L’épidémie d’entérovirus à Taïwan: Pathogénie et gestion

L’entérovirus le plus récemment découvert, l’entérovirus EV, est neurotrope et peut causer une maladie grave et une mort subite chez les enfants. En Tanzanie, une forte épidémie d’entérovirus a entraîné des cas graves chez les enfants et des décès. ; La plupart de ces patients sont décédés dans les jours suivant leur admission à l’hôpital. Nous émettons l’hypothèse que l’EV attaque directement le système nerveux central et provoque un œdème pulmonaire neurogène et une décompensation cardiaque par le biais du mécanisme de l’hyperactivité sympathique. Les réponses inflammatoires La reconnaissance précoce des facteurs de risque et des soins intensifs est essentielle au succès du traitement de cette infection fulminante Après l’éradication du poliovirus, l’EV deviendra l’entérovirus le plus important affectant les enfants et le développement d’un vaccin peut être la seule mesure efficace

Les entérovirus classiques comprennent les sérotypes du poliovirus, les sérotypes du groupe A du coxsackie, les sérotypes du groupe B du coxsackie et les sérotypes des échovirus. Depuis le début, de nouveaux entérovirus ont été découverts, seuls les entérovirus étant désignés par le numéro de série. ex. l’exanthème viral, l’herpangine, la fièvre aphteuse ou la méningite aseptique L’entérovirus EV nouvellement découvert est caractérisé par un neurotropisme et peut provoquer une maladie grave ou une mort subite. L’EV a d’abord été isolé chez un enfant atteint de méningite aseptique. Depuis lors, EV a été trouvé dans de nombreuses parties du monde Il existe des schémas de la flambée Une concerne des cas sporadiques ou de petites épidémies avec une mortalité occasionnelle; Cela a été observé aux États-Unis, en Suède, au Japon et en Australie L’autre scénario concerne une épidémie avec une mortalité élevée, qui a eu lieu en Bulgarie , en Hongrie en décès , en Malaisie au moins , et à Taïwan dans les décès Dans cet article, nous décrivons l’épidémie de VE à Taïwan et discutons de la pathogénie et de la prise en charge de la maladie ainsi que des perspectives futures en matière de traitement et de prévention.

Épidémie à Taiwan

Depuis, le ministère de la Santé à Taïwan a enrôlé des médecins sentinelles% de tous les médecins de soins primaires de toutes les villes et comtés pour aider à la surveillance des maladies infectieuses importantes Chaque semaine, ces médecins soumettent des rapports cliniques de cas suspects de maladies infectieuses. L’autorité sanitaire a pris conscience que le nombre de cas déclarés de HFMD et d’herpangine avait augmenté à partir de mars. La première et la plus grande vague de l’épidémie a atteint un sommet dans la plupart des régions de Taïwan. Cette vague a atteint un sommet au cours de la semaine d’octobre. Au cours de l’épidémie, des cas graves d’infection à entérovirus ont été signalés chez des enfants, dont% étaient mortels. œdème pulmonaire; insuffisance cardiaque; et les complications neurologiques, telles que l’encéphalite, la méningite et le syndrome pseudo-poliomyélitique. L’incidence maximale est apparue au début du mois de juin, à peu près au même moment que le pic des cas non compliqués de HFMD et d’herpangine. les personnes âgées de plus d’un an étaient les plus susceptibles d’être hospitalisées Parmi les patients décédés,% étaient & lt; La plupart de ces patients sont décédés d’une maladie fulminante dans les jours suivant leur admission à l’hôpital. Parmi les patients avec des cas graves, les patients ont eu des résultats positifs de culture virale, et% d’entre eux avaient des échantillons de VE Parmi les patients présentant une infection sévère à VE, la majorité [%] des patients présentaient une encéphalite comme complication de l’infection; œdème pulmonaire, seul ou en conjonction avec l’encéphalite, était la deuxième complication la plus fréquente [%] des patients tableau

Pas de patients atteints d’une infection sévère à entérovirus avérée en culture qui ont présenté divers syndromes cliniques pendant l’épidémie d’entérovirus à TaïwanTable View largeTélécharger Aucun des patients atteints d’une infection sévère à entérovirus éprouvée en culture qui présentaient divers syndromes cliniques pendant l’épidémie d’entérovirus TaiwanHuang et al ont décrit les syndromes neurologiques qui ont été observés lors de l’épidémie à Taiwan: méningite aseptique, paralysie flasque aiguë et rhombencéphalite encéphalite cérébrale. En% des patients présentant une atteinte neurologique, la rhombencéphalite était la manifestation primaire Le spectre clinique de la rhombencéphalite est montré dans le tableau

Tableau View largeTélécharger la lameClinical spectre chez les patients atteints de rhombencéphalite à entérovirus pendant l’épidémie à TaïwanTable View largeTélécharger diapositiveClinique clinique chez les patients atteints de rhombencéphalite à entérovirus pendant l’épidémie à Taiwan

Caractéristiques virologiques

Les résultats des cultures virales à partir des écouvillons de la gorge ou du rectum étaient disponibles pour les patients décédés lors de l’épidémie de VE à Taïwan Trente-sept de ces patients avaient des résultats positifs sur la culture virale. des entérovirus ont été isolés à l’hôpital pour enfants de Chang Gung Taoyuan, à Taïwan, au cours du tableau épidémiologique; Les souches% étaient EV, les souches% étaient coxsackievirus A, et les souches% étaient d’autres entérovirus Tous les isolats d’entérovirus provenant de patients à l’hôpital pour enfants Chang Gung avec des cas mortels d’infection étaient EV EV était l’agent primaire dans les cas mortels, mais beaucoup d’autres entérovirus l’épidémie

DiapositiveDétails des études virologiques chez des patients présentant des cas mortels d’infection à entérovirus ayant eu des résultats positifs de culture virale lors de l’épidémie d’entérovirus à TaïwanTable View largeDownload slideRésultats d’études virologiques chez des patients présentant des cas mortels d’infection à entérovirus ayant eu des résultats positifs de culture virale pendant l’épidémie d’entérovirus à Taïwan

Table View largeDownload slideNombre et type d’entérovirus isolés à l’hôpital pour enfants Chang Gung lors de l’épidémie d’entérovirus à TaiwanTable View largeDownloadNumber et type d’entérovirus isolés à l’hôpital pour enfants Chang Gung lors de l’épidémie d’entérovirus à TaïwanDans notre expérience à l’hôpital Chang Gung pour enfants épidémie, le taux d’isolement EV des prélèvements de gorge était% d’échantillons, et le taux d’isolement EV des prélèvements rectaux était% d’échantillons Cela implique que la voie fécale-orale et les gouttelettes respiratoires sont deux voies de transmission possibles. Comme le poliovirus, EV est difficile à isoler à partir de spécimens de CSFPour comprendre la source virologique de mortalité, Shih et al , de l’hôpital Chang Gung Children, ont analysé la séquence nucléotidique de VP, qui est important pour la spécificité sérotypique, et le g région NCR, qui est importante pour l’efficacité de la réplication L’analyse phylogénique à la fois des VP et des ‘-NCR des isolats EV chez des patients présentant des cas mortels et des isolats de patients atteints de HFMD non compliquée a montré que tous sauf l’isolat étaient de génotype C -, isolée chez un patient atteint de HFMD non compliquée, appartenait au génotype B, de même que la souche TW isolée d’un patient dans le sud de Taïwan Shimizu et al a analysé des isolats EV chez des patients présentant des cas mortels et des cas non fatals de HFMD pendant les épidémies de VE en Malaisie, au Japon et à Taïwan et a trouvé une hétérogénéité temporelle et géographique des isolatsShih et al ont analysé des séquences complètes de souches EV isolées de la moelle épinière d’un patient avec un cas mortel de HFMD et de vésicules chez un patient présentant une HFMD légère Nous avons confirmé un degré élevé d’identification% -% de la séquence nucléotidique dans tout le génome, sauf dans les régions focales des protéines virales codant pour le C e et le ‘-NCR, où l’homologie nucléotidique était% -% Aucun marqueur clair de neurovirulence n’a été identifié encoreEV a été isolé continuellement à Taiwan depuis Les résultats de l’analyse phylogénétique de ces isolats sont montrés dans la figure La plupart des isolats des années,, et appartiennent au génotype B

Figure Vue largeDownload slideAnalyse chronogénétique des gènes VP de l’entérovirus isolé à Taïwan de à travers Un arbre phylogénétique a été construit, en utilisant la méthode de jointure voisine. Le pourcentage de différence est indiqué au bas de la figure; les génotypes sont marqués à droite BrCr et MS– les séquences proviennent des numéros d’accession GenBank U et U, respectivement. Vue en grosDownload slideAnalyse prophylactique des gènes VP des entérovirus isolés à Taïwan de à travers Un arbre phylogénétique a été construit, en utilisant la méthode de la différence est indiquée au bas de la figure; les génotypes sont marqués à droite Les séquences BrCr et MS– proviennent des numéros d’accession GenBank U et U, respectivement

Pathologie

L’autopsie d’une jeune fille décédée à l’hôpital Chang Gung pendant l’épidémie de VE a révélé une inflammation importante dans le SNC Le degré et l’étendue de l’inflammation étaient plus sévères dans le tronc cérébral et la moelle épinière Les neurones impliqués présentaient une dégénérescence et une nécrose Les poumons présentaient principalement un œdème pulmonaire marqué avec hémorragie multifocale. Le cœur présentait une légère hypertrophie, avec un petit foyer d’infiltration de cellules mononucléaires dans le myocarde du ventricule droit, mais aucun signe de myocardite. Le virus a été isolé à partir de cellules myonucléaires. divers tissus du SNC, dont les lobes frontal et pariétal du cerveau, le pont, la moelle, le cervelet et la moelle épinière cervicale, thoracique et lombaire, ainsi que du LCR, tandis que des cultures virales de tissus provenant des organes viscéraux, y compris le cœur, les poumons, le foie, les reins et le pancréas, ont donné des résultats négatifs En général, les résultats de l’autopsie étaient très similaires à ceux des autopsies des patients en Malaisie qui ont eu des cas mortels d’infection au cours de l’épidémie de VE

Pathogénèse

La pathogenèse des décès liés à EV n’est pas claire; une pathogenèse proposée est présentée dans le tableau La plupart des patients dans l’épidémie qui ont eu des cas mortels d’infection sont morts d’œdème pulmonaire et de décompensation cardiaque. Les résultats virologiques et pathologiques indiquent que le SNC, surtout le tronc cérébral, est le principal foyer d’invasion. évidence de myocardite La plupart des patients décédés lors de l’épidémie à Taïwan présentaient des signes d’hyperactivité sympathique excessive, qui auraient pu entraîner une libération excessive de catécholamine et de cortisol et entraîner des réactions systémiques telles que tachycardie, sueurs froides, hypertension et hyperglycémie Nous postulons que l’implication EV dans le centre vasomoteur médullaire entraîne un œdème pulmonaire neurogène et, finalement, un collapsus cardiovasculaire La pathogénie peut être similaire à l’observation de Baker de lésions étendues des centres vasomoteurs dans la moelle chez les patients poliomyélite associée à un œdème pulmonaire

Table View largeTélécharger la pathogénie des infections sévères à entérovirusTable View largeTélécharger la diapositivePropogenèse des infections sévères à entérovirusNos données préliminaires ont montré que les patients présentant des cas mortels d’encéphalomyélite compliquée d’œdème pulmonaire présentaient des taux extrêmement élevés d’IL-, IL- et TNF-α cancer du nez, de la bouche et de la gorge. peut avoir un rôle dans ce domaine et a besoin d’une étude plus approfondie

Stades cliniques et gestion de l’infection à EV

Étape: HFMD / Herpangina

Les patients présentant des signes et symptômes d’atteinte du SNC, tels que vomissements, faiblesse des membres, somnolence et convulsions, y compris myoclonies, doivent être identifiés et admis à l’hôpital. La plupart des patients qui se présentent au stade guérissent sans séquelles dans la semaine. un très petit progrès à la prochaine étape

Stade: Encéphalomyélite

La plupart des patients présentent des symptômes ou des symptômes neurologiques subtils: somnolence, faiblesse des membres, ataxie et saccades myocloniques au cours du stade, et certains peuvent développer une paralysie flasque. Une restriction fluidique doit être instaurée.Des diurétiques doivent être administrés aux patients présentant des signes de pression intracrânienne accrue. On ne doit pas administrer de furosémide aux patients soupçonnés d’avoir une surcharge liquidienne. Aucun médicament anti-convulsivant ne doit être administré pour contrôler les crises. Aucune étude contrôlée ne permet d’administrer des immunoglobulines intraveineuses. Des études cytokiniques préliminaires et des preuves pathologiques peuvent justifier son utilisation. Nous recommandons que ce traitement ne soit utilisé que pour les cas graves et seulement dans les premiers stades de la maladie. La tension artérielle, les lectures d’oxymètre, le score de Glasgow et les taux de sucre dans le sang doivent être surveillés de près. Signes IICP, et hyperglycémie sh ould être admis à l’unité de soins intensifsLa plupart des patients se rétablissent avec des séquelles minimes dans les jours ou les semaines Certains patients [%] des patients de l’hôpital pour enfants de Chang Gung développent d’autres complications

Stade: Insuffisance cardiopulmonaire

Nous divisons arbitrairement le stade en sous-stades, en fonction des besoins thérapeutiques. Tension A: Hypertension Les points de repère du stade A sont l’hypertension, la sueur froide, l’hyperglycémie et les secousses myocloniques fréquentes. Les soins intensifs comprennent: Poursuite de la réhydratation par les vasodilatateurs comme le nitroprusside et la milrinone. hypertension Utiliser le nitroprusside avec précaution, car la pression artérielle baisse parfois très rapidement et aucune preuve n’a montré une augmentation significative de la résistance vasculaire systémique. Intubation précoce permettant une ventilation mécanique à pression positive avec augmentation de la pression expiratoire positive pour le traitement de l’oedème pulmonaire. Si l’examen échocardiographique suggère que la fonction systolique ventriculaire gauche est diminuée ou que les signes de diminution de la perfusion apparaissent, l’inhibiteur de la phosphoestérase milrinone peut être utilisé si un œdème ou une hémorragie pulmonaire persiste ou si une hypoxémie sévère survient. pour améliorer la contractilité cardiaque et diminuer la postcharge, même si la tension artérielle du patient est dans les limites normales. Lorsque la tension artérielle diminue à un niveau inférieur à la normale pour l’âge du patient, le patient entre au stade B de la maladie. de certains patients est très instable et oscille entre les niveaux A et B; de tels patients nécessitent une adaptation très fine des médicaments cardiovasculaires. Etape B: Hypotension Au stade B, l’œdème pulmonaire peut s’améliorer, mais les conditions neurologiques et cardiovasculaires se détériorentUtilisation d’agents inotropes, comme la dopamine et l’épinéphrine, devient nécessaire pour maintenir une pression de perfusion suffisante Étant donné que la plupart des données suggèrent que l’insuffisance cardiopulmonaire a une origine centrale, les indications de ces thérapies restent indéfinies, même si une pression artérielle et un débit cardiaque satisfaisants ne sont pas maintenus avec les stratégies déjà listées.

Stage: Convalescence

Stade est caractérisé par le rétablissement presque complet de la fonction de sortie cardiaque La plupart des survivants de l’infection EV qui éprouvent une insuffisance cardiopulmonaire [%] des patients dans et; L-YC, T-YL et S-HH, les données non publiées ont des séquelles neurologiques modérées à sévèresLes besoins en soins de longue durée incluent la trachéotomie et l’orientation vers les centres de soins respiratoires.Un soin thoracique suffisant est nécessaire pour éviter une pneumonie récidivante.Réadaptation pour traiter une faiblesse ou une atrophie des membres, dysphagie, un dysfonctionnement du diaphragme, une apnée ou une hypoventilation centrale peuvent être nécessaires

Questions en cours

Des études séroépidémiologiques menées avant et après l’épidémie et des expériences cliniques ont montré que l’EV existait à Taiwan depuis au moins des années avant l’épidémie. Pourquoi un virus commun a-t-il causé une épidémie à grande échelle avec un taux de mortalité aussi élevé? Après l’épidémie, l’EV est devenue une infection endémique à Taïwan, et elle peut provoquer des épidémies sévères dans d’autres parties de la population. le monde Nous avons beaucoup appris après l’épidémie, mais nous restons confrontés à de nombreux problèmes non résolus: la compréhension de la voie de transmission est importante pour l’interruption d’une épidémie, mais la voie reste incertaine. La transmission fécale-orale et orale-orale est possible. pour l’invasion du SNC et la décompensation cardiopulmonaire sont importants pour la reconnaissance précoce et la gestion Des études neurologiques et virologiques sont nécessaires pour délimiter les facteurs neurovirulents et la pathogenèse de cette infection. Des études de dépistage des anticorps IgM par ELISA et des micropuces PCR pour un diagnostic rapide sont en cours et prometteuses. La compréhension du mécanisme pathogène est importante pour le développement de stratégies de gestion efficaces. Les études sur les médicaments antiviraux sont en cours, et certains médicaments à base de plantes et composés chimiques prometteurs ont un bon effet antiviral in vitro sur l’EV. Le rôle de l’immunomodulation nécessite une étude plus approfondieAprès l’éradication de la poliomyélite, EV deviendra l’entérovirus le plus important qui affecte les enfants L’immunisation active peut être le seul moyen efficace de prévenir l’infection chez les enfants Les études sur les vaccins inactivés, les vaccins vivants et les vaccins à ADN sont en cours