Le dilemme du biais d’évaluation dans la recherche sur le contrôle des infections

Les études sur le contrôle des infections reposent souvent sur les critères d’infection. Cependant, de nombreux résultats d’infection, y compris ceux définis par des critères de surveillance standardisés, impliquent un certain jugement subjectif à des fins de détermination. , les études de contrôle des infections ne tiennent pas systématiquement compte des biais d’évaluation Pour garantir la validité, les études de contrôle des infections devraient incorporer des éléments de conception d’étude pour contrôler les biais d’évaluation, comme l’évaluation en aveugle ou l’utilisation de mesures objectives des résultats

Jan P Vandenbroucke [1] La recherche sur le contrôle des infections a pris de l’importance au cours de la dernière décennie, les infections nosocomiales devenant un résultat couramment mesuré pour les interventions en matière de sécurité des patients. La validité de la recherche sur le contrôle des infections dépend en partie de la mesure dans laquelle l’infection peut être mesurée. L’évaluation des résultats des infections nosocomiales peut être difficile; Dans la pratique clinique, les médecins doivent juger si une infection est survenue. Pour standardiser les résultats de l’étude, les chercheurs se sont souvent appuyés sur des définitions créées à l’origine à des fins de surveillance pour mesurer les infections nosocomiales. Des études récentes ont montré qu’il existe toujours une subjectivité substantielle dans les définitions de surveillance standardisées, ce qui rend les études de contrôle des infections vulnérables aux menaces de validité telles que les biais d’évaluation. utilisé pour atténuer ce biais

BIAIS D’ÉVALUATION

Le biais renvoie à toute faille systématique dans la méthodologie d’étude qui tend à éloigner les résultats de l’étude du vrai résultat [2] La partialité compromet la validité d’une étude et son effet ne peut être éliminé par un biais statistique d’évaluation, également appelé biais d’évaluation. biais de diagnostic, ou biais d’observateur, lorsque l’évaluation du résultat d’un sujet d’étude est influencée par la connaissance du statut d’exposition du sujet La principale cause de biais d’évaluation est le manque d’aveuglement et le risque de biais est plus grand lorsque l’évaluation jugement [3] Le biais d’évaluation est puissant, et les attentes antérieures d’un investigateur peuvent conduire à des résultats faussement positifs alors qu’en fait aucune différence de type 1 a été demandée. dans un test de labyrinthe, ils ont constaté que les rats qu’ils ont été amenés à croire étaient “labyrinthe” avaient une performance supérieure à celle des rats le y croyaient étaient “labyrinthes”; Remarquablement, les attentes des expérimentateurs ont biaisé insidieusement leurs mesures et leurs perceptions pour créer une différence faussement significative dans la direction de leurs croyances antérieures [4] Le manque de cécité biaise généralement le résultat d’une étude vers l’efficacité; l’ampleur du biais a été estimée à environ 17% d’exagération en faveur de l’efficacité, même en incluant des études avec des résultats complètement objectifs tels que la mortalité [5] En outre, des études avec des critères composites mélangent un clinicien clinicien dépendant et un clinicien objectif. les éléments indépendants sont deux fois plus susceptibles de rapporter un effet significatif par rapport aux études avec des éléments objectifs seulement [6]

RÉSULTATS DE L’INFECTION ET RISQUE DE BIAIS

La plupart des chercheurs reconnaissent que le diagnostic clinique de l’infection nécessite un jugement important en raison des limites des informations cliniques disponibles et de l’absence d’un test standard. Par exemple, la récupération des bactéries pathogènes des sécrétions endotrachéales d’un patient en soins intensifs Le chercheur qui cherche à obtenir un résultat d’étude plus robuste utilise souvent les définitions de la surveillance de la santé publique, telles que celles élaborées par NHSN [7] ainsi que ceux utilisés par d’autres réseaux de surveillance de santé publique [8-10] Parce que les définitions de surveillance ont été développées pour minimiser la subjectivité et améliorer la fiabilité, la croyance implicite est qu’elles peuvent être normalisé entre les établissements de santé et e immunité aux influences externes Cependant, des études récentes ont montré que même les définitions de surveillance standardisées, comme les déterminations cliniques, contiennent d’amples opportunités de subjectivité qui doivent être reconnues dans le contexte de la recherche.

Infection de la circulation sanguine associée à la ligne centrale

Infections de la circulation sanguine associées aux cathéters centraux Les CLABSI sont un résultat infectieux pour de nombreuses études de contrôle des infections Malgré l’utilisation de définitions et de formations standard, la performance de la surveillance CLABSI peut varier [11]. , jusqu’à 40% des cas ont été décrits comme «incertains», et l’accord global entre les évaluateurs multiples était seulement modéré κ, 045 [12] La fiabilité inter-médiocre à modérée a été démontrée dans d’autres études [13, 14] Bien que les définitions courantes de la surveillance CLABSI contiennent des éléments objectifs «le patient a un pathogène reconnu cultivé à partir d’une ou plusieurs hémocultures», il existe des éléments subjectifs qui reposent sur le jugement de l’évaluateur. cultivé à partir de sang n’est pas lié à une infection sur un autre site “[ 15] Dans la pratique, des données cliniques incomplètes ou des évaluations subjectives d’infections sur des sites corporels non sanglants peuvent compliquer le jugement quant à savoir si un agent pathogène de la circulation sanguine provient du courant sanguin; par exemple, Escherichia coli dans le sang, récupéré d’un patient avec un cathéter veineux central qui a récemment subi une chirurgie abdominale, pourrait raisonnablement représenter une CLABSI ou une infection du site opératoire. Un désaccord anecdotique dans les déterminations CLABSI parmi les critiques experts souligne l’incertitude de la définition de surveillance dans certains cas. contextes cliniques [16]

Pneumonie associée au ventilateur

Pneumonies associées à un ventilateur Les PAV sont encore plus difficiles à diagnostiquer que les infections sanguines liées aux cathéters car de nombreuses affections courantes peuvent imiter la PAV, comme le syndrome de détresse respiratoire aiguë, la maladie thromboembolique, l’hémorragie pulmonaire, l’insuffisance cardiaque congestive et l’atélectasie [17] Les définitions couramment utilisées de la PAV contiennent de multiples éléments subjectifs, obligeant l’évaluateur à juger «infiltration nouvelle ou progressive et persistante» ou «nouvelle apparition d’expectorations purulentes, ou changement dans le caractère des expectorations, ou augmentation sécrétions respiratoires ou besoins d’aspiration accrus »[18] Dans une étude portant sur 50 patients en soins intensifs en ventilation mécanique, 2 évaluateurs expérimentés ont utilisé les critères du NHSN pour évaluer la VAP; 1 évaluateur a identifié près de deux fois le nombre de PVA 20 comme les 11 autres, pour accord modéré κ, 050 [19] Y compris les critères microbiologiques tels que les cultures respiratoires non uniformément disponibles et donc facultatif dans la plupart des définitions de surveillance augmente la spécificité, mais les cultures manquent de sensibilité. 17] et, surtout, n’éliminent pas les critères subjectifs. Une mesure de pneumonie standardisée, le score d’infection pulmonaire clinique, combine des critères cliniques, radiologiques et microbiologiques pour le diagnostic de VAP. Cependant, lorsque le score clinique d’infection pulmonaire a été comparé aux cultures quantitatives de lavage bronchoalvéolaire un standard de référence, la spécificité était faible et l’accord inter-évaluateur entre 2 évaluateurs intensivistes était imparfait [20]

Autres résultats de l’infection

Tableau 1 [7] Les définitions courantes des infections des voies urinaires associées aux cathéters nécessitent au moins l’un des signes ou symptômes suivants: fièvre, sensibilité sus-pubienne ou sensibilité à l’angle costo-vertébral. «Aucune autre cause reconnue» [21] En réalité, les symptômes sont souvent subtils ou inexistants chez les patients avec cathéter vésical [22], et la détermination de la source de fièvre nécessite un jugement substantiel. De même, la surveillance des infections à Clostridium difficile “Selles liquide” [23, 24]

Tableau 1 Éléments subjectifs associés à la surveillance Définitions des infections associées aux soins de santé susceptibles d’être sensibles à l’infection biaisante Exemples d’éléments subjectifs Infection urinaire associée à un cathéter «Au moins un des signes ou symptômes suivants sans autre cause reconnue: fièvre, sensibilité sus-pubienne , ou douleur de l’angle costo-vertébral ou tendresse “Infection sanguine associée à la ligne centrale” Pathogène reconnu cultivé à partir d’une ou plusieurs hémocultures et organisme cultivé à partir de sang non lié à une infection à un autre site “Clostridium difficile infection gastroentérite” pendant plus de 12 h “” Aucune cause non infectieuse probable “Infection de la peau et des tissus mous” Douleur ou sensibilité, gonflement localisé, rougeur ou chaleur “Infection du site opératoire” … drainage purulent … “” … fièvre ou douleur localisée … “” Diagnostic … d’un SSI par un chirurgien ou un médecin traitant ” Pneumonie associée à un respirateur «Infiltrat nouveau ou progressif et persistant» «Apparition d’expectorations purulentes ou changement du caractère des expectorations ou augmentation des sécrétions respiratoires ou augmentation des besoins d’aspiration» «Toux ou nouvelle dyspnée ou tachypnée» Infection Exemples d’éléments subjectifs Infection des voies urinaires associée à un cathéter “Au moins 1 des signes ou symptômes suivants sans autre cause reconnue: fièvre, sensibilité sus-pubienne ou douleur ou sensibilité à l’angle costo-vertébral” Infection sanguine associée à la ligne centrale “. «Une ou plusieurs hémocultures et organismes cultivés à partir de sang ne sont pas liés à une infection à un autre site» Clostridium difficile infection gastro-entérite »Début de la diarrhée diarrhéique liquide plus de 12 h” “Aucune cause non infectieuse” Infection de la peau et des tissus mous ou sensibilité, enflure localisée, rougeur ou chaleur “Site chirurgical infection “… drainage purulent …” “… fièvre ou douleur localisée …” “Diagnostic … d’un SSI par un chirurgien ou un médecin traitant” Pneumopathie associée au ventilateur “Infiltrat nouveau ou progressif et persistant” “Apparition nouvelle d’expectorations purulentes, ou modification de Les définitions proviennent du Réseau national pour la sécurité des soins de santé du Centre de contrôle et de prévention des maladies [7] Des définitions similaires se retrouvent chez les patients atteints de mucoviscidose ou de dyspnée ou de tachypnée. D’autres réseaux de surveillance [9] Abréviation: SSI, infection du site opératoireVoir LargeThus, les résultats d’infection utilisés pour la recherche, même ceux qui sont guidés par des définitions de surveillance protocolisées, peuvent être très subjectifs. a été conçu à l’origine pour permettre aux évaluateurs formés dans les paramètres de surveillance de routine d’utiliser clini Cependant, dans les milieux de recherche où une intervention de contrôle des infections est en cours d’évaluation, une évaluation sans insu des résultats de l’infection augmente le risque de biais d’évaluation.

EXEMPLES D’ÉTUDES AVEC BIAIS D’ÉVALUATION POTENTIELLE

Compte tenu de la subjectivité des définitions de la surveillance des infections, il serait rassurant que les publications de recherche sur la lutte contre les infections utilisent systématiquement un certain type de protection contre les biais d’évaluation. Malheureusement, ce n’est pas le cas. Les évaluateurs ont examiné la capacité d’un groupe groupé d’interventions de prévention à réduire le taux de PVA parmi les 112 USI du Michigan [25]. Le résultat principal était la PAV définie par le NHSN, qui a été évaluée par les leur surveillance habituelle Bien que les préventionnistes d’infections aient été décrits comme «indépendants» du projet, il est déraisonnable de s’attendre à ce qu’ils soient aveuglés par l’intervention elle-même, qui était très médiatisée et incluait d’autres interventions de sécurité et de communication à l’échelle de l’hôpital. Concevoir des spécialistes de la prévention des infections spécialement associés aux IC locaux Nous, et les préventionnistes de l’infection ont régulièrement réinjecté les numéros et les taux de PVA comme une partie essentielle de l’intervention. Ainsi, le préventeur de l’infection évaluateur des résultats a été ouvert et un participant actif à l’intervention! L’effet du traitement évalué dans cette intervention était biaisé vers l’efficacité, et il est impossible étant donné les données présentées pour séparer le biais de l’effet d’intervention. Une autre étude a examiné l’efficacité d’un faisceau d’intervention pour réduire les infections à SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. Le «SARM» comprenait la surveillance nasale universelle du SARM, les précautions de contact des patients colonisés ou infectés par le SARM, la promotion de l’hygiène des mains et un changement de la culture institutionnelle. Le résultat de l’intervention était la «prévalence de la colonisation ou du SARM». infection par le NHSN: pneumonie, infection sanguine, infection des voies urinaires et infection de la peau et des tissus mous Un sous-groupe d’hôpitaux participants a également surveillé les infections à Enterococcus et C difficile associées à la vancomycine L’évaluation des infections a été réalisée b y «un médecin ou un autre professionnel de la prévention et du contrôle des infections» qui a examiné le dossier du patient afin de déterminer «si les critères d’infection avaient été respectés». Les évaluateurs n’ont pas été aveuglés au groupe SARM; plutôt, les évaluateurs prévention des infections et les épidémiologistes hospitaliers ont été systématiquement impliqués dans la promotion du faisceau et faisaient partie du changement de culture institutionnelle largement publicisé Ainsi, le résultat de l’étude était biaisé vers des taux plus faibles d’infection à SARM, et il est concevable – Dans les exemples ci-dessus, il est certainement possible que les interventions testées soient vraiment efficaces. Cependant, étant donné l’absence de protection contre les biais d’évaluation, il est possible que les taux d’infection soient plus élevés que les taux d’infection à Enterococcus. probabilité que le degré d’efficacité de l’intervention soit surestimé. Au pire, le biais d’évaluation était assez fort pour qu’une intervention inefficace paraisse faussement efficace

GESTION DES BIAIS D’ÉVALUATION

Plusieurs stratégies peuvent être utilisées pour gérer le biais d’évaluation dans les études de contrôle des infections qui reposent sur l’infection comme résultat Tableau 2 Les principales stratégies sont l’insu de l’évaluateur et l’utilisation de mesures objectives des résultats

Tableau 2 Stratégies de conception de l’étude pour limiter l’évaluation Biais dans les études de contrôle des infections Blinder l’évaluateur à la répartition de l’intervention de l’étude Utiliser les résultats objectifs Mortalité, durée du séjour, utilisation d’antibiotiques, incidence / prévalence de la colonisation pathogène Infections définies par un algorithme Stratégies multiples Évaluateurs multiples avec consensus Évaluateurs externes à l’étude Stratégie Aveugler l’évaluateur à l’attribution de l’intervention d’intervention Utiliser les résultats objectifs Mortalité, durée du séjour, utilisation d’antibiotiques, incidence / prévalence de la colonisation pathogène Événement infectieux identifié en laboratoire cultures cliniques Infections définies par un algorithme informatique Stratégies diverses Évaluateurs multiples avec consensus Évaluateurs externes e study Voir grand

Aveuglant

Si un résultat subjectif est utilisé pour une étude, comme les infections définies par la surveillance du NHSN, le moyen idéal de défense contre les biais d’évaluation est d’aveugler l’évaluateur à l’attribution de l’intervention. Cette méthode peut être réalisée de manière rétrospective. Par exemple, dans une étude comparant les taux CLABSI de prévention des infections déterminés prospectivement avec les taux CLABSI d’un algorithme informatique déterminés rétrospectivement, les préventionnistes de l’infection pourraient être aveuglés par le protocole de l’étude [11] En général, les spécialistes de la prévention des infections qui effectuent l’évaluation des résultats sont étroitement impliqués dans la mise en place d’interventions de contrôle des infections dans le cadre de leurs tâches. L’évaluation en aveugle par les Par exemple, dans une étude sur l’efficacité des ordres d’arrêt visant à réduire l’infection des voies urinaires associée aux cathéters comme l’un des nombreux paramètres, les patients ont été randomisés pour arrêter les commandes ou les soins habituels. ont été explicitement aveuglés à la mission d’intervention et ont constaté qu’il n’y avait pas de différence dans les résultats de l’infection entre les deux groupes [27]

Mesures d’infection objective

Une autre approche générale pour limiter les biais d’évaluation consiste à utiliser des résultats objectifs moins susceptibles de biais. Les résultats objectifs couramment disponibles incluent la mortalité, la durée du séjour, l’utilisation des antimicrobiens ou l’incidence / la prévalence de la colonisation spécifique des agents pathogènes. chez les patients en réanimation ont choisi la mortalité à 28 jours comme critère principal plutôt que la PVA [28], parce qu’ils reconnaissaient la subjectivité du résultat de la pneumonie. En outre, les chercheurs ont reconnu que même la mortalité hospitalière pouvait être biaisée par des médecins qui, sachant la répartition du traitement pourrait influencer les décisions de sortie chez les patients d’un groupe d’intervention par rapport à un autre; Pour les chercheurs intéressés par des mesures objectives de l’infection, plusieurs options sont disponibles. Par exemple, le NHSN a développé des définitions de surveillance objectives qui ne s’appuient que sur les résultats de la culture clinique obtenus à partir de le laboratoire «événements identifiés en laboratoire» [29] Les événements identifiés en laboratoire peuvent être signalés au NHSN pour des organismes tels que Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et résistant à la méthicilline, ERV, Klebsiella spp résistantes aux carbapénèmes et C difficile peut être adapté à toute bactérie d’intérêt L’événement identifié en laboratoire est conçu pour être déterminé par ordinateur ou par des humains. Une forme plus simple et pratique d’un événement identifié en laboratoire consisterait à utiliser la présence de cultures cliniques nosocomiales identifiées par le laboratoire de microbiologie. pathogènes et sites de culture d’intérêt Ces méthodes basées sur la culture, identifiées en laboratoire, sont ntiellement évolutif; Un seul hôpital, ou un grand nombre d’hôpitaux, peut obtenir un tel résultat tant que les données de microbiologie sont accessibles. Par exemple, un essai randomisé en grappes de 3 interventions différentes visant à réduire la maladie à SARM dans les hôpitaux de 45 hôpitaux a utilisé un résultat principal. nombre de patients en USI qui ont des cultures cliniques SARM positives au moins 2 jours après l’admission aux soins intensifs 2 jours après la sortie de l’USI. [30] D’autres mesures objectives de l’infection incluent l’utilisation de systèmes informatiques automatisés pour surveiller les infections. des mesures d’infection ont été développées pour CLABSI [14, 32], infection des voies urinaires associée au cathéter [33, 34], infection du site opératoire [35, 36] et PVA [37] arthrite. [34, 38] Ces mesures de surveillance des infections peuvent être utilisées comme résultats primaires ou secondaires; en particulier, les mesures automatisées peuvent être utilisées pour confirmer les résultats d’une autre mesure de l’infection. Les chercheurs qui étudient l’utilisation du bain de chlorhexidine parmi les patients en soins intensifs médicaux ont utilisé le CLABSI comme paramètre principal; en raison de la possibilité d’aveuglement incomplet, ils ont utilisé un algorithme informatique pour la détermination CLABSI pour valider leur résultat principal, démontrant qu’il n’y avait pas de biais significatif [39]

Mesures diverses

Diverses méthodes peuvent être utilisées pour combattre les biais d’évaluation Une étude peut utiliser plusieurs observateurs pour déterminer l’infection, par exemple, utiliser deux évaluateurs différents plus un arbitre en cas de désaccord. Cette stratégie consensuelle demande beaucoup de ressources et peut conduire à des taux plus prudents. surveillance, mais il a été utilisé pour accroître la confiance dans les résultats liés à l’infection comme CLABSI [39] et VAP [40] Enfin, avec un accès informatique à distance disponible pour les dossiers médicaux électroniques, il est possible de faire appel à des évaluateurs externes. pas intellectuellement investi dans l’étude pour effectuer des examens de dossier pour l’évaluation de l’infection

Avertissements

Les mesures visant à minimiser les biais d’évaluation nécessitent toujours des conceptions d’études qui protègent contre d’autres types de biais. Toute mesure reposant sur des cultures microbiologiques peut être sujette à un biais de surveillance, la connaissance préalable d’une intervention pouvant affecter l’intensité de la recherche d’infection [41] , les médecins qui ne sont pas aveugles à une intervention pour diminuer les infections urinaires peuvent commander des cultures d’urine moins fréquemment chez un groupe de patients par rapport à un autre en réponse à la fièvre, conduisant à une différence potentiellement fausse dans le taux d’infection. Il est également possible de standardiser la pratique de la culture microbiologique. En outre, un biais de classification peut survenir si les cultures cliniques sont obtenues après le début des nouveaux antibiotiques au moment où l’on soupçonne une infection, ce qui augmente le taux de cultures faussement négatives. conscient des changements séculaires dans la fourmi pratiques de prescription d’antimicrobiens telles que les initiatives de traitement antimicrobien précoce en réponse à une septicémie soupçonnée qui pourraient biaiser différemment la capacité des cultures à détecter une véritable infection

CONCLUSION

Cependant, les évaluations en aveugle, qui font partie intégrante de la conception des études modernes pour combattre les biais, ne sont pas systématiquement trouvées dans la littérature sur le contrôle des infections. Cette anomalie pourrait s’expliquer par des facteurs. Les études de contrôle des infections sont souvent des études d’amélioration de la qualité qui manquent de soutien financier pour une mesure rigoureuse des résultats; Ils s’appuient souvent sur des définitions de l’infection de surveillance qui ont fourni un faux sens de l’objectivité. Fait important, les études de contrôle des infections utilisent de plus en plus des interventions regroupées groupées plutôt que des interventions uniques, rendant l’allocation masquée encore plus difficile et augmentant le risque de partialité. type d’intervention étudié, la sensibilisation aux outils modernes de conception d’études pour atténuer les biais permettra à la communauté de contrôle des infections d’élever le niveau de qualité de la recherche à un niveau supérieur

Remarques

Remerciements

Nous remercions William E Trick pour son examen attentif du manuscrit

Aide financière

Ce travail a été soutenu par une subvention des épicentres des Centres de prévention et de contrôle des maladies 1U54CK000161-01 à M Y L et par l’Organisation néerlandaise de recherche scientifique VICI NWO grant 91876611 à M J B

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués