Prévalence, corrélats et résultats de la positivité de l’antigène cryptococcique chez les patients atteints du sida, États-Unis, –

Contexte La méningite cryptococcique CM est l’une des causes les plus fréquentes de mortalité liée au SIDA dans le monde, représentant de% à% de tous les cas de méningite à l’âge adulte en Afrique subsaharienne et & gt; En Afrique subsaharienne, l’Organisation mondiale de la Santé recommande de dépister systématiquement les patients atteints du SIDA avec un nombre de CD ≤ cellules / μL pour l’infection cryptococcique Aux États-Unis, il n’y a pas de recommandations pour le dépistage systématique. CMMethods a utilisé des sérums provenant des participants à l’étude Multicenter AIDS Cohort et de l’étude Interagency sur le VIH chez les femmes de à, nous avons examiné les spécimens avec CD La prévalence globale de la positivité de CrAg dans la population étudiée était de%% intervalle de confiance,% -% Les résultats de l’analyse multivariée ont révélé qu’un diagnostic antérieur avec CM et un Le nombre de CD ≤ cellules / μL était significativement associé à la positivité de CrAg. les antigènes CrAg positifs ont-ils eu des années de survie significativement plus courtes que ceux des années CrAg négatives; P = Conclusions La prévalence de l’infection cryptococcique chez les patients avancés du SIDA aux États-Unis était élevée et supérieure au seuil de rentabilité publié pour le dépistage systématique. Nous recommandons le dépistage systématique de CrAg chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine avec un nombre de CD ≤ cellules / μL à détecter et traiter les infections précoces

Méningite cryptococcique, prévalence, dépistage, VIH / SIDA La méningite à Cryptococcus CM, une infection du système nerveux central causée par le champignon Cryptococcus neoformans transmis par le sol, est l’une des principales infections opportunistes associées au SIDA dans le monde De plus, dans les un taux de mortalité élevé suit le diagnostic de CM In, la charge globale de CM a été estimée à des cas, avec approximativement des décès dans les mois de diagnostic L’Afrique subsaharienne supporte la charge la plus élevée de CM, avec une incidence médiane de% Les personnes infectées par le VIH représentent entre% et% de tous les cas de méningite chez l’adulte Aux États-Unis, l’identification précoce des cas de VIH et l’accès au traitement antirétroviral hautement actif ont permis de réduire la morbidité et la mortalité dues au VIH. CM Cependant, CM continue d’être un problème, avec un taux d’incidence chez les personnes atteintes de SIDA entre et par cas-années, et un rat de mortalité e aussi élevé que% à l’ère de la multithérapie En outre, dans une étude transversale des patients hospitalisés atteints de MC dans les États de à, il y avait une moyenne de cas de MC chaque année; Le diagnostic et le traitement précoces sont essentiels pour réduire la mortalité liée à la MC La CrAg de l’antigène cryptococcique est détectable dans le sérum au moins plusieurs semaines avant l’apparition des symptômes, ce qui permet d’identifier les personnes infectées par le cryptocoque. précoce et l’initiation d’un traitement efficace pour prévenir les maladies graves et la mort [,,,, -] La méthode standard de détection de l’infection cryptococcique a été la culture; cependant, la culture nécessite une infrastructure de laboratoire sophistiquée et peut prendre plusieurs jours à plusieurs semaines pour un diagnostic. Des médicaments antifongiques tels que l’amphotéricine, le fluconazole et la flucytosine sont utilisés pour le traitement de l’infection cryptococcique. En décembre, l’Organisation mondiale de la Santé a recommandé de systématiquement dépister les patients atteints du SIDA avec un nombre de lymphocytes T CD ≤ cellules / μL pour l’infection cryptococcique et initier un traitement anticryptococcique pour prévenir CM Aux États-Unis, le ministère de la Santé et des Services sociaux et la Société américaine des maladies infectieuses ne recommande pas le dépistage systématique de l’infection cryptococcique, contrairement à d’autres infections opportunistes courantes telles que la tuberculose et le complexe Mycobacterium avium, mais suggère une «prise en compte» du dépistage cryptococcique chez les patients cells / μL Cependant, il a été montré que le dépistage de routine dans les populations avec une prévalence de CM de ≥% est rentable, peut-être rentable, et sauve des vies [,, -] Avec l’avènement de nouvelles, moins coûteuses des tests très précis, tels que le test de flux latéral CrAg, la prévalence à laquelle le dépistage CM est rentable peut être considérablement inférieure [,,] Cependant, il existe des informations limitées sur la prévalence de l’infection cryptococcique chez les personnes infectées par le VIH dans le États-Unis Avec le développement de nouveaux tests, une meilleure compréhension de l’épidémiologie de l’infection cryptococcique chez les patients atteints du sida aux États-Unis est nécessaire pour guider les mises à jour futures dans la prévention et la gestion des MC.

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Les sérums stockés de l’étude multicentrique sur la cohorte SIDA et l’étude interinstitutionnelle sur le VIH des femmes WIHS répondant aux critères d’éligibilité ont été sélectionnés au hasard pour être dépistés pour une infection cryptococcique. Les spécimens d’étude éligibles devaient provenir de participants infectés par le VIH. Les échantillons de sérum prélevés sur les patients traités avec ou sans antirétroviraux étaient admissibles au dépistage. Un total de sérums uniques provenant des participants ont été sélectionnés pour être sélectionnés à partir du registre sérologique MACS et WIHS. d’échantillons de sérum uniques, et en supposant un niveau α de%, il y avait>% de pouvoir pour détecter la proportion de cryptococcus infectés

Étude de cohorte multicentrique sur le sida

Le MACS est une étude longitudinale qui suit les hommes depuis L’étude a recruté des hommes adultes, urbains, homosexuels / bisexuels, infectés par le VIH de Baltimore, Maryland; Chicago, Illinois; Pittsburgh, Pennsylvanie; et Los Angeles, Californie Il y a eu des périodes d’inscription, la première en mars, dans laquelle les hommes étaient inscrits. La deuxième inscription a eu lieu entre avril et septembre, dans laquelle les hommes étaient inscrits. des questionnaires et des procédures de laboratoire sont effectués sur les participants tous les mois Au cours des décennies où l’étude a été en cours, le taux d’abandon a été de & lt;%

Étude interinstitutions sur le VIH chez les femmes

Le WIHS est une étude longitudinale composée de femmes qui sont infectées par le VIH ou à risque élevé de séroconversion données démographiques et cliniques, ainsi que les spécimens ont été collectés tous les mois depuis, ce qui en fait la plus grande étude aux États-Unis en mettant l’accent sur le VIH infection chez les femmes Il y a un total de sites d’étude à travers les États-Unis: Bronx / Manhattan, New York; Brooklyn, New York; Los Angeles / Californie du Sud / Hawaii; San Francisco / Bay Area, Californie; Chicago, Illinois; et Washington, District de Columbia Conservation dans l’étude a été élevé, en particulier chez les participants infectés par le VIH% vs% pour les participants séronégatifs L’âge médian des participants infectés par le VIH est années, la majorité de la population étudiée infectée par le VIH est au chômage% et% non assuré; Par conséquent, la cohorte de femmes qui compose WIHS est diversifiée et représentative de la population américaine de femmes infectées par le VIH ou à haut risque d’infection par le VIH

Tests de laboratoire

Des sérums congelés sélectionnés ont été décongelés et des aliquotes de sérum – à -mL expédiées au laboratoire d’essai central Sera ont été testés en utilisant le CrAg LFA IMMY, Inc, Norman, Oklahoma, un test d’écoulement latéral autorisé par la Food and Drug Administration américaine pour la détection de Crag Dans les études de validation, le test était précis pour détecter la sensibilité et la spécificité des vrais positifs et négatifs, respectivement dans le sérum par rapport à la culture. Des titrages ont été effectués sur tous les échantillons positifs pour CrAg.

Une analyse

Les données ont été analysées en utilisant le logiciel SAS, version SAS Institute, Cary, Caroline du Nord Tous les sérums, y compris ceux des participants ayant des antécédents de maladie cryptococcique, ont été inclus dans l’analyse L’histoire de la maladie cryptococcique a été autodéclarée χ test avec les intervalles de confiance% correspondants Les IC ont été utilisés pour comparer les variables catégoriques entre les patients avec un résultat positif et négatif CrAg, et les tests t de Student et les IC% correspondants ont été utilisés pour tester la différence de moyennes pour toutes les variables continues. les corrélats qui étaient statistiquement significatifs P ≤ après l’élimination vers l’arrière, ou ceux connus pour être associés à une infection cryptococcique, ont été inclus dans le modèle. La régression logistique donne des estimations du maximum de vraisemblance du rapport de cotes; cependant, ces estimations sont de bonnes approximations du rapport de prévalence lorsque la maladie est rare Parce que l’infection cryptococcique aux États-Unis répond à l’hypothèse de maladie rare nécessaire pour l’approximation, les ratios de prévalence peuvent être estimés à partir des résultats de l’étude. Les statistiques de log-rank, de Wilcoxon et de Peto ont été générées pour évaluer la différence entre les taux de survie dans ≥ les groupes. Enfin, les taux de survie ont été calculés à l’aide de la méthode Proc Lifetest, avec comparaisons multiples entre toutes les paires de courbes et ajustées selon la méthode de Bonferroni. avec et sans patients ayant des antécédents de maladie cryptococcique

RÉSULTATS

Un total de spécimens choisis au hasard parmi les participants des cohortes WIHS et MACS ont été testés; de celles, %; % CI,% -% étaient positifs pour CrAg, parmi lesquels se trouvaient des participants ayant rapporté un antécédent de MC Ainsi, la positivité CrGg chez ceux sans antécédents de maladie cryptococcique était% IC%,% -% L’âge médian de la population étudiée ans les années, années Les caractéristiques démographiques et cliniques supplémentaires de la population étudiée, ainsi que la prévalence de CrAg par ces caractéristiques, sont indiquées dans le tableau CD compte pour les participants allant des cellules aux μL Titres pour les échantillons positifs non dilués à ≥: La figure montre la distribution des titres pour tous les échantillons positifs

Tableau Caractéristiques des participants avec des échantillons sélectionnés et la prévalence de l’antigène cryptococcique, étude de cohorte multicentrique sur le sida et étude interinstitutionnelle sur le VIH chez les femmes, – Caractéristiques Total, No% N = Prévalence de CrAg,%% IC Sexe Homme – Femme – Lieu de l’étude Baltimore, Maryland – Bronx , New York – Brooklyn, New York – Chicago, Illinois – District de Columbia – Los Angeles, Californie – Pittsburgh, Pennsylvanie – San Francisco, Californie – Race / ethnicité Blanc – Noir – Hispanique – Autre – Scolaire Lycée ou moins – Collège – Ecole doctorale – Période de collecte des échantillons – – – – – – – – – – Âge, y – – – – – – – – ≥ – CD Nombre de lymphocytes T – cellules / μL – ≤ cellules / μL – recevant un TAR au moment du prélèvement Oui – Non – Caractéristiques Total, Non% N = Prévalence de CrAg,%% IC Sexe Homme – Femme – Lieu de l’étude Baltimore, Maryland – Bronx, New York – Brooklyn, Nouveau York – Chicago, Illinois – District de Columbia – Los Angeles, Californie – Pittsburgh, Pennsylvanie – San Francisco, Californie – Race / ethnie Blanc – Noir – Hispanique – Autre – Scolaire Lycée ou moins – Lycée – Lycée – Période de prélèvement – – – – – – – – – – Age, y – – – – – – – – ≥ – Nombre de cellules T CD – cellules / μL – ≤ cellules / μL – Réception ART à temps de la collection de spécimens Oui – Non – Abréviations: ART, thérapie antirétrovirale; CI, intervalle de confiance; CrAg, antigène cryptococcique; VIH, virus de l’immunodéficience humaineView Large

Figure Vue largeDiffuse de distribution Répartition des antigènes cryptococciques positifs de l’antigène cryptococcique, Étude de cohorte multicentrique sur le sida et étude interinstitutionnelle sur le VIH chez les femmes, Abréviation: VIH, virus de l’immunodéficience humaineFigure View largeTéléchargementFréquence de distribution des antigènes cryptococciques positifs, étude de cohorte sur le sida multicentrique et interinstitutions féminines Étude de VIH, – Abréviation: VIH, virus de l’immunodéficience humaineIl n’y avait pas de différences statistiquement significatives selon l’âge, le sexe, le lieu d’étude, la race, l’éducation et le résultat du test CrAg. Parmi ces antigènes CrAg, les probabilités d’une numération CD ≤ cellules / μL étaient% CI, – fois plus élevées que celles négatives pour CrAg, et parmi celles qui étaient positives pour CrAg, les probabilités d’antécédents de maladie cryptococcique étaient% IC, – fois le nombre de ceux qui ont été négatifs à la Crag quand on évalue le temps de spécimen collecti à la mort parmi les participants sans antécédent de CM, il y avait une différence significative entre la survie moyenne pour ceux avec des échantillons CrAg positifs et ceux avec des échantillons CrAg négatifs différence moyenne, année; P = Les participants ayant un résultat CrAg positif ont vécu pendant une moyenne d’années après la date de prélèvement des échantillons, tandis que ceux ayant un résultat négatif CrAg vivaient en moyenne pendant des années après la collecte des échantillons. différence significative entre la survie moyenne pour ceux avec des échantillons de CrAg positifs et ceux avec des spécimens négatifs différence moyenne, des années; P = Ceux qui avaient un résultat CrAg positif vivaient en moyenne des années après la date de prélèvement des échantillons, alors que ceux avec un résultat CrAg négatif vivaient en moyenne des années après le prélèvement. La courbe de survie peut être vue en Figure Une analyse séparée a été menée. de CM; Il n’y avait pas de différence significative entre les courbes de survie et les corrélations associées à la survie. Ainsi, la courbe de survie de tous les participants est présentée Après le contrôle de l’âge, le nombre de lymphocytes T CD, le diagnostic antérieur de MC et l’année de prélèvement La probabilité de survie ajustée pour les Noirs et les Hispaniques était de% comparée à% pour les Blancs. En outre, la probabilité de survie ajustée pour les Blancs et les Hispaniques était supérieure à celle des hommes. les femmes étaient>% vs <% chez les mâles

Figure Vue largeTélécharger une diapositive Analyse de survie par résultat d’analyse d’antigène cryptococcique, Multicenter AIDS Cohort et Women’s Interagency HIV Study, – Abréviation: HIV, virus de l’immunodéficience humaineFigure View largeTélécharger une analyse de survie par analyse d’antigène cryptococcique, Multicenter AIDS Cohort et Women’s Interagency HIV Study, – Abréviation: VIH, virus de l’immunodéficience humaine

DISCUSSION

ce programme Nos résultats sont similaires à d’autres études qui ont examiné les corrélats de l’infection cryptococcique [,,,,,,,] La majorité des études n’ont pas trouvé que l’infection cryptococcique différait significativement selon le sexe ou l’âge. D’un point de vue immunologique, on s’attendrait à ce que la MC soit plus fréquente à des niveaux de lymphocytes T CD plus bas plutôt que plus élevés, car ceux qui ont des taux plus faibles de lymphocytes T CD sont plus immunodéprimés et ont moins de capacité à contrôler l’infection Plusieurs études ont examiné la rentabilité du dépistage des cryptocoques, principalement dans les pays à ressources limitées; cependant, quelques-uns l’ont examiné aux États-Unis [,,,,] Dans une étude menée en Ouganda par Meya et al., le seuil de prévalence pour le diagnostic de l’infection cryptococcique dont les avantages dépassaient les coûts était de Une étude portant sur le rapport coût-efficacité de différentes approches par rapport au standard de soins Le dépistage de CrAg avec un traitement ciblé de tous les patients positifs avec un dépistage du fluconazole et CrAg suivi d’une ponction lombaire chez tous les individus positifs pour CrAg a montré que l’une ou l’autre approche était plus rentable standard de soins Cependant, le dépistage CrAg suivi d’un traitement de tous les individus positifs était considérablement moins cher que le dépistage CrAg suivi d’une ponction lombaire De plus, l’étude a montré que le dépistage Crag suivi d’un traitement était plus rentable que la norme de soins pas de dépistage dans les prévalences aussi faibles que%, et le dépistage CrAg suivi d’une ponction lombaire était plus rentable que la norme de soins Dans une prévalence aussi faible que% Une analyse effectuée aux États-Unis a révélé que, comparé au coût de l’hospitalisation dû au CM $ sur une journée, le dépistage cryptococcique suivi d’un traitement d’une journée par le fluconazole était significativement moins coûteux De plus, le dépistage suivi par le traitement est susceptible d’être plus rentable dans les prévalences aussi faibles que%, une prévalence presque-inférieure à ce que nous avons trouvé dans notre étude; suggérant que le dépistage cryptococcique aux États-Unis couplé avec le traitement est l’option la plus rentable Comparé à d’autres interventions biomédicales dans les soins VIH / SIDA comme les TAR et les programmes de traitement de la toxicomanie, le dépistage de l’infection cryptococcique peut être plus rentable. ] Dans une analyse rentable menée par Cohen et al dans laquelle différentes interventions VIH / SIDA ont été analysées, les coûts individuels pour le dépistage cryptococcique étaient significativement plus bas que le coût de la TARV par personne, estimé à $, et le dépistage cryptococcique a été trouvé être plus bénéfique En ce qui concerne les méthodes de diagnostic, le test de flux latéral est tout aussi précis et significativement moins coûteux comparé aux tests d’agglutination au latex $ et $, respectivement. est plus facile à utiliser, produit des résultats rapides, est stable à température ambiante permettant une durée de conservation plus longue, et est très sensible et spec ific Comparé à l’agglutination au latex, le test de flux latéral est plus sensible aux niveaux plus faibles de CrAg, permettant une détection précoce A notre connaissance, il s’agit de la première étude et probablement la plus importante depuis plus d’une décennie. d’infection cryptococcique chez les patients atteints du sida avancé aux États-Unis, malgré le fait que CM est l’une des infections opportunistes les plus courantes chez les personnes infectées par le VIH, ainsi que l’une des principales causes de mortalité liée au sida plusieurs limitations avec notre étude D’abord, notre étude s’est étendue & gt; décennies et comprend de nombreux participants qui ont été diagnostiqués avant l’arrivée de HAART; Cependant, lorsque nous avons comparé les résultats par diverses périodes et l’utilisation actuelle d’ART, nous n’avons trouvé aucune différence. Deuxièmement, il n’y a pas eu de résultats de ponction lombaire. Troisièmement, les antécédents de MC étaient autodéclarés et pourraient être mal classés. Cependant, l’exclusion des personnes ayant des antécédents de MC n’a pas modifié de façon importante l’estimation de la prévalence ou affectent les résultats de survie Enfin, notre étude a été réalisée en utilisant des échantillons de sérum provenant des cohortes MACS et WIHS, qui incluent des participants qui ne sont pas complètement représentatifs de la population infectée par le VIH aux Etats-Unis. Les résultats de notre étude suggèrent que la prévalence de cryptococcus l’infection chez les patients atteints du sida avancé aux États-Unis est importante, la clinique important et supérieur au seuil de rentabilité publié pour le dépistage systématique et le traitement chez les patients dont le nombre de CD est ≤ cellules / μL Les recommandations actuelles en matière de dépistage justifient une révision

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient Multicenter AIDS Cohort Study et Women’s Interagency Health Study pour avoir fourni des spécimens et leur soutien, et IMMY Inc pour avoir testé les spécimens. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêt potentielTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation du potentiel Conflits d’intérêts Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués