L’intensification du raltégravir de courte durée ne réduit pas la virémie persistante de bas niveau chez les patients atteints d’une suppression du VIH pendant la réception d’un traitement antirétroviral combiné

Contexte La thérapie antirétrovirale combinée supprime, mais n’élimine pas, les personnes infectées par le VIH du virus de l’immunodéficience humaine, et une virémie faible peut être détectée malgré des années de traitement antirétroviral suppressif. L’intensification de la thérapie antirétrovirale standard est une approche utile pour déterminer Si les cycles complets de réplication du VIH dans les cellules à cycle rapide contribuent à la virémie persistante Nous avons étudié si l’intensification avec l’inhibiteur de l’intégrase raltegravir diminue les taux plasmatiques d’ARN du VIH chez les patients recevant un traitement antirétroviral suppressif.Méthodes Sujets n = avec suppression prolongée du VIH recevant des traitements antirétroviraux combinés ont été intensifiés pendant des semaines avec le raltégravir. Le taux d’ARN du VIH plasmatique a été déterminé avant, pendant et après la période d’intensification de la semaine, en utilisant une limite de détection sensible, des copies du VIH-ARN / mL du plasma. choisi d’investir Reproduction potentielle du VIH dans les cellules avec des demi-vies quotidiennes relativement courtes. Résultats Il n’y avait aucune preuve chez un sujet d’une baisse du taux d’ARN du VIH pendant la période d’intensification du raltégravir ou de rebond après l’arrêt. Pμ pour toutes les comparaisons dans les analyses paramétriques Les expériences de chromatographie liquide à haute performance et de spectroscopie de masse ont confirmé que les concentrations thérapeutiques de raltégravir étaient atteintes dans le plasma. Pendant l’intensificationConclusions L’intensification de la thérapie antirétrovirale avec un puissant inhibiteur de l’intégrase du VIH n’a pas diminué la virémie persistante chez les sujets recevant des régimes suppressifs, ce qui indique que les cellules cycliques infectées par le VIH ne sont pas présentes. identifiant: NCT

La thérapie antirétrovirale combinée entraîne une suppression marquée de la virémie chez les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). La thérapie n’est pas curative et la virémie détectable et le VIH compétent persistent malgré la suppression induite par le TAR L’origine de la virémie persistante pendant la thérapie est incertain; les sources potentielles comprennent des cycles complets et continus de réplication du VIH , des réservoirs de cellules chroniquement infectées à vie longue [,,, -], des sites sanctuaires dans lesquels les antirétroviraux ont une faible pénétration , ou une combinaison de ces possibilités. Si la virémie persistante est dérivée de cycles de réplication active du VIH, il est essentiel d’améliorer la puissance et la pénétration des médicaments qui bloquent les nouveaux cycles de réplication. la réplication virale est complètement supprimée par la thérapie actuelle et la virémie est dérivée de réservoirs de cellules infectées chroniquement, de nouvelles stratégies sont nécessaires pour guérir l’infection.L’introduction du TAR entraîne des diminutions rapides et profondes des taux plasmatiques d’ARN viral, suivies de baisses continues de la charge virale avec des taux de déclin plus faibles Comme indiqué précédemment, les taux de dégradation virale sont le résultat de mort et élimination des cellules infectées avec des demi-vies courtes, intermédiaires et prolongées Nous avons précédemment rapporté un niveau stable de virémie persistante essentiellement demi-vie infinie après le déclin de la troisième phase chez les patients recevant suppressive Ces données suggèrent que toutes les cellules infectées par le VIH à vie courte et intermédiaire ont été éliminées après des années et que la virémie persistante est le produit de cellules à longue durée de vie avec des provirus intégrés. Étudier si les cycles actuels du VIH – l’infection se poursuit pendant le traitement suppressif, nous avons mené un essai d’intensification des antirétroviraux en utilisant des inhibiteurs de la transcriptase inverse VIH-éfavirenz ou protéase atazanavir-ritonavir ou lopinavir-ritonavir Cette étude a démontré que l’éfavirenz, le lopinavir-ritonavir ou l’atazanavir-ritonavir intensifier le traitement n’a pas abaissé les niveaux d’ARN du VIH, ce qui indique que l’inhibition supplémentaire de la transcription inverse ou de la protéase Les étapes de clivage dans la réplication virale n’inhibent pas davantage la production de VIH. Nos résultats étaient en accord avec l’hypothèse selon laquelle la virémie persistante pendant le traitement est le produit d’une longue durée de vie. Il est possible que l’ADN du VIH non intégré généré avant le début du TAR puisse persister pendant des périodes après le début du traitement et qu’une lente intégration des provirus au cours du temps puisse continuer à fournir une population de cellules qui produiront le VIH et contribueront à la virémie persistante La présence d’un nombre substantiel de cellules à courte durée de vie a été suggérée, sur la base d’analyses de cinétique de désintégration du VIH chez des patients sous traitement par l’inhibiteur de l’intégrase, le raltégravir Pour vérifier si l’inhibition de l’intégration virale diminue étudié les effets de l’intensification du traitement par le raltégravir, un inhibiteur puissant de l’intégrase du VIH, chez des patients atteints d’une infection chronique et présentant une virémie persistante détectable et recevant une multithérapie antirétrovirale standard.

Méthodes

dividuals & gt; âgés de plus de 2 ans qui recevaient un TARV stable et suppressif et avaient un taux plasmatique d’ARN-VIH persistant de & gt; Des copies / ml par un essai de copie unique au dépistage ont été inscrits à l’Unité des essais cliniques de l’Université de Pittsburgh de décembre à janvier. Tous les participants ont passé en revue les comptes de lymphocytes T CD de & gt; Les participants à l’étude avaient des niveaux d’ARN viral de μ copies / mL de plasma pendant au moins des mois avant le dépistage et n’avaient aucun antécédent d’exposition au raltégravir, de résistance au VIH, de maladie fébrile quelques semaines avant le dépistage. Le raltégravir a été fourni par Merck. La taille de l’échantillon était basée sur l’expérience antérieure avec les résultats de l’analyse en une seule copie et le nombre de patients atteints de virémie. suppression qui peut subir une suppression supplémentaire pendant l’intensification des antirétroviraux; Nous avons estimé avec un pourcentage de pouvoir que, si les participants ayant terminé l’étude ne présentaient pas de baisse du taux d’ARN du VIH, la probabilité qu’un individu présente une virémie persistante qui serait supprimable par le raltégravir est de μ. achevant l’étude a été proposée et approuvée par les National Institutes of Health NIH et l’Université de Pittsburgh Institutional Review BoardL’étude NCT a été approuvée par l’Université de Pittsburgh Institutional Review Board FWA et par le NIH Office of Human Sujets Protection et a été réalisée sous un et Drug Administration application de drogue nouvelle de recherche tenue par l’Université de Pittsburgh Les participants ont fourni le consentement éclairé écritIntensification et surveillance; Le jour de l’intensification, les participants ont subi une phlébotomie et ont ensuite commencé le traitement par le raltégravir mg par voie orale deux fois par jour. Des échantillons de plasma ont été prélevés les jours, et, le dernier étant le lendemain de l’intensification. la dernière dose de raltégravir a été administrée. Après l’intensification, un échantillonnage additionnel facultatif a été effectué les jours,,,, et les échantillons du test à copie unique ont été granulés immédiatement après la phlébotomie, et le plasma a été congelé à l’inus; ° C L’immunophénotypage standard a été réalisé sur des échantillons à partir de jours d’étude, et des études de laboratoire de sécurité ont été réalisées et classées selon leur sévérité en utilisant le tableau de la Division du SIDA Version de décembre Mesure du taux d’ARN du VIH; Le taux d’ARN du VIH a été mesuré par la version du test Amplicor HIV-Monitor; Roche et par essai de copie unique, comme décrit ailleurs Brièvement, ml de plasma avec le virus RCAS ajouté comme étalon interne a été centrifugé à, g, et le culot a été extrait et soumis à une synthèse d’ADN complémentaire suivie d’une chaîne de polymérase en temps réel. La récupération de l’échantillon a été mesurée par amplification et détection de l’accepteur d’épissage, et les niveaux d’ARN du VIH ont été déterminés en utilisant une courbe standard construite avec le VIH. – du nombre de copies d’ARN connu Mesure de la concentration plasmatique de raltégravir; Un test a été développé pour quantifier les concentrations de raltégravir dans le plasma humain par extraction liquide-liquide couplée à une chromatographie liquide à haute performance. Séparation HPLC et spectrométrie de masse en tandem-détection par spectrométrie de masse. la gamme du test était de – ng / mL, avec un coefficient de détermination r, moyenne lusmn; écart-type de lusmn; Les valeurs moyennes de précision pour les étalons variaient entre% et%, et les valeurs de précision étaient% -% Analyse statistique; Sur la base de notre expérience avec les patients recevant un TAR suppressif, nous avons prévu qu’il y aurait un nombre non négligeable de mesures inférieures à la limite de quantification des copies / mL, même en utilisant le test sensible à copie unique. évaluer l’effet de l’intensification de la thérapie Premièrement, nous avons considéré le niveau d’ARN du VIH plasmatique comme une variable binaire; ou & gt; copies / mL et modèles de régression à mesures répétées utilisés avec des équations d’estimation généralisées pour déterminer si la proportion d’échantillons avec μ copie / mL augmentait avec le temps, ajustant la corrélation chez les individus Deuxièmement, nous avons utilisé des modèles paramétriques de régression mixte avec des limites de censure gauche Cela nous a permis de modéliser plus complètement la distribution des données VIH-ARN Nous avons utilisé une extension du modèle utilisé par Hughes pour des mesures répétées, telles que mises en œuvre par Thi acute, baut et Jacqmin-Gadda . que les valeurs de l’ARN-VIH des copies de journaux / ml peuvent être décrites par une distribution normale mais incorporent à la fois la censure en dessous de la limite copies / ml et la corrélation des mesures répétées en utilisant un terme aléatoire

Résultats

Participants à l’étude; Trente et une personnes ont été examinées pour l’étude, et les participants recevant une multithérapie antirétrovirale ayant un taux d’ARN du VIH de & gt; copies / mL ont été inscrits; le reste avait un niveau d’ARN-VIH d’es; copies / mL ou autres critères d’exclusion Dix participants ont terminé l’étude et ont été analysés; les participants ont interrompu prématurément l’étude pour des raisons personnelles Les caractéristiques démographiques des participants à l’étude sont présentées dans le tableau; les sujets étaient majoritairement des hommes, avaient une médication élevée, des copies log / mL et une suppression à long terme de la virémie pendant la médiane du TAR, des années avec un nombre de lymphocytes T CD stables le jour précédant l’intensification, cellules / μL. recevaient une combinaison ART; étaient traités par l’éfavirenz et recevaient un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse et le lopinavir-ritonavir

Table View largeTélécharger slideParticipant CharacteristicsTable Voir grandTélécharger slideParticipant CharacteristicsRaltegravir intensification; Avant l’intensification, les participants ont été soumis à un échantillonnage hebdomadaire pendant des semaines pour établir le niveau d’ARN du VIH de base; le niveau médian pour tous les participants était de copies / mL Tous les participants avaient des niveaux d’ARN viral de & gt; copie / mL pendant la visite de dépistage, mais seulement les niveaux d’ARN viral de & gt; copie / mL pour la majorité des points de temps précédant l’intensification Une telle variation du taux d’ARN du VIH a déjà été notée Tous les participants ont toléré l’ajout de raltégravir sans événement indésirable significatif; aucune anomalie de laboratoire dépassant le grade et aucune dose manquée n’a été signalée. La figure montre les valeurs longitudinales de l’ARN-VIH pour tous les participants. Aucune baisse du taux d’ARN-VIH n’a été observée pendant la période d’intensification ou de rebond après l’arrêt. Différences entre les niveaux médians d’ARN du VIH avant les copies log / mL, pendant les copies log / mL, ou après les copies log / mL d’intensification Pμ pour toutes les comparaisons Comme indiqué ci-dessus, le participant sujet avait un taux d’ARN VIH inférieur à la limite de quantification pour la majorité. des points temporels avant, pendant et après l’intensification Une analyse secondaire excluant les données de ce sujet n’a pas modifié les résultats des comparaisons Figure En résumé, ni les résultats individuels des participants ni les données agrégées n’ont montré de changement statistiquement significatif du niveau médian d’ARN VIH avant, pendant ou après l’intensification du traitement Ces données suggèrent que, chez les participants à issus de la demi-vie des cellules à cycle court à cycle rapide, – jours qui sont responsables de la majorité>% des épisodes de virémie observés chez les individus non traités

Les niveaux d’ARN VIH ont été mesurés avant, pendant le rouge, et après l’intensification du raltégravir mg deux fois par jour. L’intensification du lévégrâge n’a pas réduit les niveaux résiduels d’ARN du VIH chez les participants à l’étude Symboles blancs Les niveaux d’ARN VIH ont été mesurés avant, pendant le rouge, et après l’intensification du raltégravir mg deux fois par jour. L’intensification de l’anti-légravir n’a pas réduit le VIH résiduel. – Niveaux d’ARN chez les participants à l’étude Les symboles blancs représentent des mesures inférieures à la limite des copies de quantification / mL

Figure View largeTélécharger diapositiveHuman virus de type immunodéficience humaine niveaux VIH-ARN pour tous les points évaluables pour tous les participants évaluables Chaque ensemble de symboles colorés représente les valeurs VIH-ARN obtenues pour le patient indiqué pendant chaque phase de l’étude Les symboles blancs représentent les mesures inférieures à la limite de détection Les valeurs indiquent que l’intensification du raltégravir ne réduit pas les niveaux d’ARN du VIH. Les valeurs de P pour les comparaisons entre les groupes sont indiquées au-dessus du graphique. Voir en grand formatDownload slideDimmunodéficience humaine Chaque groupe de symboles colorés représente les valeurs d’ARN du VIH obtenues pour le patient indiqué au cours de chaque phase de l’étude. Les symboles blancs représentent des mesures inférieures à la limite des copies de détection / mL médian VIH- Les niveaux d’ARN mesurés avant, pendant et après l’intensification sont montré par les barres horizontales Les données indiquent que l’intensification du raltégravir ne réduit pas les niveaux d’ARN-VIH. Les valeurs P pour les comparaisons entre les groupes sont indiquées au-dessus du graphique. après les données d’intensification non montrées Les numérations cellulaires CD médianes avant, pendant et après l’intensification du raltégravir étaient, et les cellules / μL, respectivement; ces augmentations observées n’étaient pas significativement différentes des taux de préthérapie P = à P = pour toutes les comparaisons des taux de Plasma raltégravir; Pour vérifier si les concentrations thérapeutiques de raltégravir ont été atteintes chez les participants soumis à une intensification, les concentrations plasmatiques du raltégravir ont été mesurées par HPLC et spectroscopie de masse, comme l’indique la figure, les niveaux de préintensification du raltégravir étaient inférieurs à la limite de quantification. Figure La concentration moyenne de raltégravir était de nmol / L, – nmol / L, ce qui est plus élevé que la concentration inhibitrice de raltégravir% IC de nmol / L Les concentrations de raltegravir ont diminué après le raltégravir. la période d’intensification, mais étaient toujours présents au-dessus de la CI à h après l’arrêt de raltegravir Figure, compatible avec la demi-vie de – h

Figure View largeTéléchargement des concentrations thérapeutiques du médicament intensifiant pendant la période d’intensification Le plasma a été prélevé pour mesurer les concentrations de raltégravir à l’étude, le jour de l’intensification et le jour après l’intensification. Les lignes pleines indiquent la concentration moyenne de raltégravir pendant l’intensification. Rétention de concentrations thérapeutiques de médicament intensifiant pendant la période d’intensification Le plasma a été obtenu pour la mesure des concentrations de raltégravir à l’entrée de l’étude, le jour de l’intensification et le jour suivant l’intensification du raltégravir nmol / LFigure. achèvement du jour de l’intensification Les lignes pleines indiquent la concentration moyenne de raltégravir pendant l’intensification et le jour après l’arrêt. La ligne brisée indique la concentration inhibitrice in vitro en% pour le raltégravir nmol / L

Discussion

Les résultats de la présente étude, qui ont montré que le raltégravir n’a aucun effet sur la virémie résiduelle, n’appuient pas cette hypothèse. En outre, les résultats fournissent des preuves supplémentaires que de nouveaux cycles complets de réplication du VIH dans les cellules à cycle rapide sont Nous avons intensifié les régimes des participants en ajoutant du raltégravir, et aucun changement du taux d’ARN du VIH n’a été observé chez les participants évaluables. Une étude plus large permettrait d’identifier un sous-groupe avec une virémie résiduelle sensible à l’intensification du raltégravir. Sur la base des participants évaluables répondant à l’intensification du raltégravir, nous estimons que la probabilité d’un tel sous-groupe est virémie provenant de cellules productrices de virus avec une courte demi-vie – da ys, qui comprennent>% de cellules infectées dans l’infection par le VIH non traitée Si toutes les cellules nouvellement infectées avaient une demi-vie supérieure à un jour, nous serions incapables de détecter une baisse du taux d’ARN du VIH. Cependant, il est peu probable que le raltégravir inhibe de façon préférentielle une nouvelle infection des cellules à vie courte mais pas à vie longue. Une étude plus large avec une période d’intensification plus longue est en cours pour étudier les effets du traitement prolongé par le raltégravir chez les patients La majorité de nos participants suivaient un traitement par inhibiteur de la transcriptase inverse associant ténofovir, emtricitabine et éfavirenz en un seul comprimé. Atripla, qui est le traitement initial le plus prescrit pour l’infection par le VIH. Nos résultats peuvent ne pas être généralisables à d’autres schémas thérapeutiques. le niveau de virémie résiduelle observé dans la présente étude est très similaire à celui observé chez les patients recevant une variété de traitement suppressif Une autre limitation potentielle est que la virémie persistante peut provenir de sites anatomiques dans lesquels ni le schéma standard ni l’agent intensifiant ne pénètrent suffisamment pour supprimer complètement la réplication du VIH Des études en cours, notamment l’étude CHARTER, ont étudié la pénétration des médicaments. Dans un certain nombre d’antirétroviraux, un gradient de pénétration de la drogue dans le liquide céphalo-rachidien n’a pas encore été étudié. Le raltégravir n’a pas encore été complété, bien que plusieurs essais en cours apportent un éclairage nouveau sur cette question. sites sanctuaires comme le système nerveux central, le tissu lymphoïde associé à l’intestin, et le tractus génito-urinaire ne sont pas absolument exclus par les résultats de la présente étude, et les niveaux différentiels d’activité des transporteurs de médicaments, l’activation cellulaire et la ségrégation des cellules immunitaires pourraient dans l’efficacité des médicaments antirétroviraux d’une manière spécifique anatomique Il est nota Cependant, les participants à la présente étude ont obtenu une suppression pour une médiane d’années, ou im; Générations de VIH temps de génération, – jours Avec un taux de mutation dans la gamme des imes; – mutations par site par cycle, même une population relativement petite de virus subissant de nouveaux cycles de réplication aurait une probabilité raisonnable de générer des mutations de résistance aux médicaments Cependant, les précédentes analyses génétiques de virus chez des individus chroniquement infectés qui ont disparu pendant la TAR n’ont pas identifié l’émergence de mutations pharmacorésistantes Bien que nos analyses n’aient pas détecté de changements dans les niveaux d’ARN du VIH dans cette situation ou dans notre précédente. étude d’intensification, nous avons détecté des changements dans les niveaux d’ARN-VIH chez des individus subissant une simplification du schéma thérapeutique d’association standard à atazanavir-ritonavir en monothérapie Augmentations des taux plasmatiques d’ARN-VIH – semaines avant que la virémie soit détectable par des tests commerciaux Ces données démontrent que le test de copie unique peut détecter de petits changements dans les résidus L’absence d’effet détectable de l’intensification du traitement antirétroviral sur la virémie VIH au cours du traitement indique que ni les cycles complets et continus d’infection ni l’intégration retardée de l’ADN viral ne se sont formés avant le traitement en cycle actif. Les cellules sont une source majeure de virémie persistante Au contraire, la virémie est probablement soutenue par des cellules à longue durée de vie contenant des provirus intégrés. Antirétroviraux qui bloquent seulement les nouveaux cycles de réplication – tels que les inhibiteurs de virion, fusion, transcription inverse, intégration Le clivage protéolytique n’est pas utile pour éliminer les cellules productrices de virus à longue durée de vie. De nouvelles approches ciblant directement les cellules infectées, comme les immunotoxines, les thérapies à activation ou à base immunitaire, sont probablement nécessaires pour réduire ou éliminer Les réservoirs de VIH

Remerciements

Nous remercions J Dinoso, R Siliciano, J Kovacs, R Davey, S Migueles, I Sereti, R Leavitt, H C Lane et H Masur pour des discussions utiles; Merck pour la fourniture de raltégravir; et surtout les volontaires pour participer à cette étude. Soutien financier; L’Institut national des allergies et des maladies infectieuses, les Instituts nationaux de santé contrat HHSNE à DM, et SAIC contrat XSA à JWM JWM est un professeur de recherche de l’American Cancer Society avec le soutien de la George Kirby FoundationPotential conflits d’intérêts; EA est consultant pour Merck JWM est consultant pour Gilead Sciences, Merck et Chimerix; a reçu une aide financière de Merck; et détient des options sur actions dans RFS Pharmaceuticals Tous les autres auteurs: aucun conflit