Mise à jour sur la lèpre chez les immigrants aux États-Unis: état de l’année

L’Organisation mondiale de la santé a fixé comme objectif “l’élimination de la lèpre en tant que problème de santé publique”. Bien que les taux de prévalence de la lèpre aient diminué dans de nombreuses régions géographiques, il est clair que la lèpre est endémique. Inde, cet objectif ne sera pas atteint La lèpre est rare aux Etats-Unis, mais% des cas détectés sont chez des immigrants chez qui la maladie peut imiter de nombreuses entités dermatologiques et neurologiques communes, conduisant à un retard de diagnostic. Les tests sérologiques et les vaccins sont examinés Une polychimiothérapie efficace et la prévention des dommages permanents aux nerfs par une reconnaissance et un traitement précoces aideront à prévenir les incapacités résiduelles Cette mise à jour passe en revue les connaissances sur la physiopathologie et le traitement de la lèpre. et traitement

En mai, l’OMS a adopté une résolution établissant un objectif «d’élimination de la lèpre en tant que problème de santé publique à l’année» L’élimination a été définie comme une prévalence de ⩽ cas par population, un cas étant défini comme étant la lèpre. chez un patient ayant reçu ou nécessité une chimiothérapie Mise en place d’un traitement de courte durée de la polychimiothérapie dans le monde entier ayant entraîné de nombreux patients complétant le traitement et retirés des registres globaux de cas Des baisses significatives de l’incidence sont également observées dans certains pays comme la Chine et le Mexique , avant l’introduction de la polychimiothérapie On pensait que cette baisse était secondaire à une meilleure nutrition et conditions de vie , bien que la vaccination généralisée par le BCG, efficace contre la lèpre en Afrique , ait pu jouer un rôle dans certaines régions Cette nouvelle définition de cas de l’OMS a aidé à réviser à la baisse leurs estimations du nombre total de cas de – millions à ~ millions dans le monde entier. L’idée de réduire la prévalence à ⩽ cas par cas, suppose que le réservoir d’infection et donc le potentiel de transmission seront finalement éliminés. Cependant, il n’a pas été démontré que la multithérapie diminuait le taux de transmission ou de détection des cas dans les pays où la polychimiothérapie était complète. En conséquence, certaines autorités continuent à s’interroger sur la réussite de l’objectif du programme de contrôle en termes de prévalence plutôt qu’en termes d’incidence. Il est clair, à ce stade, que dans certains pays où la lèpre est endémique, comme en Inde et au Brésil, La stratégie d’élimination de l’OMS n’atteindra pas son objectif d’ici la fin de l’année L’année indiquée par l’OMS pour l’objectif de l’élimination de la lèpre a donc été repoussée vers l’avant. qui peuvent avoir des incapacités résiduelles significatives après une polychimiothérapie et qui nécessitent un traitement continu ou une réadaptation

Épidémiologie

La lèpre est rare aux États-Unis Le nombre total de nouveaux cas traités et non traités dans le cadre du National Hansen’s Disease Program était dans des données non publiées. National Hansen’s Disease Program Il y a eu une tendance à la baisse depuis l’apparition de nouveaux cas; Le nombre de cas endémiques signalés au Texas, à Hawaï et en Louisiane Une augmentation du nombre de cas importés aux États-Unis a été identifiée en examinant les données de surveillance provenant des États-Unis. Les centres de contrôle et de prévention des maladies Cette augmentation concernait principalement les grands groupes de réfugiés du Laos, du Vietnam et du Cambodge. Le diagnostic de lèpre était généralement posé la première année après l’entrée aux États-Unis. La lèpre ou la lèpre borderline, mais il n’y avait aucune preuve que les cas importés ont entraîné la transmission aux États-Unis. Bien qu’environ% du nombre estimé de cas de lèpre dans le monde sont encore des patients d’Asie du Sud-Est, la plupart des clinique dans les dernières années sont originaires d’Amérique latine, en particulier au Brésil Les médecins qui prennent soin de mi les populations de subvention ou de réfugiés sont donc plus susceptibles de rencontrer cette maladie dans leurs pratiques

Diagnostic

La lèpre peut imiter superficiellement de nombreuses entités dermatologiques et neurologiques Anesthésie cutanée ou muqueuse en présence de nerfs épaissis sont les caractéristiques de la lèpre La détection de bacilles acido-résistants dans des frottis de peau fendue ou des biopsies cutanées, qui doivent inclure des tissus sous-épidermiques, confirme Le diagnostic Les patients sont classés par l’OMS comme ayant une maladie paucibacillaire quand aucun bacille n’est démontré et une maladie multibacillaire lorsque des bacilles sont observés sur des frottis de peau fendue. La coloration acido-résistante par la méthode de Fite des échantillons de biopsie est préférable pour la détection de Mycobacterium leprae, car ces organismes peuvent être décolorés avec la coloration de Ziehl-Neelsen La densité des bacilles est enregistrée logarithmiquement comme indice bactérien

Tableau View largeTélécharger le slideDifferential diagnostic de la lèpre: types de lésions que la lèpre imite superficiellementTable View largeTélécharger slideDifferential diagnostic de la lèpre: types de lésions que la lèpre imite superficiellementAntibodies aux antigènes lipidiques spécifique de M leprae, tels que glycolipide phénolique, ne sont pas assez sensibles pour utiliser pour le diagnostic de chaque patient, bien qu’il existe un taux élevé de séropositivité chez les patients atteints de la maladie multibacillaire étudiée dans les populations indigènes atteintes de lèpre La plupart des patients atteints de maladie paucibacillaire n’ont pas de réponse humorale détectable. Dans les régions où la prévalence de la lèpre est faible, d’autres méthodes de diagnostic, telles que l’analyse par PCR, ne donnent des résultats positifs que lorsque les échantillons de biopsie détectent des organismes détectables. par la méthode de Fite ont été testés En tant que tel, PCR anal ysis n’est utile cliniquement que pour soutenir un diagnostic de lèpre si des caractéristiques cliniques ou histologiques atypiques sont présentes

Pathogénèse

L’agent étiologique, M leprae, est un parasite intracellulaire obligatoire qui a une génération de jours M leprae se développe mieux à ° C- ° C dans le modèle expérimental de la patte de souris et chez l’homme, mais il n’a pas été cultivé in vitro Les humains sont considérés comme le principal hôte et réservoir, la lèpre a été retrouvée chez les tatous et les primates Le tatou est devenu la principale source de M leprae pour les études de laboratoire et la préparation de vaccins au Texas et en Louisiane. Le mode de transmission de la lèpre n’est pas bien compris: les contacts familiaux de patients atteints de lèpre borderline et de lèpre lépromateuse dont les muqueuses nasales sont fortement infectées par des bacilles présentent un risque beaucoup plus élevé d’infection. La transmission peut se produire principalement par des aérosols et des éternuements. contact direct avec des lésions cutanées ulcérées La présence de glycolipides phénoliques dans le sol suggère également la possibilité de transmission de cette maladie principalement rurale. La forte variation de la réponse de l’hôte à l’infection par M leprae a été influencée par la génétique. Le regroupement familial est bien documenté, et les taux de concordance entre les jumeaux identiques sont élevés La susceptibilité à la lèpre est liée au gène NRAMP. chez les souris contrôle la susceptibilité innée aux infections mycobactériennes Les gènes HLA influencent le type de lèpre qui se développe pendant l’infection Par exemple, la lèpre tuberculoïde se développe plus fréquemment chez les individus atteints de HLA-DR, tandis que la lèpre lépromateuse -DQ ou HLA-MTIunodéficience associée à une infection de type VIH n’a pas affecté le taux de détection des cas ou l’issue du traitement chez les patients atteints de lèpre Cependant, la grossesse, qui entraîne une diminution relative de l’immunité cellulaire, peut déclencher de nouvelles réactions ou rechutes. les patients atteints de lèpre

Caractéristiques cliniques

La période d’incubation de la lèpre varie entre des mois et des années. L’apparition de la lèpre est insidieuse La peau et le système nerveux périphérique sont principalement impliqués L’expression de la maladie causée par M leprae résulte de l’interaction entre l’organisme et le système immunitaire. l’hôte infecté La plupart des individus infectés ont une immunité efficace sans maladie, tandis que d’autres présentent un spectre de manifestations cliniques correspondant à la réponse immunitaire à médiation cellulaire de la classification de Ridley et Jopling Ce spectre inclut la lèpre indéterminée, tuberculoïde la lèpre, figure borderline de la lèpre tuberculoïde, lèpre borderline, figure lépreuse lépromateuse borderline, et lèpre lépromateuse

Figure View largeTéléchargement de diapositivesLesions de lèpre lépromateuse borderlineFigure View largeTéléchargement de diapositivesLesions de lèpre lépromateuse borderline

Figure Vue largeTélécharger les lamesLes lésions cutanées de la lèpre tuberculoïde borderlineFigure View largeTélécharger les lamesLes lésions cutanées de la lèpre tuberculoïde borderline

Figure Vue largeTélécharger slideSpectrum de la lèpre classé par l’Organisation mondiale de la santé et Ridley et Jopling Figure Vue largeTélécharger slideSpectrum de la lèpre classé par l’Organisation mondiale de la santé et Ridley et Jopling À une extrémité du spectre des manifestations cliniques de la lèpre, les patients atteints de lèpre tuberculoïde présentent une immunité à médiation cellulaire relativement bonne contre M leprae Certains patients qui ont moins d’immunité à médiation cellulaire contre M leprae ont une expression clinique et bactériologique plus agressive de la maladie, connue sous le nom de «lèpre borderline». les patients sont anergiques à M leprae, et une maladie systémique généralisée se développe qui implique non seulement la peau et les voies respiratoires supérieures mais aussi la chambre antérieure de l’œil, les testicules, les ganglions lymphatiques, le périoste et les nerfs sensoriels et moteurs superficiels. dans les réponses cytokines a également été démontrée dans la lèpre tuberculoïde par rapport à la lèpre lépromateuse, avec un profil TH est exprimé dans des échantillons de tissu provenant de patients atteints de lèpre tuberculoïde et de lèpre tuberculoïde borderline et la prédominance d’ARNm de cytokines TH est trouvée dans des spécimens de tissus de patients atteints de lèpre lépromateuse. Les bacilles favorisent les zones plus froides du corps. zones malaires du visage, des lobes de l’oreille, des fesses, des genoux et des extrémités distales Les lésions cutanées vont de la macule asymptomatique, mal définie, légèrement hypopigmentée de lèpre indéterminée à l’infiltration diffuse de la lèpre lépromateuse qui provoque l’épaississement de la peau. le visage et les lobes d’oreille et produit des facies léonins classiques Les sourcils et les cils peuvent être perdus madarosis, et l’anesthésie des zones touchées est étendue et accompagnée d’anhidrose dans la lèpre lépromateuse Les réactions de lèpre sont des syndromes inflammatoires aigus, qui ponctuent le cours de l’infection chronique avec M leprae. être des causes importantes de handicap, malgré une chimiothérapie réussie Ils peuvent être divisés en types: type I, réactions d’amélioration ou d’inversion et réactions de déclassement; Le TNF-α, qui est surproduit, est un médiateur clé des symptômes systémiques et des lésions tissulaires au cours des réactions d’inversion et de l’ENL Expression de l’ARNm de type II, érythème noueux leprosum Tableau ENL Les réactions de déclassement ont été décrites chez des patients non traités. Le TNF-α est également élevé chez ces patients, en particulier chez les patients atteints de névrite active. On suppose qu’une forte charge antigénique libérée par les mycobactéries mourantes entraîne la formation d’un complexe immun, qui provoquera la sécrétion de TNF-α par les macrophages; cette sécrétion conduira à la vascularite vu dans ENL

Tableau View largeTélécharger la lameCaractéristiques et traitement pour les types de réactions de la lèpreTable View largeTélécharger la lameCaractéristiques et traitement pour les types de réactions lépreusesDes taux sériques élevés d’IFN-γ ont également été retrouvés chez les patients atteints d’ENL Le niveau d’IFN-γ est en corrélation avec l’intensité de l’inflammation. en cas de lèpre multibacillaire, des injections intradermiques d’ENL ENL induite par l’IFN-γ recombinant peuvent également être déclenchées par la vaccination, des tests cutanés à la tuberculine ou d’autres immunostimulations. En outre, les autoanticorps anti-SS-B et cardiolipine Lèpre lépromateuse Le syndrome des anticorps antiphospholipides, caractérisé par une nécrose de la peau et des changements digitaux gangrenés résultant de l’état hypercoagulable, peut se développer chez certains patients Ce syndrome peut imiter le syndrome de Lucio, où se développent des lépromatoses lépromateuses. vascularite et ulcères lentement guéris dans l’extrémité inférieure Souvent, les réactions d’inversion et les ENL peuvent survenir avant, pendant et après la polychimiothérapie. Une diminution de l’ENL a été observée depuis l’introduction de la polychimiothérapie et est attribuée aux effets anti-inflammatoires du traitement quotidien par la clofazimine. «Traitement médicamenteux» Les récurrences des deux réactions d’inversion et ENL sont fréquentes, en particulier le dernier% de patients, nécessitant souvent une utilisation prolongée de stéroïdes tableau Un traitement d’entretien à long terme avec la thalidomide peut être nécessaire pour prévenir les symptômes , la thalidomide n’aide pas sensiblement dans le traitement de la névrite périphérique, de l’iritis et de l’orchite associée à l’ENL La neuropathie périphérique induite par la thalidomide est rare & lt;% chez les patients avec ENL et peut être difficile à détecter cliniquement Elle est habituellement réversible chimiothérapie, lésions nerveuses, souvent progressives et irréversibles le développement d’un tiers des patients atteints de la lèpre et la prévention des lésions nerveuses permanentes sont extrêmement importants dans la prise en charge des patients atteints de lèpre. Aucun système standard de classification des lésions nerveuses n’ayant été adopté, l’exactitude des données disponibles à long terme Des infections nerveuses ont été observées dans toutes les formes de lèpre, principalement dans le cytoplasme des cellules de Schwann et dans les macrophages et les cellules endothéliales du nerf. L’identification du rôle de l’α-dystroglycane comme récepteur de la laminine α-G sur la cellule de Schwann pour M leprae représente une étape importante dans la compréhension du neurotropisme de cet organisme. Le TNF-α peut aussi contribuer à la lésion nerveuse de la lèpre. la lèpre lépromateuse borderline a la plus grande implication des grands nerfs, et leur prédisposition aux réactions les met en danger pour le plus s Les lésions nerveuses entraînent une anesthésie, une altération de la transpiration, de la sécheresse et une paralysie musculaire. L’absence de sensation et la sécheresse de la peau augmentent le risque de blessures, avec des infections compliquées produisant une ostéomyélite et des ulcérations digestives. Il a été démontré que tous les patients nouvellement diagnostiqués doivent être avertis des signes et symptômes de la névrite pendant le traitement et de l’importance d’un traitement rapide aux stéroïdes. Un patch facial enflammé près de l’œil est associé à un risque élevé de développement de lésions nerveuses faciales. Par conséquent, malgré une chimiothérapie adéquate, les lésions nerveuses asymptomatiques progressent insidieusement pendant de longues périodes. Névrite «silencieuse» sans autres caractéristiques des réactions inverses typiques Bien que l’inflammation à médiation cellulaire soit probablement le facteur étiologique majeur, le dysfonctionnement des cellules de Schwann et postinflamma La fibrose tory peut également contribuer à cette neuropathie silencieuse Si la perte de fonction n’a pas excédé des mois, elle peut s’améliorer avec un traitement stéroïdien systémique

Traitement médical

Jusqu’à présent, le traitement des patients atteints de lèpre consistait en dapsone en monothérapie. La polychimiothérapie était recommandée par l’OMS en raison de la résistance croissante à la dapsone Les patients atteints de lèpre étaient classés comme souffrant de maladie paucibacillaire et de maladie multibacillaire. Sur le terrain et lorsqu’aucun laboratoire n’est disponible, une classification clinique est utilisée: les patients présentant des lésions combinées de lésions cutanées et de nerfs palpables sont décrits comme ayant une maladie paucibacillaire, et ceux présentant des lésions ⩾ sont atteints d’une maladie multibacillaireRifampicine, dapsone et La rifampicine est de loin le médicament bactéricide le plus efficace contre M leprae, et une dose unique tue% des organismes, ce qui rend les patients atteints de lèpre lépromateuse non infectieux en quelques jours. la sous-unité β de l’ARN polymérase de M leprae et a un CMI de μg / mL La dose standard de rifampicine par mois dans les schémas de polychimiothérapie s’est révélée relativement non toxique, bien que de rares cas d’insuffisance rénale, de thrombocytopénie, d’anémie hémolytique et d’hépatite aient été rapportés. La capside est un médicament bactériostatique à action lente. demi vie; il inhibe de manière compétitive l’acide p-aminobenzoïque et interfère avec le métabolisme du folate La résistance à la dapsone, qui peut être primaire ou secondaire, a atteint des taux très élevés, approchant% dans certains pays. Les effets secondaires incluent une hémolyse légère sévère si le patient est L’activité de la clofazimine est égale à celle de la dapsone, mais elle a une activité anti-inflammatoire supplémentaire. La clofazimine provoque souvent une pigmentation de la peau et se concentre dans les zones à forte charge bactérienne. Elle s’accumule dans les plaques de Peyer. la muqueuse de l’intestin grêle et les ganglions lymphatiques mésentériques et peuvent causer un syndrome pseudolymphome Les effets secondaires gastro-intestinaux sont fréquents, et une obstruction de l’intestin grêle a été décrite en association avec de fortes dosesPatients avec maladie paucibacillaire sont traités avec la rifampine et la dapsone pendant plusieurs mois. rifampicine, dapsone et clofazime Depuis des années, les taux de rechute ont été jugés assez bas pour que l’OMS recommande de réduire encore la durée du traitement des patients atteints de la maladie multibacillaire dans les programmes de lutte mondiale Les recommandations des autorités américaines sur la lèpre diffèrent des schémas posologiques de l’OMS. La rifampicine est administrée tous les jours et la durée du traitement et le suivi sont plus longs en raison de préoccupations au sujet des rechutes.

Table View largeTélécharger des schémas thérapeutiques multiples pour la lèpre recommandés par l’Organisation mondiale de la SantéTable View largeTélécharger des schémas thérapeutiques multiples pour la lèpre recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé

Tableau View largeTélécharger diapositive Recommandations actuelles des États-Unis pour le traitement de la lèpreTable View largeTélécharger les recommandations actuelles des États-Unis pour le traitement de la lèpreOfloxacine, minocycline et clarithromycine présentent également des effets bactéricides modestes, mais ces effets sont beaucoup moins importants que ceux de la rifampine. Dans un effort pour raccourcir et / ou simplifier le traitement, les agents bactéricides rifampicine, ofloxacine et minocycline en doses uniques sont maintenant utilisés en combinaison dans des essais cliniques pour le traitement de la maladie paucibacillaire à une seule lésion. la combinaison de rifampicine, d’ofloxacine et de minocycline a été associée à des taux de succès similaires à ceux associés à la rifampicine et à la dapsone pendant des mois comme traitement de la lèpre paucibacillaire avec une seule lésion, les taux de rechute à long terme n’ont pas encore été rapportés. inclure cette combinaison mensuelle f ou – mois pour le traitement de la maladie paucibacillaire et – mois pour le traitement de la maladie multibacillaireLe taux annuel de rechute après l’arrêt de la polychimiothérapie varie de% à% Les rechutes se produisent généralement tardivement, dans au moins ± ans. Les patients doivent donc être contrôlés tous les mois après l’arrêt de la polychimiothérapie pour détecter les réactions tardives ou les rechutes. Il peut être difficile de distinguer cliniquement les rechutes des réactions d’inversion après la polychimiothérapie, en particulier dans la maladie paucibacillaire, à moins que les résultats des frottis cutanés ne soient devenus positifs. Il a donc été suggéré que les patients atteints de ces cas difficiles soient soumis à un essai de traitement stéroïdien pendant une semaine, puisque seuls les patients présentant des réactions inverses répondront relativement rapidement à la corticothérapie. bacilles physiologiquement dormants et viables En dépit de la présence de niveaux bactéricides de médicaments ont été observés dans la maladie paucibacillaire et la maladie multibacillaire Les yeux et les nerfs périphériques peuvent être des lieux communs de persister Rifampin a peu d’effet sur les populations bacillaires dormantes, et l’addition de dapsone et de clofazimine n’a pas aidé à éliminer ce problème. Des rechutes et des persistances sont survenues au même rythme dans différents essais avec un bon suivi , suggérant ainsi que les persisteries pourraient être la source de rechutes. Par conséquent, le suivi à long terme de ces patients, en particulier ceux atteints de la maladie multibacillaire, est jugée cruciale. Des techniques de PCR sont essayées pour aider à mieux définir la rechute comme réactivation ou nouvelle infection par le typage des souches moléculaires. résistance à l’utilisation de la dapsone en monothérapie, la polychimiothérapie n’a pas, à ce jour, Problème Ce phénomène peut s’expliquer en partie par la coordination centrale des programmes de traitement qui fournissent également les médicaments recommandés dans la plupart des pays où la lèpre est endémique et les recommandations de l’OMS pour un traitement maximal supervisé pendant une période déterminée. La prévalence actuelle de la résistance aux médicaments utilisés est inconnue, mais on pense qu’elle est faible. Les techniques de PCR sont utilisées pour essayer de détecter la résistance aux médicaments actuels et futurs Séquençage de l’ADN du M leprae le génome, qui est>% complet , peut fournir un meilleur aperçu des cibles moléculaires de ces médicaments. Rechute après la polychimiothérapie semble être le résultat de la réactivation des organismes sensibles aux médicaments; Par conséquent, le traitement secondaire par polychimiothérapie est généralement efficace chez les patients atteints d’une maladie lépromateuse qui ont déjà été traités par dapsone en monothérapie, sauf contre-indication. Ce plan de traitement peut être particulièrement important chez les patients qui ont eu un nerf significatif. Dommages ou implication oculaire Les médecins des États-Unis qui désirent des informations sur les centres de référence ou sur l’expertise en matière de lèpre peuvent contacter le National Hansen’s Disease Program sur leur site Web à l’adresse http: // wwwbphchrsagov / nhdp

La prévention

La vaccination contre le BCG est très protectrice contre la lèpre dans certaines populations mais pas dans d’autres Des doses répétées de vaccin BCG apparaissent être plus efficace , mais cette approche peut avoir une utilité limitée en raison des effets indésirables potentiels chez le patient immunodéprimé et du coût de mise en œuvre de cette thérapie. Le séquençage réussi du génome de M leprae permettra une meilleure compréhension de son immunologie et peut-être un meilleur vaccin. La détection précoce de la lèpre subclinique ou de l’état de porteur a également été difficile M Leprae peut être détecté par analyse PCR dans des prélèvements nasaux d’individus non affectés exposés à la lèpre, mais l’infectiosité et le risque de maladie chez ces patients restent à définir car la polychimiothérapie ne la transmission limnée de la lèpre dans les ménages , l’identification par analyse PCR ou d’autres méthodes de contacts à haut risque qui bénéficieraient de schémas prophylactiques futurs plus efficaces méritent une étude plus approfondie

Conclusion

Le déclin de la prévalence de la lèpre et l’engagement en faveur de l’élimination de la lèpre en tant que problème de santé publique ont été compensés par une baisse de la recherche sur la lèpre. Pour les raisons exposées dans cet article, il est peu probable que la lèpre disparaisse. En fait, la lèpre continuera d’être observée dans les pays où il est difficile de la diagnostiquer et de la traiter. Avec la polychimiothérapie, le taux de prévalence a été favorablement affecté; cependant, il n’a pas eu beaucoup d’impact sur le taux d’incidence Asie du Sud-Est et le Brésil continuent d’être des zones où la lèpre est hautement endémique PCR et les techniques sérologiques n’ont pas d’impact significatif sur le diagnostic de maladie précoce. La vaccination par le BCG reste la mesure prophylactique la plus efficace Heureusement, la résistance à la polychimiothérapie n’a pas été un problème clinique majeur. Le rôle des persisteries doit être meilleur Il faut espérer qu’il y aura un engagement continu dans les domaines cruciaux de la recherche sur la lèpre à l’aube du XXIème siècle