & gt; mm de liquide mais opacifie moins de la moitié de l’hémithorax Culture bactérienne et / ou la coloration de Gram entraîne un empyème négatif ou positif Faible à modéré Non, si le patient n’a pas de compromis respiratoire et le liquide pleural n’est pas compatible avec l’empyème la thoracentèse simple peut aider à déterminer la présence ou l’absence d’empyème et la nécessité d’une procédure de drainage, et l’échantillonnage avec un cathéter de drainage peut fournir des avantages diagnostiques et thérapeutiques; Oui, si le patient a un trouble respiratoire ou si le liquide pleural est compatible avec l’empyème Large: opacifie plus de la moitié de l’hémithorax Culture bactérienne et / ou coloration de Gram résultats positifs empyème Elevé Oui dans la plupart des cas aVATS, chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée

Figure vue grandDownload slideManagement de la pneumonie avec un épanchement parapneumonique; abx, antibiotiques; CT, tomodensitométrie; dx, diagnostic; IV, par voie intraveineuse; États-Unis, échographie; VATS, chirurgie thoracoscopique assistée par vidéoFigure Voir grandDownload slideManagement de la pneumonie avec épanchement parapneumonique; abx, antibiotiques; CT, tomodensitométrie; dx, diagnostic; IV, par voie intraveineuse; États-Unis, échographie; VATS, chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo

Récapitulatif des preuves

Drainage d’un épanchement parapneumonique peut être nécessaire pour plusieurs raisons La cause la plus fréquente de l’épanchement parapneumonique chez les enfants est l’infection S’il y a un doute sur l’étiologie infectieuse de l’épanchement ou si la malignité est suspectée, la thoracentèse peut être réalisée pour un examen cytologique. Le drainage du liquide pleural infecté peut entraîner une diminution de la fièvre, de l’inflammation et un séjour à l’hôpital Enfin, la taille de l’épanchement et le degré de détresse respiratoire sont des facteurs importants. Les épanchements modérés à grands sont plus susceptibles de causer des troubles respiratoires, de ne pas se résorber rapidement et de tirer parti du drainage, comme le montre la figure la classification de la taille des épanchements est à la fois qualitative et arb Les critères de classification de la taille des épanchements utilisés dans la présente ligne directrice sont similaires à ceux recommandés pour les patients adultes , et ils ont également été utilisés dans des enquêtes récentes Small effusions & lt; une jante de liquide sur le décubitus latéral ou moins d’un quart de l’hémithorax opacifié sur une radiographie thoracique verticale sont susceptibles de se résorber d’elles-mêmes et ne nécessitent généralement pas de drainage. Rapporter leur expérience rétrospective avec pneumonie et parapneumonie. épanchements, Carter et al ont noté qu’aucun épanchement pleural ne nécessitait un drainage; En l’absence de changement médiastinal, seulement% des patients présentant des épanchements pleuraux modérés nécessitaient un drainage Carter et al ont également noté que chez les enfants avec de grands épanchements, plus de la moitié de l’hémithorax opacifié, Pour les adultes, Ferguson et al ont noté que l’aspiration simple et le drainage étaient susceptibles d’échouer dans les épanchements occupant>% de l’hémithorax Ceci était aussi le consensus dans les directives de la British Thoracic Society pour les enfants et les adultes. Déclaration de consensus de l’American College of Chest Physicians Il existe peu de données concernant les épanchements modérés, bien que Carter et ses collègues aient noté que la majorité des enfants présentant des épanchements modérés ont été pris en charge avec succès sans drainage pleural; Cependant, d’autres études prospectives sont nécessaires dans ce domaine. Les épanchements assez importants justifient la prise en compte du drainage, la présence de fluide localisé ou «organisateur» influence les décisions de traitement, car le drainage thoracique Le choix du traitement adjuvant est discuté ci-dessous L’étude d’imagerie de choix pour évaluer les localisations du liquide pleural est l’échographie thoracique, bien que la radiographie du décubitus latéral et la TDM thoracique puissent également être utilisées. Ramnath et al ont découvert que les enfants avec des épanchements parapneumoniques localisés traités avec des antibiotiques seuls, avec ou sans placement du drain thoracique, avaient des durées de séjour plus longues et des parcours plus compliqués que ceux avec des effusi non -oculé Himelman et al ont noté que les adultes avec des épanchements parapneumoniques localisés avaient des épanchements plus importants et des séjours hospitaliers plus longs et subissaient des procédures de thoracostomie plus fréquemment que ceux avec des épanchements non localisés Cependant, Carter et al ont trouvé que les localisations pleurales n’étaient pas associées. avec le besoin de drainage pleural

XI Quels tests de laboratoire devraient être effectués sur le liquide pleural?

Recommandation

La coloration de Gram et la culture bactérienne du liquide pleural doivent être effectuées chaque fois qu’un échantillon de liquide pleural est fortement recommandé; données probantes de haute qualité Les tests d’antigènes ou l’amplification de l’acide nucléique par PCR augmentent la détection des agents pathogènes dans le liquide pleural et peuvent être utiles à la recommandation forte de la direction; preuves de qualité modérée L’analyse des paramètres du liquide pleural, tels que le pH, le glucose, les protéines et la lactate déshydrogénase, modifie rarement la prise en charge du patient et n’est pas recommandée recommandation faible; preuves de très faible qualité L’analyse du nombre de globules blancs dans le liquide pleural, avec analyse différentielle des cellules, est recommandée principalement pour aider à différencier les étiologies bactériennes, mycobactériennes, fongiques ou malignes d’une recommandation faible; preuve de qualité moyenne

Récapitulatif des preuves

La coloration de Gram et la culture bactérienne du liquide pleural sont positives dans jusqu’à% des cas de pneumonie compliquée par un épanchement parapneumonique, avec la plupart des investigateurs rapportant des cultures positives en% [, -] Quand positif, la culture pleurale peut diriger la thérapie antibiotique. La plupart des épanchements parapneumoniques, bien que supposés être causés par des bactéries pathogènes, sont négatifs à la culture. Plusieurs études menées aux États-Unis et en Europe ont démontré que l’empyème négatif à la culture est principalement causé par S pneumoniae, souvent des sérotypes non vaccinaux. qui sont sensibles à la pénicilline [,,, -] Ces méthodes sont plus sensibles que les méthodes traditionnelles basées sur la culture, identifiant les pathogènes bactériens dans% -% des échantillons, en particulier chez les patients prétraités avec des antibiotiques [,,] le diagnostic des pathogènes responsables de l’empyème parapneumonique, y compris S pneumoniae et S aureus, sont toujours en développement, mais ces tests peuvent être utiles dans les centres où ils sont disponibles La plupart de ces tests ne sont pas approuvés par la FDA, mais de nombreux développeurs ne souhaitent pas obtenir l’approbation de la FDA pour les nouveau-nés, les nourrissons et les enfants. Les tests biochimiques du liquide pleural sont souvent effectués chez l’adulte pour distinguer les exsudatifs des épanchements transudatifs et pour guider la prise en charge clinique. Chez l’enfant, l’écrasante majorité des épanchements parapneumoniques sont dus à l’infection. Des tests biochimiques sont rarement nécessaires pour établir l’étiologie. Chez les patients adultes, une méta-analyse a démontré que le pH avait la plus haute précision diagnostique pour identifier les épanchements parapneumoniques complexes nécessitant un drainage pleural avec une zone sous le récepteur. courbe caractéristique ROC de, par rapport à la grippe pleurale id glucose et pour la lactate déshydrogénase Même après exclusion du liquide pleural qui était grossièrement purulent, le pH a conservé une zone d’exactitude diagnostique élevée sous la courbe ROC, avec des seuils de décision à des seuils de pH entre – Chez les enfants, pH & lt; Les tests biochimiques du liquide pleural chez les enfants présentant des épanchements parapneumoniques associés à la pneumonie ne sont pas nécessaires. Cependant, certains experts estiment que la mesure du pH du liquide pleural, obtenue au moment du drainage initial, peut aider à guider le patient. Décisions concernant le besoin de drainage pleuralLe comptage des leucocytes par analyse différentielle a été traditionnellement effectué dans le liquide pleural, mais la valeur de cette analyse pour démontrer l’étiologie bactérienne est remplacée par l’analyse moléculaire. La valeur du nombre de cellules pleurales dans la prédiction de la morbidité et des résultats ne justifie pas une recommandation forte Cependant, des indices sur l’origine du liquide pleural causée par des étiologies moins communes, comme la tuberculose et la malignité, peuvent être trouvés dans le compte de cellules, l’analyse différentielle, et les résultats cytologiques pour le fluide

XII Quelles sont les options de drainage pour les épanchements parapneumoniques

Recommandations

Les petits épanchements parapneumoniques non compliqués ne doivent pas être systématiquement drainés et peuvent être traités uniquement par une antibiothérapie forte recommandation forte: qualité modérée Les épanchements parapneumoniques modérés associés à la détresse respiratoire, les épanchements parapneumoniques importants ou les épanchements purulents documentés doivent être évacués. Des preuves de qualité modérée Le drainage par sonde thoracotomie thoracique avec adjonction d’agents fibrinolytiques et VATS s’est avéré être une méthode de traitement efficace Le choix de la méthode de drainage dépend de l’expertise locale Ces deux méthodes sont associées à des taux de morbidité réduits par rapport au drainage thoracique seul Cependant, chez les patients avec des épanchements modérés à grands qui ne coulent pas de localisations, le placement d’un tube thoracique sans agents fibrinolytiques est une première option raisonnable forte recommandation; preuve de haute qualité

Récapitulatif des preuves

Le choix du procédé de drainage dépend de l’expertise et de l’expérience locales ou régionales. Chez les patients présentant un liquide pleural non localisé, le drainage initial avec un tube thoracique seul est une option, bien que le traitement adjuvant soit également raisonnable. Le drainage thoracique avec instillation d’agents fibrinolytiques, y compris l’urokinase ou l’activateur tissulaire du plasminogène, et le VATS ont été préconisés comme des mesures de traitement efficaces pour les épanchements parapneumoniques pédiatriques [, -] Sondage du drain thoracique avec fibrinolyse ou Le VATS est préféré au drainage du drain thoracique seul pour les épanchements localisés compliqués; Voir le tableau pour les régimes fibrinolytiques utilisés avec les enfants [,,] Les deux interventions ont été rapportées pour avoir amélioré les résultats pour les patients, y compris la résolution de l’infection et la réduction de la durée du séjour à l’hôpital. comparé à un traitement conservateur avec drainage thoracique et antibiotiques [, -,] Deux essais contrôlés randomisés monocentriques ont comparé un traitement fibrinolytique avec VATS Bien que différentes stratégies de fibrinolyse aient été utilisées par des patients Sonnappa et al traités par urokinase, VATS et St Peter Les deux études ont montré des résultats similaires chez les patients, y compris la durée d’hospitalisation, et les deux ont également démontré une diminution des coûts pour le traitement de l’empyème parapneumonique avec des agents fibrinolytiques par rapport à VATS Un essai randomisé par Kurt et al patients traités par VATS, traités par convention thoracostomie à tube avec fibrinolyse retéplasique uniquement comme traitement de sauvetage documenté durée de séjour plus courte chez les patients subissant VATS initial Basé sur les données actuellement disponibles, les deux tube thoracique avec fibrinolyse et VATS sont considérés comme des stratégies de drainage initial acceptables

Tableau Résumé des schémas de fibrinolyse publiés Source publiée, année Agent fibrinolytique Concentration Régime Total de doses St Peter et al, Activateur tissulaire du plasminogène mg mélangé en mL de solution saline normale Première dose au moment de la mise en place du drain thoracique avec un temps de séjour après quoi le tube thoracique est placé sur une aspiration continue – cm HO; répéter chaque heure Hawkins et al, Activateur de plasminogène tissulaire mg / kg avec un maximum de mg mélangé en – mL de solution saline normale Première dose après mise en place d’un cathéter en queue de cochon avec un temps de pause minime après lequel le tube thoracique est placé en continu aspiration – à – cm HO; répéter toutes les heures Sonnappa et al, Urokinase U en mL de solution saline normale pour les enfants & lt; Age; U en mL de solution saline normale pour les enfants & gt; année Première dose à la mise en place du tube thoracique avec le temps de séjour, après quoi le tube thoracique est placé sur une aspiration continue – à – cm HO; Répéter chaque heure Source publiée, année Agent fibrinolytique Concentration Posologie Nb de doses St Peter et al, Activateur tissulaire du plasminogène mg mélangé en mL de solution saline normale Première dose au moment de la mise en place du drain thoracique avec -temps de repos, après le tube est placé sur l’aspiration continue – cm HO; répéter chaque heure Hawkins et al, Activateur de plasminogène tissulaire mg / kg avec un maximum de mg mélangé en – mL de solution saline normale Première dose après mise en place d’un cathéter en queue de cochon avec un temps de pause minime après lequel le tube thoracique est placé en continu aspiration – à – cm HO; répéter toutes les heures Sonnappa et al, Urokinase U en mL de solution saline normale pour les enfants & lt; Age; U en mL de solution saline normale pour les enfants & gt; année Première dose à la mise en place du tube thoracique avec le temps de séjour, après quoi le tube thoracique est placé sur une aspiration continue – à – cm HO; Répéter toutes les heures aChest drain reste bloqué pendant “temps de séjour” View Large

XIII Quand faut-il envisager le VATS ou la décortication ouverte chez les patients qui ont eu un drainage du tube thoracique avec ou sans traitement fibrinolytique

Recommandation

La VATS doit être réalisée en cas de persistance d’épanchements modérés à importants et de troubles respiratoires continus, malgré des jours de prise en charge avec un drain thoracique et un traitement fibrinolytique. Le débridement du thorax ouvert avec décortication constitue une autre option pour la prise en charge de ces enfants. taux de morbidité plus élevé forte recommandation; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

Environ% [,,] d’enfants atteints d’épanchements parapneumoniques traités par des agents fibrinolytiques via un drain thoracique nécessiteront une intervention supplémentaire pour compléter le drainage de l’espace pleural. Les enfants nécessitant une intervention supplémentaire avec VATS ou thoracotomie ouverte ou décortication sont ceux qui ont une persistance Persistance de la fièvre seule n’est pas une indication de l’échec du traitement. La TDM thoracique doit être réalisée pour évaluer l’adéquation du drainage du liquide pleural et pour déterminer si les prélèvements liquidiens ou une maladie parenchymateuse nécrosante sont présentes Après échec du tube thoracique avec des agents fibrinolytiques, le drainage de l’espace pleural est le plus souvent réalisé par VATS; rarement, les enfants auront besoin d’une décortication ouverte Il n’est pas systématiquement nécessaire d’obtenir des radiographies thoraciques en série après le VATS ou le placement du drain thoracique

XIV Quand faut-il retirer un drain thoracique après un drainage primaire ou un VATS?

Un tube thoracique peut être retiré en l’absence de fuite d’air intrathoracique et lorsque le drainage du liquide pleural est & lt; ml / kg / h, généralement calculé au cours des dernières heures forte recommandation; preuve de très faible qualité

Récapitulatif des preuves

Une fois qu’un tube thoracique est placé, soit en traitement primaire, soit après VATS, les critères d’élimination comprennent l’absence d’une fuite d’air et & lt; mL / kg / h de drainage du liquide pleural, habituellement calculé au cours des dernières heures, ou ~-mL total dans une période de l’heure [,,] Cela peut souvent être accompli dans les heures suivant l’opération ou l’achèvement de la fibrinolyse

XV Quelle thérapie antibiotique et durée est indiquée pour le traitement de l’épanchement ou de l’empyème parapneumonique

Recommandations

Lorsque la culture bactérienne de sang ou de liquide pleural identifie un isolat pathogène, la sensibilité aux antibiotiques doit être utilisée pour déterminer la recommandation forte du régime antibiotique; données probantes de haute qualité Dans le cas d’épanchements parapneumoniques négatifs pour la culture, la sélection des antibiotiques devrait être fondée sur les recommandations de traitement pour les patients hospitalisés avec CAP. Voir la section «Sommaire des preuves pour les recommandations» – recommandation forte; Preuves de qualité modérée La durée du traitement antibiotique dépend de l’adéquation du drainage et de la réponse clinique démontrée pour chaque patient. Chez la plupart des enfants, un traitement antibiotique pendant – des semaines est adéquatement recommandé; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

Le traitement antibiotique de l’épanchement parapneumonique ou empyème est similaire à celui de la PAC sans épanchement. Les pathogènes bactériens responsables de la PAC et de l’épanchement parapneumonique ou empyème sont également similaires, avec S pneumoniae le pathogène le plus communément isolé dans la plupart des études [,, -]. S aureus reste une cause importante d’empyème mais une cause moins fréquente de PAC non compliquée. Dans la mesure du possible, l’antibiothérapie doit être dirigée contre les pathogènes, sur la base de résultats de culture bactérienne de sang ou de liquide pleural. fréquence des traitements antibiotiques initiée avant l’obtention du liquide pour la culture Dans ces circonstances, le traitement est basé sur l’épidémiologie régionale et sélectionné pour couvrir les agents pathogènes les plus courants. Voir Récapitulatif des preuves pour les recommandations – Lorsqu’un empyème négatif à la culture est le plus souvent trouvé être dû à S pneumoniae qui avait été partiellement traité avant Les cultures bactériennes ont été obtenues et ont rarement été trouvées à cause de S aureus [,, -] Empyème causé par S aureus, en particulier CA-MRSA, entraîne une culture bactérienne positive plus souvent que l’empyème causé par le pneumocoque Dans une étude monocentrique des échantillons de liquide pleural testés par culture bactérienne et PCR, tous les cas de CA-MRSA ont été démontrés par culture et PCR Aucun cas de SARM n’a été démontré par PCR dans le liquide pleural négatif de culture , bien que cette constatation soit vérifiée incidences de CA-MRSAThe durée optimale du traitement antibiotique pour l’épanchement parapneumonique ou empyème dépend de l’adéquation de la procédure de drainage et peut varier selon le pathogène, mais il n’a pas été déterminé par des essais contrôlés randomisés. certains experts traitent l’infection pendant ~ jours après la disparition de la fièvre

LA GESTION DE L’ENFANT NE RÉPOND PAS AU TRAITEMENT

XVI Quelle est la gestion appropriée d’un enfant qui ne répond pas au traitement pour la PAC

Recommandation

Les enfants qui ne répondent pas au traitement initial après les heures doivent être pris en charge par un ou plusieurs des éléments suivants: a. Évaluation clinique et biologique afin de déterminer la gravité actuelle de la maladie et la progression prévue afin de déterminer si des niveaux plus élevés de soins ou de soutien nécessaire forte recommandation; preuve de faible qualité b Imagerie évaluation pour évaluer l’étendue et la progression de la recommandation faible du processus pneumonique ou parapneumonique; des preuves de faible qualité c Des recherches plus poussées pour déterminer si le pathogène d’origine persiste, s’il a développé une résistance à l’agent utilisé ou s’il existe une nouvelle recommandation faible pour un agent infectieux secondaire; Preuve de faible qualité Un spécimen BAL BAL doit être obtenu pour la coloration de Gram et la culture pour la recommandation forte pour enfants ventilés mécaniquement; Preuves de qualité modérée Une aspiration pulmonaire percutanée doit être obtenue pour la coloration de Gram et la culture chez l’enfant souffrant de maladie persistante et gravement malade pour lequel les études précédentes n’ont pas donné de diagnostic microbiologique faible; Preuves de faible qualité Une biopsie pulmonaire ouverte pour la coloration de Gram et la culture doit être obtenue chez un enfant ventilé mécaniquement et souffrant d’une insuffisance respiratoire persistante et pour lequel les études précédentes n’ont pas donné de diagnostic microbiologique faible; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

apy seul, des échantillons de liquide pleural doivent être prélevés pour la culture, la coloration de Gram et, si possible, la PCR ou l’analyse de l’antigène ; les échantillons doivent également être évalués pour les mycobactéries et les champignons avec des colorations et cultures appropriées, dans le contexte d’une exposition et d’une présentation clinique cliniquement pertinentes. Les enfants doivent également être considérés pour le drainage ou l’effusion de l’épanchement. Bien que les agents pathogènes rares puissent présenter un CAP, le CAP chez les enfants est généralement causé par les agents pathogènes des voies respiratoires traditionnels. Voir Etiologie Quand le CAP ne répond pas à la thérapie antimicrobienne empirique initiale, en particulier si une tentative de découverte En outre, le patient devrait être réévalué afin de déterminer si des agents pathogènes bactériens ou viraux communs plus résistants ou des pathogènes inhabituels, y compris des organismes fongiques, mycobactériens ou parasitaires, peuvent être détectés. responsable de l’aggravation Signes et symptômes Une infection bactérienne secondaire d’une voie aérienne obstruée par des mécanismes intrinsèques ou extrinsèques doit également être envisagée.Les patients qui ne répondent pas au traitement initial peuvent nécessiter l’expansion de la thérapie antimicrobienne pour les agents pathogènes qui ne sont pas inclus dans le choix antibiotique initial. présenter une résistance à l’agent initial par induction de mécanismes de résistance, mutation, ou sélection d’une petite sous-population du pathogène intrinsèquement résistante à l’agent mais non détectée sur les cultures initiales Par exemple, un patient initialement traité par ampicilline intraveineuse doit avoir couverture élargie avec nafcillin-oxacillin ou céfazoline pour MSSA ou avec des patients modérément clindamycin ou vancomycin avec des conditions graves ou mortelles pour MRSA Un autre exemple est représenté par les patients recevant un traitement à long terme avec la vancomycine pour infection provoquée par CA-MRSA dans qui sélection pour Les patients nécessitant une intervention importante pour maintenir une oxygénation ou une perfusion adéquate, comme une ventilation mécanique, un soutien cardiovasculaire ou un soutien extracorporel de l’oxygénation de la membrane, doivent être traités par un taux croissant de vancomycine. transféré dans une unité capable de fournir des soins intensifsLorsque la CAP non répondante est soupçonnée d’être d’origine virale ou résulte d’une co-infection avec des pathogènes bactériens et viraux, la confirmation d’un agent pathogène viral peut être bénéfique. mais la disponibilité et les coûts des tests de PCR peuvent être un facteur limitant. L’accessibilité des technologies moléculaires telles que la PCR augmente et les coûts diminuent. Ces tests peuvent remplacer de nombreux tests basés sur l’antigène, car ils présentent généralement des caractéristiques de test améliorées. identifier un nombre croissant de pathogènes virauxA nonres Chez ces enfants, le dépistage de la résistance à l’oseltamivir doit être poursuivi par les laboratoires de santé publique, et le traitement doit être initié avec un agent antiviral alternatif, tel que le zanamivir. ou un agent antiviral expérimental qui peut retenir l’activité contre la souche de grippe Pour les enfants & lt; Les enfants dont la PAC et l’agent pathogène viral s’aggravent devraient recevoir un traitement antiviral, si possible, et devraient subir d’autres tests visant à identifier des agents pathogènes bactériens non détectés auparavant. Les enfants qui se présentent avec une PAC virale initialement confirmée développent occasionnellement une infection bactérienne secondaire L’infection bactérienne secondaire chez les nourrissons et les enfants atteints d’une maladie virale survient le plus fréquemment chez les enfants hospitalisés, en particulier ceux infectés par la grippe ou par le VRS. soins intensifs [, -] Si une infection bactérienne secondaire est soupçonnée avec une détérioration clinique confirmée par des preuves de laboratoire d’une inflammation systémique accrue, alors l’investigation des agents pathogènes bactériens est justifiée, et la thérapie antibactérienne devrait être étendue pour couvrir les bactéries communes. Dans certains cas, chez les enfants âgés ≥ ≥ ans, un test de Mycoplasma ou de C pneumoniae est justifié, en particulier si les infiltrats pulmonaires sont périhilaires et bilatéraux et si une respiration sifflante est présente. Si les résultats du test durent plusieurs jours, les cliniciens doivent commencer traitement empirique avec l’ajout d’un macrolide, d’une tétracycline ou d’une fluoroquinolone. Voir le Résumé des preuves pour les recommandations et

XVII Comment gérer les non-répondeurs atteints d’abcès pulmonaire ou de pneumonie nécrosante

Recommandation

Un abcès pulmonaire ou une pneumonie nécrosante identifiée chez un patient non répondeur peut être traitée initialement par des antibiotiques intraveineux. Des abcès périphériques bien définis sans connexion à l’arbre bronchique peuvent être drainés sous des procédures guidées par imagerie soit par aspiration soit avec un cathéter de drainage qui reste en place, mais la plupart vont s’écouler à travers l’arbre bronchique et guérir sans intervention chirurgicale ou invasive faiblesse recommandation; preuve de très faible qualité

Récapitulatif des preuves

L’abcès et / ou la nécrose pulmonaire peuvent entraîner un manque de réponse clinique. Le patient non atteint qui présente une lésion sur une radiographie pulmonaire évocatrice d’un abcès ou d’une pneumonie nécrosante doit subir une tomodensitométrie. En général, l’intervention chirurgicale doit être évitée, car la plupart des abcès se résorbent avec des antibiotiques seuls Cependant, si l’abcès est périphérique et n’est pas associé à une connexion Le drainage guidé ou le placement du cathéter est une option raisonnable Les données rétrospectives suggèrent que le drainage raccourcit les séjours hospitaliers et facilite une récupération plus précoce Les échantillons prélevés au drainage doivent être étudiés méthodiquement pour détecter les pathogènes potentiels.Patients présentant un abcès secondaire dû à une anomalie pulmonaire sous-jacente , malformation congénitale adénomatoïde kystique, séquestration pulmonaire La pneumonie nécrosante doit être traitée médicalement car l’intervention chirurgicale et / ou le placement des trompes thoraciques par trocart peuvent augmenter le risque de fistule broncho-pleurale

Critères de décharge

XVIII Quand un enfant hospitalisé avec CAP peut-il être libéré en toute sécurité?

Recommandations

Les patients peuvent être libérés lorsqu’ils ont une amélioration clinique globale documentée, y compris le niveau d’activité, l’appétit et la diminution de la fièvre pour une recommandation d’au moins – heures; Preuves de très faible qualité Les patients sont éligibles à la décharge lorsqu’ils démontrent des mesures constantes d’oxymétrie de pouls &% de l’air ambiant pendant au moins – heures de fortes recommandations; Preuves de qualité modérée Les patients ne peuvent être renvoyés que s’ils présentent une forte stabilité et / ou un état mental de référence solide. Preuves de très faible qualité Les patients ne sont pas éligibles à une sortie s’ils ont une augmentation significative du travail respiratoire ou une tachypnée soutenue ou une forte tachycardie; données probantes de haute qualité Les patients doivent disposer d’une documentation attestant qu’ils peuvent tolérer leur traitement anti-infectieux à domicile, qu’il soit oral ou intraveineux, et le régime d’oxygénothérapie à domicile, le cas échéant, avant que l’hôpital n’adopte une forte recommandation; Données de faible qualité Pour les nourrissons ou les jeunes enfants nécessitant une antibiothérapie orale, les cliniciens doivent démontrer que les parents sont capables d’administrer et que les enfants sont en mesure de se conformer adéquatement à la prise de ces antibiotiques avant la décharge. un drain thoracique est approprié après que le tube thoracique a été retiré pendant – heures, sans preuve clinique de détérioration depuis l’enlèvement, ou si une radiographie thoracique a été obtenue pour des raisons cliniques, des preuves radiographiques de réaccumulation significative d’un épanchement parapneumonique ou d’une recommandation forte de pneumothorax; données de très faible qualité Chez les nourrissons et les enfants ayant des obstacles aux soins, y compris l’observation attentive à la maison, l’incapacité de suivre la thérapie ou l’impossibilité d’être suivi, ces problèmes devraient être identifiés et résolus avant la recommandation faible; preuve de très faible qualité

Récapitulatif des preuves

Cependant, les critères suivants sont couramment utilisés: l’enfant a une fièvre décroissante, il n’a pas besoin d’oxygène supplémentaire, l’enfant prend des aliments et des liquides de façon adéquate pendant au moins – heures, et Chez les adultes, l’amélioration de la pneumonie a été principalement déterminée par l’amélioration de la fièvre, la résolution de la tachycardie et de la tachypnée, l’amélioration de la pression artérielle systolique et la résolution d’un besoin d’oxygène supplémentaire évalué par oxymétrie de pouls Chez les enfants, les critères de stabilité au cours du traitement de la pneumonie sont beaucoup moins bien définis. La fièvre est extrêmement fréquente en pneumonie et peut persister plusieurs jours malgré un traitement adéquat. en particulier pour les enfants atteints de pneumonie compliquée Dans une étude sur les adultes, abaissement d’un seuil de ce qui est considéré comme une «stable la température ne modifie pas le temps de sortie de l’hôpital, ce qui implique que, au moins dans ce groupe, la stabilité de la température n’est pas la considération primordiale pour la décharge parce que la fièvre est un signe de traitement adéquat de la pneumonie bactérienne. être utilisé pour documenter l’adéquation du traitement en l’absence d’un organisme et de sensibilités définitifs. Il existe une grande variabilité dans la pratique entre les médecins quant à ce qui est considéré comme un niveau d’oxymétrie de pouls sécuritaire pour les patients atteints de pneumonie. Étant donné que les mesures d’oxymétrie de pouls sont inférieures au pourcentage d’acidité de base, à la température et à d’autres considérations, une diminution supplémentaire de l’oxygénation entraîne une diminution plus rapide des taux de saturation, déterminée par la dissociation de l’oxygène. courbe de l’hémoglobine Les enfants et les enfants ayant reçu des antibiotiques au goût désagréable sont plus susceptibles de cracher leurs dos e Il a été suggéré que pour les nourrissons et les enfants prenant des médicaments liquides, le goût a plus d’impact sur l’observance d’un traitement prescrit que l’intervalle ou la durée du traitement . Des agents tels que la clindamycine liquide, connue pour avoir un goût désagréable Des moyens d’améliorer la palatabilité de certaines suspensions antibiotiques existent, y compris les arômes disponibles dans la maison et les arômes qui peuvent être ajoutés au moment de la reconstitution de l’antibiotique en pharmacie Fermer Il est important de s’assurer que l’enfant continue de tolérer la thérapie antimicrobienne orale. Les enfants atteints de pneumonie compliquée doivent souvent subir une intervention chirurgicale pour drainer l’accumulation de liquide pleural. intervention chirurgicale pour un drainage plus fluide Durée du séjour et probabilité de ré-accumulation Le VATL ou le traitement fibrinolytique par sonde thoracique réduisent significativement, mais non éliminent, le VATR ou le traitement fibrinolytique voir le Résumé des données probantes pour les recommandations. Cependant, il faut veiller à ce que les patients n’aient pas d’accumulation continue de liquide pleural avant la décharge. Approche plus conservatrice des critères de décharge Pour les patients qui ne reçoivent pas de traitement fibrinolytique ou VATS, une période d’observation plus longue pour l’accumulation peut être justifiée. Il est prudent de prendre en considération les conditions économiques et sociales qui influent sur le respect des soins. patients Bien que l’effet du coût des médicaments ambulatoires sur l’observance n’ait pas été étudié dans la pneumonie pédiatrique, les parents à faible revenu sont moins susceptibles de se conformer aux médicaments prescrits pour diverses maladies. Pour les enfants atteints de pneumonie, est raisonnable de vérifier que le régime prescrit d’un patient ainsi que le suivi ambulatoire Dans une grande étude canadienne, les enfants atteints de pneumonie étaient plus susceptibles d’être hospitalisés simplement parce qu’ils avaient un statut socioéconomique inférieur, vraisemblablement en raison d’un mauvais accès en temps opportun à des services ambulatoires adéquats . Dans une autre étude menée aux États-Unis, les enfants hospitalisés avec CAP provenant de familles ayant des revenus inférieurs au seuil fédéral de pauvreté représentaient% des enfants dont les hospitalisations étaient considérées comme évitables

XIX Quand le traitement ambulatoire parentéral est-il indiqué, par opposition à la thérapie descendante orale?

Recommandations

L’antibiothérapie parentérale ambulatoire devrait être offerte aux familles des enfants qui n’ont plus besoin de soins infirmiers spécialisés dans un établissement de soins de courte durée, mais dont le besoin démontré d’une thérapie parentérale continue est faible. Preuves de qualité modérée L’antibiothérapie parentérale ambulatoire devrait être offerte dans le cadre d’un programme spécialisé de soins infirmiers à domicile pédiatriques ou d’injections intramusculaires quotidiennes dans le cadre d’un service de consultation pédiatrique pédiatrique recommandé. données probantes de faible qualité La conversion à la thérapie de descente ambulatoire par voie orale, lorsque cela est possible, est préférable à la thérapie ambulatoire par voie parentérale forte recommandation; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

La thérapie antimicrobienne parentérale ambulatoire a été utilisée avec succès pour & gt; des décennies chez les enfants et les adultes pour le traitement d’une grande variété d’infections, y compris la pneumonie, conduisant à la création de directives de pratique IDSA pour la thérapie ambulatoire parentérale par voie antirétrovirale Avec l’utilisation d’un ensemble de paramètres cliniques soins et avec la création d’une équipe de gestion ambulatoire – composé d’un pédiatre, infirmière pédiatrique qualifiée, et pharmacien pédiatrique – la thérapie parentérale ambulatoire pour CAP peut être couronnée de succès avec une variété d’agents antimicrobiens Exemples de nourrissons et enfants qui peuvent nécessiter parentérale en cours les patients atteints d’une maladie persistante nécessitant une concentration élevée d’antibiotiques sériques afin d’obtenir une exposition suffisante aux antibiotiques dans les tissus infectés, y compris ceux présentant une maladie parenchymateuse étendue, des épanchements parapneumoniques ou des abcès pulmonaires. Critères spécifiques pour identifier les enfants nécessitant un traitement parentéral prolongé n’ont pas été bien définisNon randomisé t Le choix d’un traitement antimicrobien oral bien toléré et bien absorbé, permettant d’obtenir l’exposition aux antimicrobiens requise sur le site de l’infection, est essentiel pour le traitement ambulatoire continu chez les enfants atteints de CAP. Les risques d’effets indésirables du traitement par voie orale sont moindres que ceux du traitement par voie intraveineuse Des études rétrospectives précoces ont documenté l’efficacité de la thérapie de réduction par voie orale chez les enfants, y compris les enfants atteints de PAC . Les études ont également mis en évidence la fréquence relativement élevée des complications des cathéters veineux centraux insérés en périphérie , suggérant que les patients externes traités par voie parentérale , avec certaines données collectées prospectivement sur les enfants traités, ont démontré l’innocuité et l’efficacité du traitement ambulatoire oral pour les infections bactériennes graves. la thérapie devrait être réservée pour l’enfant les personnes incapables de tolérer l’incapacité de prendre ou d’être incapables d’absorber des antibiotiques oraux appropriés et celles qui ont des infections causées par des bactéries résistantes pour lesquelles des antibiotiques oraux appropriés ne sont pas disponibles

LA PRÉVENTION

La PAC Pediatric XX peut être empêchée

Recommandations

Les enfants devraient être vaccinés avec des vaccins contre les agents pathogènes bactériens, y compris S pneumoniae, H influenzae de type b et la coqueluche afin d’éviter une forte recommandation de la PAC; données probantes de haute qualité Tous les enfants et les adolescents de ≥ mois devraient être vaccinés chaque année avec des vaccins contre le virus de la grippe afin d’éviter une forte recommandation de l’ACP; Preuve de haute qualité Parents et gardiens d’enfants & lt; les mois d’âge, y compris les adolescentes enceintes, devraient être immunisés avec des vaccins contre le virus de la grippe et contre la coqueluche afin de protéger les nourrissons contre une forte exposition; données de faible qualité La PAC antipneumococcique après infection par le virus de la grippe est diminuée par l’immunisation contre la forte recommandation du virus de la grippe; données de faible qualité Les nourrissons à risque élevé devraient recevoir une immunoprophylaxie avec un anticorps monoclonal spécifique du VRS afin de réduire le risque de pneumonie grave et une hospitalisation causée par une forte recommandation du VRS; preuve de haute qualité

Récapitulatif des preuves

Les infections à S pneumoniae et à H influenzae de type b sont parmi les causes les plus fréquentes de la PAC pédiatrique dans le monde Ces pathogènes représentent environ la moitié des décès de pneumonie dans le monde chez les enfants. La vaccination permet de prévenir l’infection par ces deux agents pathogènes Aux États-Unis, les vaccins conjugués contre le pneumocoque et H influenzae de type b ont été recommandés pour les nourrissons et les enfants dans le cadre du calendrier de vaccination systématique des nourrissons et présentent des taux de morbidité réduits. La Food and Drug Administration des États-Unis a approuvé le vaccin conjugué valent contre le pneumocoque, et le Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation du CDC a publié des lignes directrices sur l’utilisation de cette vaccination chez les enfants Le vaccin -VPC actuel contient l’antigène pour les sérotypes des sérotypes du vaccin anti-VPC, B, V, C, F et F et pour les sérotypes supplémentaires,, A, F et A Certains de ces sérotypes supplémentaires ont été signalés dans le Nord. Amérique, Amérique du Sud et Europe et sont souvent impliqués dans la pneumonie, en particulier la pneumonie compliquée par l’empyème ou la nécrose [,,,, -] L’homologation du PCV peut déc Les immunoglobulines chez les enfants peuvent être associées à une pneumonie bactérienne, avec ou sans empyème [, -] L’immunisation avec les vaccins trivalents inactivés fournit une efficacité vaccinale moyenne de ~%% intervalle de confiance,% -% , et vaccin vivant atténué adapté au rhume, fournit une efficacité encore plus grande chez les jeunes enfants – mois d’âge , comparé au vaccin trivalent inactivé Les taux de protection les plus élevés ont été documentés pendant les années où les souches vaccinales étaient bien adaptées aux souches circulantes de la grippe. Dans la communauté, en particulier pour les vaccins trivalents inactivés Chez les enfants, une pneumonie bactérienne, en particulier une pneumonie pneumococcique et, plus récemment, une pneumonie CA-MRSA, a été associée à une infection par le virus de la grippe saisonnière [,,] pneumonie compliquée et empyème. pandémies de grippe historiques [, -] et la pandémie HN Le Comité consultatif des CDC La vaccination universelle contre la grippe peut réduire la CAP pédiatrique aux États-Unis. Le virus respiratoire syncytial est l’étiologie virale la plus fréquente de l’hospitalisation chez les nourrissons. Études ont documenté la capacité du palivizumab Synagis à réduire le risque d’hospitalisation dû à la maladie à VRS chez les jeunes enfants prématurés et en bonne santé et chez ceux qui présentent un risque accru d’hospitalisation, y compris une maladie pulmonaire chronique de prématurité, des anomalies congénitales de la Les lignes directrices pour l’utilisation du palivizumab ont été publiées par le PAA et se concentrent sur les personnes les plus susceptibles de bénéficier d’une prophylaxie pendant la saison du VRS: les nourrissons les plus prématurés et ceux qui souffrent de comorbidités, y compris la pathologie pulmonaire sous-jacente. anomalies congénitales des voies respiratoires , cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative et maladies neuromusculaires

DOMAINES DE RECHERCHE FUTURE

Tout au long de ces lignes directrices, il a été noté qu’il manque souvent des données probantes de haute qualité à l’appui des recommandations. Les domaines qui ont été spécifiquement mis en évidence dans les lignes directrices sont résumés dans le tableau

Procéder à d’autres études sur l’impact des tests viraux sur les résultats des patients et le comportement de prescription d’antibiotiques pour potentiellement limiter l’utilisation d’un traitement antibiotique inapproprié. Évaluer le rôle de la thérapie antimicrobienne. pour les pathogènes bactériens atypiques en pédiatrie, en particulier pour les enfants & lt; Élaborer des conceptions d’essais cliniques pouvant fournir des informations sur la dose antimicrobienne la plus efficace pour la durée la plus courte du traitement afin de réduire le développement de la résistance aux antimicrobiens et le risque de toxicité antimicrobienne. Analyser le rapport coût-efficacité de chaque intervention diagnostique et thérapeutique pour les enfants dans le monde développé Déterminer les meilleures techniques d’imagerie pour les épanchements parapneumoniques qui fournissent des informations de diagnostic de haute qualité avec une exposition minime aux radiations Déterminer quels enfants présentant des épanchements parapneumoniques nécessitent des procédures de drainage et quelles sont les procédures les plus appropriées pour les enfants présentant des épanchements compliqués. Standardiser la prise en charge des cathéters de thoracostomie en créant des critères standard Déterminer la durée du traitement antimicrobien chez les enfants présentant des épanchements parapneumoniques compliqués. Déterminer les critères de sortie de l’hôpital pour les enfants qui continuent à avoir besoin d’antibiotiques administrés par voie intraveineuse, intramusculaire ou orale. Identifier et éliminer les obstacles aux soins médicaux pour les enfants. l’épidémiologie des pneumonies communautaires causées par des bactéries, des virus, des bactéries atypiques et des maladies causées par des combinaisons ≥ virus et bactéries pour tous les groupes d’âge pédiatriques, dans les pays où les vaccins conjugués protéiniques sont universellement utilisés contre Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae type b Définir les facteurs de risque épidémiologiques, cliniques et de laboratoire pour l’insuffisance respiratoire et l’hospitalisation dans le monde développé Définir une pneumonie légère, modérée et sévère pour les enfants dans le monde développé en utilisant des paramètres cliniques, de laboratoire et d’oxymétrie qui permettront une évaluation fiable de Résultats des interventions sur chaque groupe d’enfants Élaborer des tests diagnostiques sur les sécrétions des voies respiratoires, le sang ou les tissus des voies respiratoires non invasifs mais sensibles et spécifiques pour documenter la maladie clinique causée par des pathogènes uniques ou des combinaisons de pathogènes. pour les radiographies thoraciques dans le diagnostic de CAP pédiatrique Renforcer la capacité de suivre la résistance aux antimicrobiens aux niveaux local, régional et national et communiquer ces données de manière à influencer les décisions locales de sélection de l’antimicrobien le plus approprié à la dose la plus appropriée. Recueillir et publier des données sur la réponse attendue de la PAC, par agent pathogène, à des agents antimicrobiens actifs de manière appropriée Mener plus d’études sur: l’impact des tests viraux sur les résultats pour les patients et le comportement de prescription des antibiotiques pour potentiellement limiter l’utilisation d’un traitement antibiotique inapproprié Evaluer le rôle de la thérapie antimicrobienne pour les pathogènes bactériens atypiques en pédiatrie, en particulier pour les enfants & lt; Élaborer des conceptions d’essais cliniques pouvant fournir des informations sur la dose antimicrobienne la plus efficace pour la durée la plus courte du traitement afin de réduire le développement de la résistance aux antimicrobiens et le risque de toxicité antimicrobienne. Analyser le rapport coût-efficacité de chaque intervention diagnostique et thérapeutique pour les enfants dans le monde développé Déterminer les meilleures techniques d’imagerie pour les épanchements parapneumoniques qui fournissent des informations de diagnostic de haute qualité avec une exposition minime aux radiations Déterminer quels enfants présentant des épanchements parapneumoniques nécessitent des procédures de drainage et quelles sont les procédures les plus appropriées pour les enfants présentant des épanchements compliqués. Standardiser la prise en charge des cathéters de thoracostomie en créant des critères standard Déterminer la durée du traitement antimicrobien chez les enfants présentant des épanchements parapneumoniques compliqués Déterminer les critères requis pour la sortie de l’hôpital des enfants qui continuent à avoir besoin d’antibiotiques administrés par voie intraveineuse, intramusculaire ou orale Identifier et éliminer les obstacles aux soins médicaux pour les enfants atteints de CAP Voir Grand

Mesures objectives des résultats

Des mesures objectives des résultats sont nécessaires pour guider les décisions entourant le site de soins initial pour les patients évalués en ambulatoire et pour guider les décisions d’admission, de prise en charge et de sortie des patients hospitalisés. Les résultats pouvant être standardisés, mesurés et comparés nous permettront d’établir des repères pour la prise en charge des enfants avec CAP, avec une compréhension de la variabilité dans l’évolution clinique entre pathogènes bactériens, viraux, fongiques, tuberculose et co-infections, entre groupes d’âge, entre groupes socio-économiques, et entre ceux avec des différences génétiques dans la réponse immunitaire. Les résultats pertinents à prendre en compte dans l’évaluation des enfants hospitalisés avec une pneumonie comprennent le délai de résolution des anomalies observées des signes cliniques et vitaux, y compris la fièvre, le travail respiratoire, fréquence respiratoire, tachycardie a, besoin d’administration de liquide par voie parentérale, nécessité d’une intervention chirurgicale, développement de complications locales, métastatiques ou systémiques associées à la pneumonie, et mortalité Les résultats supplémentaires pouvant être mesurés pour évaluer l’efficacité des interventions comprennent l’hospitalisation, la durée d’hospitalisation, Peu de ces résultats ont été pris en compte dans les études sur la CAP chez l’enfant Plusieurs facteurs, tels que l’hospitalisation et la durée de l’hospitalisation, sont subjectifs et peuvent être liés à des facteurs non cliniques importants, y compris psychosociaux ou comportementaux, Les autres facteurs, tels que la persistance des symptômes cliniques, peuvent être liés à des causes non bactériennes de la pneumonie. De nombreux essais randomisés sur des adultes hospitalisés avec la PAC utilisent la mortalité comme principal critère de jugement. enfants, mortalité a Au cours des dernières années, le pourcentage des enfants hospitalisés avec CAP a diminué de% dans les années précédentes. Dans une grande cohorte d’enfants hospitalisés avec CAP dans les hôpitaux pour enfants de soins tertiaires, seuls les enfants hospitalisés avec CAP sont décédés devrait être examinée dans toutes les études sur la pneumonie infantile, bien que la fréquence des décès exclue l’utilisation de la mortalité comme critère principal aux États-Unis et dans d’autres pays développés. La sélection du site initial est directement liée à la question des résultats. Cette décision est importante car elle affecte directement l’intensité des tests et des traitements ultérieurs. La grande variation des taux d’admission liés à la PAC entre régions géographiques voisines suggère que les médecins n’utilisent pas de critères cohérents pour Décisions relatives au lieu de soins L’hospitalisation non nécessaire présente des inconvénients, notamment une infection nosocomiale, une exposition à des ions ionisants. Cependant, la prise en charge ambulatoire des patients à haut risque peut augmenter les taux de morbidité associés à la PAC Comme c’est le cas chez les adultes [-,], les décisions de triage pourraient être facilitées par la création de règles de prédiction patients à risque élevé ou faible de détérioration clinique et de complications associées à la pneumonie

Analyse de coût

Les coûts médicaux de prise en charge d’un enfant avec CAP sont de $ par épisode en dollars Les coûts moyens pour le sous-ensemble de patients nécessitant une hospitalisation sont de ~ $ par épisode Contribuer au fardeau familial sont les jours parentaux de perte de travail, allant des jours pour les cas de PAC nécessitant une hospitalisation, et le stress familial, entraînant des répercussions sur la santé des parents et le moral de la famille Le coût n’est pas considéré comme un résultat primaire de la pneumonie infantile. Cependant, le coût peut être un facteur important dans le choix Par conséquent, les études examinant l’efficacité comparée des différentes stratégies de traitement de la pneumonie non compliquée et de la pneumonie grave compliquée d’épanchements parapneumoniques, d’empyème, d’abcès ou de nécrose doivent considérer le coût comme une mesure secondaire des résultats. revenu parental perdu

Invalidité à long terme

Peu d’études ont examiné les résultats à long terme des enfants atteints de pneumonie Plusieurs études longitudinales suggèrent que les enfants atteints de LRTI dans l’enfance sont plus à risque de développer par la suite une maladie pulmonaire obstructive; la plupart de ces études n’ont pas confirmé le diagnostic de pneumonie avec radiographie thoracique, et si l’infection des voies respiratoires était la cause ou la conséquence de l’hyperréactivité des voies respiratoires n’est pas claire chez les enfants atteints de pneumonie compliquée d’épanchement parapneumonique ou de scoliose. Les anomalies de la fonction pulmonaire sont fréquentes, mais il n’existe pas de modèle cohérent d’anomalies et les tailles d’échantillon sont trop petites pour permettre des comparaisons significatives entre la procédure de drainage et les anomalies de la fonction pulmonaire. Avant le diagnostic de pneumonie, il était également possible que des pneumopathies prémorbides existaient avant la pneumonie, mais que les investigateurs aient supposé qu’ils étaient la conséquence d’une pneumonie. Parmi les enfants atteints de pneumonie compliquée évaluée par Kohn et al. eu une légère pneumopathie obstructive chez les patients étudié par McLaughlin et al , il y a des années, les patients avaient une capacité pulmonaire totale ≥ écart-type inférieur à la moyenne pour l’âge; de ces patients a été considéré comme ayant une maladie pulmonaire restrictive légère définie comme une capacité pulmonaire totale ≥ écarts-types inférieurs à la moyenne pour l’âge En revanche, des patients étudiés par Redding et al années avaient des signes de maladie pulmonaire obstructive seulement, tandis que Aucune anomalie de la fonction pulmonaire n’a été signalée chez les patients étudiés par Satish et al il y a quelques années L’impact de l’amélioration de la qualité des soins dispensés par les spécialistes hospitalo-pédiatriques et les spécialistes en soins intensifs pédiatriques au cours des dernières décennies Les membres du panel souhaitent exprimer leur gratitude aux Docteurs Joseph St Geme, Richard L Hodinka, Michael Light et Karen L McGowan pour leur examen attentif des premières ébauches du manuscrit troubles de l’érection. En outre, le panel est grandement redevable à Jennifer Padberg, MPH IDSA , et Christy Phillips, MSA PIDS, pour leurs compétences organisationnelles exceptionnelles dans la coordination de réunions, de conférences téléphoniques et de plusieurs projets. des manuscrits conformes à la nouvelle méthode de notation, d’évaluation, de développement et d’évaluation GRADE d’assigner une force aux recommandations et à la qualité des preuvesLes recommandations dans ce rapport ne représentent pas un document officiel des Centers for Disease Control Prévention Il est important de se rendre compte que les directives ne peuvent pas toujours tenir compte des variations individuelles entre patients. Elles ne visent pas à supplanter le jugement du médecin concernant des patients particuliers ou des situations cliniques particulières. IDSA considère que le respect des directives énumérées ci-dessous est volontaire. concernant leur demande à faire par le médecin à la lumière des circonstances individuelles de chaque patient. Soutien financier Ce travail a été soutenu par les conflits d’intérêts potentiels de l’IDSAP JSB n’a reçu aucun financement ou soutien pharmaceutique au cours des derniers mois pour la gestion des CAP pédiatriques. l enquêteur sur les essais cliniques de Wyeth / Pfizer sur l’hématocrite; le financement était à son employeur, l’Université de l’Utah C H a ​​reçu des honoraires de Sanofi Pasteur, et son employeur a reçu des fonds de subvention pour la recherche effectuée par C H de Johnson & amp; Johnson Pharmaceuticals, Cubist, Merck, Sanofi Pasteur, Astellas et GlaxoSmithKline SLK ont travaillé comme consultant pour Pfizer, GlaxoSmithKline et Novartis SEM a été investigateur principal pour un essai clinique de Gebauer sur vapocoolant et investigateur de site clinique pour un Baxter Hylenex multicentrique. essai clinique, le financement pour les deux procès était à son employeur, la Cleveland Clinic; Elle a également été consultante pour Baxter Health Care, Halozyme Therapeutics, Pricara Ortho-McNeil-Janssen, Rox et Venasite JAS a donné un témoignage d’expert pour Finley, Alt, Smith et Schamberg SSS reçoit un soutien de recherche des National Institutes of Health et la Fondation Robert Wood Johnson. Il a reçu un soutien à la recherche par Wyeth Pharmaceuticals en septembre; le financement était à son employeur Tous les autres auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués