Profils de résistance aux antirétroviraux et sous-type de VIH chez les paires mère-enfant après administration de zidovudine de courte durée combinée à de la névirapine à dose unique pour la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant

Les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé pour la prévention de la transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine recommandent l’administration de zidovudine et d’une dose unique de NVP pour les femmes infectées par le VIH qui ne reçoivent pas de traitement pour leur propre santé ou si des schémas thérapeutiques complexes sont nécessaires. Cette étude a évalué les profils de résistance aux antirétroviraux chez les femmes infectées par le VIH et les nourrissons recevant une NVG monodose en Thaïlande, où les souches VIH-circulantes prédominantes sont des recombinants CRF_AE et où la minorité est sous-type BMéthodes Des échantillons de sang veineux ont été prélevés chez des femmes infectées par le VIH. La zidovudine a été administrée à partir de la gestation et de la zidovudine orale pendant le travail et des nourrissons infectés par le VIH qui ont reçu une NVP après la naissance et de la zidovudine pendant plusieurs semaines après l’accouchement. les nourrissons ont été infectés avec la résistance NVR CRF_AE était détecté en% de femmes et% de nourrissons Il y avait une proportion significativement plus élevée de mutations de NVP chez les femmes avec des charges virales d’accouchement de & gt; copies / ml odds ratio ajusté; % intervalle de confiance, -, P = & gt; pour la tendance linéaire et dans ceux avec le sous-type B plutôt que les infections CRF_AE% vs%; odds ratio ajusté,; % Intervalle de confiance, -; P = ConclusionsLa fréquence inférieure des mutations NVP chez les mères infectées par le sous-type CRF_AE, comparativement aux mères infectées par le sous-type B, suggère que les individus infectés par le sous-type CRF_AE sont moins sensibles à l’induction de la NVP que les individus infectés par le sous-type B

Les directives de l’OMS pour la prévention de la transmission mère-enfant PTME du virus de l’immunodéficience humaine de type VIH- comprennent un traitement antirétroviral hautement actif pour les femmes éligibles Pour les femmes qui ne sont pas éligibles au traitement ou qui résident dans des régimes plus complexes ne peuvent pas être livrés, les lignes directrices recommandent zidovudine, à partir de semaines de gestation; la névirapine à dose unique et la zidovudine-lamivudine pendant le travail; et zidovudine-lamivudine après l’accouchement Les directives du Ministère thaïlandais de la Santé publique concernant la PTME de l’infection par le VIH ont été révisées conformément aux recommandations de l’OMS et incluent un régime post-partum de zidovudine-lamivudine après l’administration d’une dose unique de névirapine , dans l’espoir de réduire le développement de nouvelles mutations associées à la névirapine Malgré un certain nombre d’études qui ont documenté l’émergence de la résistance antirétrovirale chez les paires mère-enfant après exposition à des schémas de PTME de l’infection par le VIH, la plupart des études ont impliqué Les données disponibles sur les taux de pharmacorésistance au VIH chez les couples mère-nourrisson principalement infectés par le VIH – souche recombinante CRF_AE anciennement connue sous le sous-type E Les études sur les nouvelles mutations associées à la névirapine sont difficiles comparer, parce que les taux varient selon le stade de la maladie VIH-mère, la quantité d’exposition à la névirapine, le nombre d’échantillons maternels testés, le Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer l’émergence de mutations de résistance chez les femmes et les nourrissons qui étaient principalement infectés par le sous-type CRF_AE et qui ont reçu de la zidovudine de courte durée à partir de la gestation Nous avons mesuré la proportion de femmes infectées par le VIH et de nourrissons qui ont développé et conservé des marqueurs de résistance génotypique à la névirapine ou à la zidovudine, et nous avons déterminé quelles variables ont été associés au développement de mutations de résistance à la névirapine

Méthodes

Au moment de notre étude, un traitement par zidovudine-lamivudine pendant la période post-partum n’a pas encore été recommandé pour les femmes, et aucun traitement n’a été administré avant l’accouchement. Le protocole de l’étude a été examiné et approuvé par le Comité d’examen éthique du ministère thaïlandais de la Santé publique pour la recherche sur les sujets humains, le Comité de révision institutionnelle de l’Université Mahidol et le Comité de révision institutionnelle des Centers for Disease Control and Prevention. Évaluation clinique et de laboratoire Les antécédents et l’examen physique de la mère ont été réalisés lors des soins prénataux, pendant l’hospitalisation et pendant les mois après l’accouchement. Des échantillons de sang ont été prélevés chez les mères au début, à la semaine, au mois et au mois. les numérations cellulaires ont été déterminées à la livraison seulement. Des tests de dépistage du VIH-ARN plasmatique ont été effectués chez toutes les femmes au départ, avant la zidovudine, avant ou peu après l’administration de la névirapine et un mois après l’accouchement; pour un sous-groupe de femmes ayant reçu un échantillon de VIH-ARN avant l’administration de la névirapine, le taux d’ARN du VIH était également déterminé une semaine et des mois après l’accouchement. Les échantillons post-partum HIV-RNA ont d’abord été testés pour la résistance. D’autres échantillons ont été testés seulement si une mutation a été trouvée. Des échantillons sanguins ont été prélevés chez les nourrissons ⩽ h après la naissance et à, et mois. Des tests de résistance ont été réalisés pour tous les échantillons disponibles de nourrissons infectés par le VIH à des mois et des années. Méthodes de laboratoire Le nombre total de cellules sanguines a été déterminé en temps réel en utilisant un L’analyse de l’antigène de surface de l’antigène de surface Becton Dickinson de l’hépatite B a été effectuée dans les laboratoires hospitaliers participants dans le cadre de la routine. Les échantillons ont ensuite été séparés dans des granules de cellules mononucléaires de plasma et de sang périphérique et ont été congelés à – ° C dans – h Pour des tests qualitatifs de PCR pour le VIH – ADN et ARN, nous avons utilisé la version Roche Amplicor VIH-, et les charges virales NucliSens VIH-QL bioMérieuxPlasma ont été déterminées quelques jours à quelques semaines après l’obtention des échantillons de sang en utilisant Amplicor Monitor HIV-, version Roche Molecular Systèmes La gamme de quantification était -, copies / mL échantillons avec des charges virales qui étaient détectables mais non quantifiables à des niveaux & lt; copies / mL et celles qui ont des charges virales indétectables ont été assignées valeurs de copies / mL et copies / mL, respectivement. Des échantillons avec des charges virales & gt ;, copies / mL ont été dilués et un facteur de dilution a été appliqué pour obtenir la valeur réelle. a été réalisée ⩽ ans après l’obtention des échantillons en utilisant le test TruGene HIV-genotyping Bayer HealthCare et OpenGene Library Le sérotypage VIH a été réalisé avec un immunodosage enzymatique utilisant des peptides V loop spécifiques des sous-types VIH B, B ‘Thai B et CRF_AE Les tests de laboratoire ont été réalisés au laboratoire de collaboration CDC US Nonthaburi, Thaïlande. Définition de l’infection par le VIH chez les nourrissons Les nourrissons présentant au moins un résultat d’ADN qualitatif positif et un résultat d’ARN qualitatif positif ont été classés comme infectés par le VIH. classés comme non infectés s’ils avaient au moins des résultats de PCR ADN négatifs pour le VIH dont l’un devait être obtenu à ou après Résultats de la PCR Les tests ont été réalisés avec le logiciel SAS, version SAS Institute Le test exact de wastest ou de Fisher a été utilisé pour comparer les variables catégorielles. Le test t de Student ou le test de Wilcoxon ont été réalisés. Pour les variables continues, les variables continues ont été dichotomisées à la médiane ou aux niveaux fréquemment utilisés par d’autres études connexes. Pour les variables catégorielles, les associations entre variables indépendantes et le développement de mutations associées à la résistance à la névirapine ont été estimés en utilisant OR et% IC Les modèles de régression logistique ont évalué les caractéristiques maternelles et infantiles comme prédicteurs de la résistance. Des analyses univariées ont été effectuées pour toutes les variables potentiellement associées à la résistance à la névirapine. Un modèle multivarié a été créé incluant toutes les variables jugées significatives. Les OR ajustés et les IC% ont été estimés dans le modèle logistique final sur la base d’un critère de sélection à rebours laissant tomber les variables non significatives P & gt;

Résultats

Caractéristiques de la population étudiée

Caractéristiques de base De février à janvier, un total de femmes infectées par le VIH ont été incluses dans l’étude; de ces femmes ont choisi de ne pas poursuivre le protocole ou n’ont pas accouché leurs enfants dans les hôpitaux d’étude Les femmes ont accouché de nourrissons nés vivants L’âge médian des femmes à l’entrée était de plusieurs années et l’âge gestationnel médian était de plusieurs semaines. Parmi les nourrissons,% étaient & gt; semaines d’âge gestationnel médiane, semaines; le poids à la naissance médian était g; les nourrissons% pesaient & lt; Le nombre de cellules CD médianes de gDelivery était de cellules / mm; les femmes% avaient des comptes de cellules CD & lt; cellules / mm La charge virale médiane pour les mères lors de la visite de référence prénatale – avant le début du traitement à la zidovudine – était de: copies / ml, – ,, copies / ml Au moment de l’accouchement, la charge virale médiane était de gamme, -, copies / mL; les mères% avaient une charge virale & lt; copies / mlUse de zidovudine et de névirapine Cent quatre-vingt-dix-huit femmes% avaient reçu au moins des semaines de zidovudine avant l’accouchement et les femmes% avaient reçu au moins des semaines de zidovudine avant l’accouchement Cinq femmes ont accouché avant la naissance traitement à la zidovudine; Douze mères% ont manqué leur dose intrapartum de névirapine pendant le travail Aucune des femmes de l’étude n’a reçu de médicaments antirétroviraux pendant la période de suivi post-partum Tous les nourrissons ont reçu de la névirapine Tous les nourrissons ont commencé un traitement à la zidovudine ⩽ h après la naissance, et% ont complété le mois de traitement prescrit

Résistance antirétrovirale

Résultats pour les mères Parmi les femmes ayant reçu une dose unique de névirapine pendant le travail et l’accouchement, des échantillons de plasma étaient disponibles pour des tests de résistance toutes les semaines après l’accouchement. Tous les échantillons disponibles ont été analysés et les échantillons maternels ont été séquencés avec succès. mutations Trente-quatre femmes% avaient ⩾ une mutation associée à un tableau de résistance à la névirapine; Aucune des mutations associées à la zidovudine n’a été observée. La mutation névirapine la plus fréquente était KN, seule ou combinée à d’autres mutations névirapines. n = Trois femmes% présentaient une mutation ML associée à une résistance à la zidovudine mais aucune mutation associée à la névirapine résistance Les charges virales médianes au départ et à l’accouchement étaient significativement plus élevées P & lt; chez les femmes ayant développé une résistance associée à la névirapine que chez celles qui

Table View largeTélécharger les cellules CD et les charges virales au cours du temps chez les femmes avec et sans nouvelles mutations de la transcriptase inverse de la névirapineTable View largeTélécharger la diapositiveCalactères cellulaires CD et charges virales au fil du temps chez les femmes avec et sans nouvelles mutations de la transcriptase inverse Aucune de ces femmes n’a reçu de dose de névirapine avant l’accouchement en raison d’un faux travail. Quinze femmes ont eu des échantillons disponibles pour examiner la persistance de la résistance à la névirapine au cours des mois suivant l’accouchement; Une femme avait des mutations KQ et KN quelques jours après l’accouchement. Un mois après l’accouchement, seule la mutation KQ était détectée, mais des mutations KQ et KN ont été détectées dans les deux mois, indiquant une persistance probable des deux mutations. Plusieurs semaines après l’accouchement L’autre femme n’avait aucune mutation de résistance notée plusieurs jours après l’accouchement, mais les mutations YC et GA ont été détectées un mois après l’accouchement et la mutation YC était encore détectable plusieurs mois après l’accouchement. On a détecté des mutations de la névirapine ou de la zidovudine chez les nourrissons afin de déterminer les facteurs associés aux mutations de résistance à la névirapine chez les mères, la charge virale au départ et à l’accouchement, le nombre de cellules CD à l’accouchement et les autres facteurs sans table de mutations associées à la névirapine Dans une analyse bivariée, le développement de mutations associées à la névirapine nce était la plus élevée chez les femmes ayant des charges virales avant ou après la réception de la névirapine de & gt ;, copies / ml OU; % CI, -; P = pour la tendance linéaire et le nombre de cellules CD à la livraison OU,; % CI, -; P = Un résultat HBsAg positif pendant les soins prénatals était également associé à la présence de mutations de résistance associées à la névirapine OU; % IC, -: P = le sous-type VIH était significativement associé à la présence de mutations de résistance associées à la névirapine Les mutations étaient plus fréquentes chez les femmes infectées par le sous-type B que chez celles infectées par le sous-type CRF_AE OR; % CI, -; P = Primagravida femmes étaient moins susceptibles de développer une résistance que les femmes multigravida OU; % CI, -; P = Les facteurs inclus dans un modèle de régression logistique multiple étaient le nombre de cellules CD, la charge virale, le sous-type du VIH, l’HBsAg, l’âge et la parité; seule la charge virale d’accouchement et le sous-type de VIH sont restés des prédicteurs indépendants P & lt; table

DiapositiveDécouverte de l’analyse bivariée des facteurs associés au développement de la résistance à la névirapine chez les mères ayant reçu une dose unique de névirapine au moment de l’accouchementTable View largeTélécharger Diapositive Analyse des facteurs associés au développement de la résistance à la névirapine chez les mères ayant reçu une dose unique de névirapine Délai d’accouchementRésultats pour les nourrissons Parmi les nourrissons nés vivants, infectés par le VIH, non infectés par le VIH, perdus de vue et décédés avant que le diagnostic d’infection par le VIH ne soit confirmé. Tous les nourrissons décédés ou perdus à suivre 7% des nourrissons infectés par le VIH présentaient un résultat positif à la PCR de l’ADN ou de l’ARN du VIH à la naissanceLes échantillons prélevés chez tous les nourrissons infectés par le VIH à l’âge de quatre mois ont été testés avec succès. A ce stade, les nourrissons% présentaient des mutations associées à la résistance à la névirapine AS / VD pour l’un et KN pour l’autre. d diagnostics de l’infection par le VIH à l’âge de quelques mois À l’âge de plusieurs mois, la mutation KN persistait chez le nourrisson, mais la mutation AS / VD n’était pas détectée chez l’autre. au mois, mais pas aux mois d’âge Aucune mutation de résistance à la névirapine ou à la zidovudine n’a été détectée chez les mères de ces nourrissons. Les charges virales médianes des nourrissons infectés par le VIH étaient de: copies / ml et copies / mL âge, respectivement, et ne différait pas significativement pour les nourrissons avec les nourrissons sans résistance. L’analyse des variables pouvant être associées au développement de la résistance aux antirétroviraux chez les nourrissons n’a pas identifié de facteurs significatifs.

Discussion

prévalence de ~% Il est possible que la fréquence inférieure de notre étude puisse s’expliquer par des différences dans les souches virales. Plusieurs études suggèrent qu’il est pertinent de considérer la souche virale infectante lors de l’analyse des mutations du VIH associées à la pharmacorésistance. des échantillons provenant du Malawi et de l’Ouganda, les mutations résistantes associées à la névirapine étaient plus fréquentes chez les femmes infectées par le sous-type C que chez celles infectées par le sous-type D% ou A% Dans notre étude,% et CRF_AE- et B ont développé de nouvelles mutations associées à la résistance à la névirapine. Ceci est le premier rapport d’une telle association en Thaïlande Une limitation de cette conclusion est que les méthodes de sous-typage sérologique peuvent sous-estimer la diversité du VIH en ne détectant pas les souches recombinantes ou nouvelles. Les sous-types B parmi les femmes pour lesquelles le sous-type a pu être déterminé reflète la distribution connue de CRF_AE dans les populations thaïlandaises présentant un risque similaire Parce que CRF_AE est un sous-type recombinant, avec de grandes parties du génome dérivées du sous-type A, ces données suggèrent que les souches virales contenant des gènes de sous-type A ou CRF_AE sont moins sensibles à l’induction de la résistance à la névirapine. susceptibles d’être associés à la résistance à la névirapine dans les sous-types B peuvent ne pas être associés à une résistance dans d’autres sous-types ou souches et peuvent refléter des polymorphismes naturels. En utilisant la définition de l’OMS des polymorphismes transmis, certaines mutations, AS, VI, et KQ dans la transcriptase inverse Cependant, dans notre étude, les femmes et les nourrissons qui avaient ces polymorphismes dans les échantillons post-névirapine ne les avaient pas dans les échantillons pré-névirapine ou maternels; par conséquent, nous avons considéré qu’il était probable que ces polymorphismes étaient induits par la névirapine. Nous avons constaté qu’un résultat positif de HBsAg prénatal était associé à la présence de mutations de résistance associées à la névirapine dans l’analyse bivariée; cependant, cette association n’était pas significative dans le modèle final. Les explications biologiques de cette observation n’ont pas pu être examinées, car les tests d’antigène de l’hépatite et d’anticorps n’ont pas été effectués chez toutes les femmes pendant les soins prénataux. d’autres études, y compris la charge virale maternelle, le nombre de doses de névirapine, les concentrations plasmatiques de névirapine, le moment de l’échantillonnage, la réception d’autres antirétroviraux et le type de test. Une maladie maternelle avancée a été associée à des mutations névirapine. Dans notre étude, nous avons trouvé une association entre la charge virale élevée à l’accouchement et le développement de mutations, bien que la charge virale médiane dans notre population était plus faible que dans d’autres études Différences dans les méthodes de test peuvent également influencer la capacité à détecter des mutations dans le génome du VIH Dans notre étude, le test basé sur la séquence TruGene a été utilisé, alors que d’autres études ont utilisé des méthodes différentes. Cependant, il est peu probable que ce soit un facteur significatif, car la séquence la plus utilisée les dosages ont des sensibilités similaires et détectent les populations qui constituent>% de la population virale totale. De nouvelles technologies ultrasensibles basées sur la PCR en temps réel ou d’autres méthodes ont été récemment développées; ils peuvent détecter des mutations de résistance associées à la névirapine chez>% des femmes traitées par la névirapine Cependant, il est probable que, dans notre étude et dans d’autres études ayant utilisé des tests standard, la prévalence des mutations de résistance associées à la névirapine soit significative. Chez les nourrissons infectés par le VIH, des mutations associées à la névirapine ont été observées. Ce chiffre concorde avec certaines études dans lesquelles les nourrissons ont reçu une dose unique de névirapine et d’autres antirétroviraux mais est inférieure à la plupart des études évaluant la névirapine en monothérapie. zidovudine A notre connaissance, il n’y a qu’une seule autre étude en Thaïlande, et cette étude a rapporté un taux beaucoup plus faible chez les nourrissons infectés par le VIH non nourris au sein et exposés à une dose maternelle et néonatale de névirapine. – semaines de zidovudine néonatale pour la PTME Le petit nombre de nourrissons infectés par le VIH dans notre étude a rendu difficile l ‘analyse des facteurs associés au développement de la mutation de la résistance. Plus de données sont nécessaires pour comprendre les corrélats de l’émergence de mutations de résistance, et pour soutenir les efforts accrus de la Thaïlande et d’autres pays de l’Asie du Sud-Est pour fournir des informations sur les mutations de résistance à la névirapine. schémas d’association qui peuvent réduire le développement de nouvelles mutations de résistance à la névirapine

Membres du groupe d’étude

Parmi les autres membres du groupe d’étude collaboratif qui ne figuraient pas sur la liste des coauteurs, mentionnons N Chantharojwong Ministère de la Santé publique de la Thaïlande – US CDC Collaboration; C Bhadrakom, A Roongpisuthipong, P Suchritpongsa, P Phophong, P Chaiyakul, R Prechanont, et D Chevatadavirut Département d’obstétrique et de gynécologie, Faculté de médecine, Hôpital Siriraj; K Angsusingha, S Chearskul, K Chokephaibulkit, W Phuakpoonphol et S Lohwithee Département de pédiatrie, Faculté de médecine, Hôpital Siriraj; C Wasi et S Louisirirotchanakul Département de microbiologie, Faculté de médecine, Hôpital Siriraj; S Antarasena, P Hutacharoen, S Siriwasin, S Kanchannawat, S Kaoiean, U Choawarin, V Otakanon, S Mangclaviraj, B Mitprapant, B In-Neam, et S Sangkasuwan Département d’obstétrique et de gynécologie, Hôpital Rajavithi; et V Ratrisawadi, S Roensuwan, S Horpaopan, V Sangtaweesin, et N Waranawat Queen Sirikit Institut national de la santé infantile

Remerciements

Nous remercions le travail de terrain dévoué des infirmières et des travailleurs sociaux pour leur travail d’inscription et d’observation des mères et des nourrissons inscrits dans cette étude: K Neeyapun, B Jetsawang, S Bhengsri, R Buakor, S Jalanchavanapate, P Kajohnsee, K Klumthanom, S Muktier, W Sanyanusin, et D Woorajittanon Nous remercions le personnel de laboratoire de la collaboration CDC US Ministère de la Santé publique-États-Unis pour le traitement des échantillons de laboratoire et les Drs Taweesap Siraprapasiri, Robert Linkins, RJ Simonds et Siriporn Kanshana pour leur aide. étude Nous sommes grandement reconnaissants envers les participants à l’étude et les familles pour le bénévolat pour cette étude. Soutien financier Centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit