Les efforts pour prévenir l’infection par le VIH ciblant les personnes vivant avec le VIH / SIDA: ce qui fonctionne

Des stratégies de prévention éprouvées visant à réduire la fréquence des comportements augmentant le risque de transmission du VIH et d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine doivent être mises à la disposition d’un plus grand nombre de personnes présentant un risque élevé d’infection par le VIH. -risques de comportement et la transmission du VIH et suggère qu’il pourrait être possible d’améliorer l’efficacité de ces programmes en mettant en œuvre simultanément plusieurs interventions efficaces

Les efforts de prévention de l’infection par le VIH se concentrent généralement sur les personnes à haut risque d’infection par le VIH plutôt que sur les personnes vivant avec le VIH / SIDA. Les efforts de prévention se sont orientés vers les personnes infectées par le VIH. ] Néanmoins, il reste relativement peu de programmes pour aider à s’assurer que les personnes infectées par le VIH ne transmettent pas le VIH à travers des activités sexuelles et des pratiques abusives. Cet article soutient que, pour obtenir la plus grande efficacité et améliorer l’accès à des soins médicaux plus complets sont nécessaires

Justification du ciblage des efforts de prévention auprès des personnes infectées par le VIH

Il est devenu courant dans la littérature sur les stratégies de prévention ciblant les personnes infectées par le VIH de souligner qu’il est plus efficace de cibler les interventions préventives chez les millions d’Américains séropositifs que de cibler toute la population américaine. Néanmoins, pour un certain nombre de raisons la stratégie de ciblage des efforts de prévention chez les personnes infectées par le VIH est très difficile à mettre en œuvre. La réduction des charges VIH chez les personnes infectées durant l’ère HAART s’est accompagnée de baisses spectaculaires de la morbidité et de la mortalité. Comment atteindre et maintenir une forte prévalence de comportements à faible risque chez une population de plus en plus nombreuse et qui vit plus longtemps De plus, de nombreuses personnes infectées par le VIH ne reçoivent pas de traitement médicamenteux ou ne connaissent pas leur statut infectieux, ce qui les expose transmettre le VIH à d’autres personnes D’autres personnes séropositives au VIH gèrent la stigmatisation Pour ce dernier groupe, décrit à juste titre comme une population «cachée», les pratiques de santé publique qui exigent que les personnes infectées s’identifient elles-mêmes sont moins efficaces. Il a été démontré que de nombreuses personnes infectées par le VIH réduiraient les risques élevés. La combinaison du conseil et du dépistage du VIH est une stratégie majeure pour prévenir l’infection par le VIH aux États-Unis, car elle permet aux individus de recevoir des soins psychologiques, des soins médicaux et une formation aux pratiques préventives. Par exemple, dans une méta-analyse impliquant presque des sujets, Weinhardt et al ont constaté qu’après le conseil et le test VIH, les couples séropositifs pour le VIH et les couples sérodiscordants VIH réduisaient la fréquence des rapports sexuels non protégés et augmentaient la fréquence d’utilisation du préservatif, réduisant ainsi les risques de réinfection ou d’infection chez les autres. Ces résultats contrastent avec ceux du VIH-séron. En outre, le conseil et le dépistage du VIH peuvent aider à réduire le risque de transmission du VIH en facilitant l’accès au traitement antirétroviral, ce qui réduit l’infectiosité de l’individu en réduisant sa charge de VIH. Cependant, le conseil et le dépistage du VIH à grande échelle font face à un certain nombre de défis hémorragie. On estime que ~% des millions de personnes infectées par le VIH aux Etats-Unis ne savent pas qu’elles sont infectées et qu’un autre ~% des personnes infectées par le VIH savent qu’ils sont infectés mais ne sont pas traités La fourniture de soins et d’interventions comportementales aux personnes infectées par le VIH exigera des efforts substantiels et des coûts importants. Il sera particulièrement difficile d’atteindre les populations marginalisées de personnes infectées par le VIH. nécessité d’être exceptionnellement efficace pendant de longues périodes en raison de l’augmentation de la durée de vie réalisable grâce à l’utilisation de HAART

Efficacité des interventions comportementales

Des interventions de réduction des risques pour les personnes infectées par le VIH ont été mises en œuvre dans diverses situations, mais les facteurs qui contribuent à leur succès ou à leur échec n’ont pas été clairement identifiés. Johnson et al ont réalisé une méta-analyse de réduction aléatoire contrôlée des risques des essais d’intervention impliquant des personnes infectées par le VIH afin de déterminer si les interventions ont aidé à réduire le nombre de partenaires sexuels et / ou d’augmenter la fréquence d’utilisation des condoms; identifier les interventions les plus efficaces dans différents sous-groupes de sujets étudiés. , les interventions ont été associées à une réduction statistiquement significative du risque de transmission sexuelle du VIH, mesurée par une fréquence accrue d’utilisation du préservatif lors des rapports sexuels anaux, oraux et vaginaux; cependant, la fréquence d’utilisation du préservatif n’a été améliorée que lorsque les interventions comprenaient des améliorations des compétences motivationnelles et comportementales. Les interventions étaient plus efficaces chez les jeunes participants mais n’avaient pas d’impact significatif dans les cohortes composées d’hommes ayant des rapports sexuels avec HSH. L’efficacité des interventions au fil du temps Bien que la méta-analyse ait démontré l’efficacité des interventions motivationnelles et comportementales pour réduire les comportements à risque, elle a également souligné la nécessité de programmes de prévention chez les HSH axés sur l’acquisition de compétences. -analyse des essais sur les interventions pour prévenir la transmission du VIH par les personnes infectées par le VIH, qui comprenait une évaluation des facteurs qui ont contribué au succès des interventions visant à réduire la fréquence des comportements sexuels à risque Crepaz et al ont inclus des études les durées allant de mois en année et a constaté que les interventions étaient associés à une réduction significative des probabilités de rapports sexuels non protégés OU; % IC, – au suivi le plus long, ainsi qu’une réduction significative des chances d’acquérir une maladie sexuellement transmissible STD OU; % IC, – Il y avait une réduction apparente de la fréquence du partage de seringues parmi les utilisateurs de drogues injectables dans les groupes d’intervention, mais ce n’était pas statistiquement significatif. Similaire aux résultats de la méta-analyse par Johnson et al. Les interventions, résumées dans le tableau, ont été déterminantes pour leur succès. Il convient de noter que les effets des interventions auprès de groupes ou de pairs n’étaient que marginalement significatifs, indiquant que les interventions peuvent être plus efficaces lorsqu’elles sont dispensées individuellement par les soins de santé. des professionnels ou des conseillers professionnels dans des contextes où les personnes infectées par le VIH peuvent recevoir des soins médicaux et aborder toute une série de problèmes d’adaptation liés à leur infection. Si ces critères sont nécessaires pour assurer l’efficacité des interventions de prévention pour les personnes infectées par le VIH, défi de trouver des ressources financières et humaines adéquates pour répondre à ces besoins

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des interventions efficaces pour réduire les comportements associés à un risque élevé de transmission du VIHTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des interventions efficaces pour réduire les comportements associés à un risque élevé de transmission du VIH

Déterminer les problèmes pertinents dans les pratiques de prévention

Deux ans plus tard, les CDC complétaient SUMS par le procès d’intervention d’hommes séropositifs en milieu urbain SUMIT En plus de recueillir plus d’informations sur les éléments étudiés. Dans le cadre de l’étude, SUMIT a évalué l’efficacité d’une intervention comportementale pour réduire le risque de transmission du VIH à des partenaires non infectés. h session; dans l’autre bras, les participants ont assisté à des séances hebdomadaires sur les relations sexuelles, la transmission du VIH et des MST, l’abus de drogues et d’alcool, les hypothèses sur le statut sérologique de leurs partenaires sexuels et la divulgation de leur statut sérologique VIH. les participants et leurs partenaires infectés par le VIH ou séropositifs ont été fournis aux deux groupes, en insistant sur la responsabilité des participants de prévenir la transmission du VIH à leurs partenaires. De nouvelles informations de SUMIT ont soulevé des questions sur un certain nombre de problèmes non résolus les hypothèses et les comportements associés des hommes séropositifs infectés par le VHMI tentent souvent de réduire la fréquence des comportements à risque en fonction de ce qu’ils considèrent être les risques épidémiologiques de la transmission du VIH. Cependant, ces croyances «folkloriques» peuvent dépasser les limites épidémiologiques actuelles. connaissances sur la transmission du VIH, comme l’illustrent les questions suivantes que beaucoup de HSH séropositifs • Le risque d’infection par le VIH augmente-t-il lors des rapports sexuels oraux entre personnes sérodiscordantes si l’un des partenaires a une MST Le risque d’infection par le VIH est-il accru si un partenaire séropositif a une forte charge de VIH Un homme dont la charge VIH est indétectable peut-il transmettre le VIH à un partenaire sexuel? Si un homme séropositif a des rapports sexuels anaux réceptifs avec un partenaire séronégatif, le risque de transmission du VIH est-il inférieur au risque si l’homme séropositif est le VIH? pénétrateur Ces questions soulignent le besoin d’études épidémiologiques rigoureuses qui peuvent mieux définir les stratégies de réduction des risques pour les HSH séropositifs pour le VIH ou les personnes séropositives estimées aux États-Unis qui ne connaissent pas leur statut , les interventions de prévention des risques encourageant Les personnes infectées par le VIH pour informer les partenaires sexuels de leur statut sérologique positif n’ont aucune valeur Il est donc essentiel de développer des programmes pour identifier ces individus et leur fournir des conseils. Le CDC a lancé un projet pilote impliquant des organisations communautaires dans des villes américaines afin d’évaluer l’efficacité de l’utilisation des réseaux sociaux pour identifier les personnes atteintes d’une infection par le VIH non diagnostiquée . Le programme a recruté des personnes séropositives pour le VIH. Les personnes séronégatives à risque élevé d’infection recrutent des personnes dans leur réseau social, c.-à-d. «Associés au réseau» et les introduisent au CTR Plus que les associés du réseau ont été recrutés, et l’infection au VIH a été nouvellement diagnostiquée en%. Le modèle était égal à la prévalence moyenne rapportée par les sites conventionnels du CTR. Ces résultats sont similaires à ceux d’une intervention de notification de partenaires initiée par Jordan et al L’enrôlement de personnes séropositives pourrait s’avérer le moyen le plus efficace d’identifier les personnes infectées par le VIH. montré, les HSH infectés par le VIH font face à un ensemble de conditions psychosociales défavorables, y usage, stigmatisation associée à l’homosexualité et à l’infection par le VIH, dépression, pauvreté, sans-abrisme et violence Toutes ces conditions sont associées à une fréquence accrue des comportements sexuels à haut risque et à l’efficacité des interventions visant à réduire les risques de transmission. Les stratégies de prévention qui incluent le traitement des comorbidités psychosociales – et aident ainsi à démêler les individus de ces contraintes – peuvent aider à réduire les risques d’infection et de transmission du VIH. constaté que la responsabilité personnelle et l’altruisme étaient des prédicteurs importants de la réduction de la fréquence des comportements à haut risque Tous les HSH, pas seulement ceux qui sont infectés par le VIH et conscients de leur statut, doivent assumer la responsabilité de à la communauté en général devrait être partagée par le VIH-po Les interventions actuelles se concentrent sur l’initiation de changements de comportement mais n’abordent pas la nécessité de maintenir de tels changements sur le long terme et n’essaient pas d’inculquer un sentiment d’altruisme. Un réexamen de la théorie comportementale peut être nécessaire pour déterminer comment maintenir les comportements de réduction des risques initiés par les interventions existantes

Une approche multidimensionnelle pour réduire les risques

Toutes ces questions non résolues suggèrent fortement que les programmes de prévention doivent traiter un plus large éventail de problèmes de santé et de facteurs de risque que les interventions actuelles de réduction des risques. La compréhension de la réplication virale a conduit au développement de médicaments qui attaquent plusieurs mécanismes viraux. Nous devons tirer les leçons de cette approche multiniveaux du traitement en appliquant de multiples mécanismes d’interventions comportementales pour répondre aux conditions sociales qui favorisent la transmission virale chez les personnes infectées par le VIH. Reconnaissant le besoin de nouvelles stratégies, la CDC a lancé une initiative dans ce domaine. L’initiative aborde le problème des positifs non identifiés en soutenant l’intégration du test du VIH dans les soins médicaux de routine pour les personnes dans les contextes où la prévalence de l’infection par le VIH est élevée, y compris les établissements correctionnels En outre, l’initiative met l’accent sur la création de programmes de notification des partenaires par les ministères de la santé et les organisations communautaires et soutient de nouveaux modèles qui incluent offrir un dépistage rapide du VIH aux partenaires et inviter les pairs à conseiller les partenaires À propos de la prévention des modifications des comportements à risque, l’initiative recommande d’intégrer des stratégies de prévention dans le programme global de traitement des personnes infectées par le VIH et de promouvoir les efforts pour atteindre les personnes diagnostiquées soins médicaux ou préventifsUn problème social critique auquel est confrontée une proportion substantielle de personnes infectées par le VIH – qui se prête à de multiples approches pour la réduction des risques – est l’itinérance L’itinérance est associée à une série de problèmes psychosociaux qui augmentent le potentiel de transmission virale. Les programmes cognitivo-comportementaux conventionnels peuvent ne pas être viables pour les personnes sans-abri, ce qui pourrait être un moyen efficace de réduire les risques d’abus sexuels. Le premier défi à relever pour lutter contre le sans-abrisme chez les personnes infectées par le VIH consiste évidemment à fournir un logement, ce qui élimine le problème de l’itinérance chez les personnes séropositives. Ces lignes directrices suggèrent fortement que l’utilisation efficace des médicaments antirétroviraux exige une politique de logement efficace et que le logement est incontestablement une partie importante de la santé ca re système Une fois le logement en place, de multiples interventions peuvent être mises en place pour réduire le risque d’infection et de transmission du VIH. La disponibilité des logements améliore l’accès et l’adhésion aux programmes cognitivo-comportementaux favorisant les pratiques préventives. Plus important encore, il améliore l’accès au traitement anti-VIH et l’adhésion au HAART, ce qui peut avoir un impact significatif sur la réduction du risque de transmission du VIH. Ainsi, l’utilisation du logement comme vecteur pour lier les sans-abri séropositifs Les Américains aux soins de santé est un exemple d’une stratégie de prévention qui utilise plusieurs mécanismes pour soutenir les réductions des risques comportementaux

Conclusions

Les défis de la création et de la mise en œuvre d’initiatives pour les personnes infectées par le VIH sont sans précédent Bien que les interventions cognitivo-comportementales se soient révélées très fructueuses, les données à long terme manquent, en particulier compte tenu de l’espérance de vie prolongée des personnes vivant avec le VIH. En outre, les interventions uniques n’ont pas encore évolué pour répondre aux besoins multiples des populations infectées par le VIH. Pour cette raison, il est probable que de multiples mécanismes de réduction des risques seront nécessaires pour assurer le respect à long terme des comportements sexuels sans risque. des interventions cognitivo-comportementales adaptées aux besoins de la personne, un meilleur accès au traitement antirétroviral hautement actif, le traitement des comorbidités qui favorisent les comportements à risque, le sauvetage des environnements à risque élevé et, enfin, un environnement politique favorable

Remerciements

Je remercie Joel LeGunn pour son aide dans la préparation de ce manuscrit. Les «Opportunités pour améliorer le diagnostic, la prévention et le traitement du VIH». La conférence sur l’accès aux soins aux États-Unis a été parrainée par l’American Academy of HIV Medicine, l’amfAR, les centres de prévention et de contrôle des maladies, le forum de recherche collaborative sur le VIH, l’association de médecine du VIH de l’Infectious Diseases Society of America. Institut de l’allergie et des maladies infectieuses Le financement de la conférence a été fourni grâce à une subvention éducative sans restriction de Gilead Sciences, amfAR, GlaxoSmithKline, Pfizer, Abbott virologie, OraSure Technologies, Roche Diagnostics, et parrainage Trinity BiotechSupplement Cet article a été publié dans un supplément intitulé Opportunités d’améliorer le diagnostic, la prévention et l’accès au traitement contre l’infection par le VIH aux États-Unis », parrainé par l’Académie américaine de médecine du VIH, amfAR, les centres pour le contrôle et la prévention des maladies, le Forum for Collaborative HIV Research, Association pour la médecine du VIH de la Société américaine des maladies infectieuses et Institut national e de l’allergie et des maladies infectieuses Conflits d’intérêts potentiels RH: pas de conflits