Réaction paradoxale au traitement chez les patients atteints de paracoccidioïdomycose aiguë sévère: une complication précédemment non déclarée et sa prise en charge par les corticostéroïdes

Des réactions paradoxales n’ont jamais été décrites chez des patients atteints de paracoccidioïdomycose ou d’autres mycoses endémiques profondes du contexte de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine. Nous décrivons des patients atteints d’une forme aiguë de paracoccidioïdomycose présentant une aggravation de leurs manifestations cliniques sous traitement antifongique approprié. traitement corticoïde sévère et nécessaire

Une réaction paradoxale est définie comme une détérioration clinique lors d’un traitement anti-infectieux approprié. Elle a longtemps été décrite chez des patients atteints de tuberculose et de lèpre. L’intérêt pour ce type de réaction a été renouvelé par l’observation que% -% de patients immunodéficients Infection au VIH sous traitement antirétroviral hautement actif Le traitement antirétroviral HAART développe un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire IRIS Deux formes d’IRIS ont été décrites L’une survient lorsque l’infection subclinique présente avant l’instauration du traitement antirétroviral est démasquée par la l’IRIS induit par HAART chez un patient ayant récemment eu une infection opportuniste traitée Dans la première forme d’IRIS, des pathogènes viables sont facilement retrouvés dans des échantillons prélevés sur des sites infectés, alors que dans la seconde forme d’IRIS, les pathogènes sont rares ou non trouvé Bien qu’IRIS ait été décrit avec pratiquement n’importe quelle infection opportuniste chez des patients infectés par le VIH. En revanche, à notre connaissance, des réactions paradoxales n’ont pas encore été rapportées dans le contexte de l’une des mycoses endémiques profondes chez les non immunodéprimés, mais elles n’ont pas été décrites dans les paracoccidioïdomycoses et les blastomycoses. patient Nous rapportons donc ici des patients avec la forme juvénile disséminée de paracoccidioïdomycose qui se sont présentés avec une aggravation de leurs manifestations cliniques pendant un traitement antifongique approprié. Ces manifestations étaient sévères et nécessitaient une thérapie corticostéroïde complémentaire Patient Un garçon d’une zone rurale proche de la ville présenté en février avec fièvre, perte de poids, douleurs abdominales, diarrhée et adénopathie cervicale. Les examens d’imagerie abdominale ont montré des ganglions lymphatiques hypertrophiés et une séro-occlusion intestinale due à la compression de ces ganglions lymphatiques. Une biopsie du ganglion lymphatique cervical a révélé la présence de Paracoccidioides bras Iliensis Figure Il a été prescrit amphotéricine B AmB; après quelques jours, la fièvre et les symptômes abdominaux se sont calmés et son état général s’est amélioré. Il a ensuite été traité avec du cotrimoxazol mg / kg par jour pendant une année, mais l’observance était faible et aucune amélioration n’a été constatée. réapparaissait avec de nouveaux élargissements des ganglions lymphatiques cervicaux; la sécrétion drainant d’un ganglion lymphatique était riche en P brasiliensis levure Itraconazol mg une fois par jour a été prescrit pour faciliter la compliance Cependant, après mois, de nouveaux ganglions lymphatiques drainants sont apparus, et son état général s’est détérioré Il a été hospitalisé en juillet et a ensuite reçu itraconazol mg / jour sous surveillance, mais aucune amélioration n’a été observée Matériel purulent provenant d’un ganglion lymphatique drainant révélé P cellules de brasiliensis déformées, un aspect suggestif de l’activité antifongique Une recherche répétée de mycobactéries par examen direct et la culture du liquide drainant a entraîné des résultats négatifs Itraconazol a ensuite été changé en sulfadiazine g / jour avec une légère amélioration; Cependant, une biopsie sous-cutanée a montré une réaction granulomateuse avec de nombreuses cellules de levure P brasiliensis. La recherche de mycobactéries à l’examen direct et la culture dans plusieurs échantillons de drainage ont donné des résultats négatifs. Cependant, le patient a développé une éruption cutanée accompagnée d’éosinophilie et de fièvre. à l’hypersensibilité à la sulfadiazine Ces manifestations ont disparu avec le traitement antihistaminique. La sulfadiazine a été remplacée par l’itraconazole mg / jour. En août, le patient a récidivé à nouveau; Une biopsie d’une lésion cutanée sur un ganglion lymphatique drainant a révélé une inflammation granulomateuse, mais aucune P cellules de levure brasiliensis Figure Drainage des matières purulentes négatives pour les champignons lors de l’examen direct En outre, les cultures de champignons et de mycobactéries étaient toutes négatives. Il a été initialement prescrit AmB, qui a été remplacé par AmB liposomale mg / kg par jour en raison de la toxicité rénale Comme il n’y avait aucune amélioration clinique après des jours de liposomal AmB, prednisone mg / kg par jour a été prescrit comme traitement d’appoint Trois semaines plus tard, la fièvre a disparu, la lymphadénopathie a diminué, les ganglions lymphatiques drainés ont guéri, et le patient a pris du poids; une tomodensitométrie abdominale a montré une réduction de la taille des ganglions lymphatiques. Le patient a reçu son congé en décembre et a reçu de la sulfadiazine après désensibilisation aux composés de sulfadiazine. Il a été maintenu à cette dose de prednisone pendant des semaines. puis, il a été sans complications et a repris toutes ses activités normales

Depuis lors, sa période de suivi s’est déroulée sans incident et, en décembre, l’itraconazole a été suspendu. Les tests de dépistage du VIH ont été régulièrement répétés pendant toute la période de suivi, et tous les patients ont été réhydratés. Remarquablement, bien que les réponses paradoxales soient fréquemment bien documentées dans les infections mycobactériennes telles que la lèpre et la tuberculose, elles n’ont pas été rapportées. chez les patients hébergeant des mycoses profondes endémiques, malgré le fait que les infections mycobactériennes et les mycoses endémiques sont des maladies granulomateuses chroniques avec des immunopathogénèses similaires Plus d’informations sur les facteurs prédisposants proviennent de l’IRIS chez les patients infectés par le VIH sous HAART, chez lesquels une reconstitution immunitaire est clairement témoin Cependant, un n augmentation du nombre de cellules T CD n’est pas toujours nécessaire pour le développement d’IRIS Ainsi, les facteurs de reconstitution immunitaire nécessaires pour déclencher IRIS ne sont pas encore connus Il est généralement admis que ces réactions paradoxales sont le résultat d’une hypersensibilité ou réponse exagérée aux antigènes microbiens persistants, qui se manifestent lorsque les mécanismes immunosuppresseurs liés à la maladie sont émoussés Similaire aux autres mycoses profondes endémiques qui affectent des individus auparavant en bonne santé, le déficit immunitaire spécifique à l’antigène qui survient pendant la paracoccidioïdomycose active est partiellement restauré après plusieurs mois. Il est donc possible que cette restauration immunitaire partielle entraîne une réponse inflammatoire exacerbée et une détérioration clinique chez certains patients. En fait, des patients atteints de paracoccidioïdomycose présentant des signes et des symptômes aggravés au cours du traitement ont déjà été décrits Terra et al. a rapporté une série de cas de para aigu coccidioïdomycose chez les enfants qui ont nécessité une hospitalisation prolongée en raison de manifestations cliniques «récurrentes» et de doses totales d’AmB de & gt; Carvalho et al ont rapporté un patient ayant développé un syndrome de compression de la veine cave dû à des élargissements des ganglions lymphatiques péricavaires après des mois de traitement pour une rechute de la forme juvénile de la paracoccidioïdomycose. Des cas similaires ont été observés dans nos services GB, observations non publiées Dans tous les cas, la détérioration clinique était due à de nouveaux élargissements des ganglions lymphatiques drainant parfois les ganglions lymphatiques et à l’insurrection d’un syndrome inflammatoire systémique, p.ex. fièvre et perte de poids Ces épisodes peuvent maintenant être considérés comme paradoxaux réactions En outre, dans tous ces cas, la maladie était disséminée et sévère, une condition qui est associée à une défaillance plus prononcée de la réponse immunitaire cellulaire Cela soulève la possibilité que, comme l’IRIS associé au VIH, le patient soit plus immunodéprimé , plus le risque d’une réponse paradoxale est élevé. Au cours des rechutes, P brasiliensis a toujours été retrouvé dans les échantillons des patients. Par la suite, la détérioration clinique est devenue réfractaire à une autre thérapie antifongique seule et aux échantillons des patients. Par conséquent, il est possible que l’exposition persistante à l’antigène ait contribué au développement d’une réponse inflammatoire exacerbée chez les patients. D’autre part, des réactions paradoxales peuvent survenir chez des patients moins gravement malades mais passer inaperçues parce qu’elles sont moins importants ou sont manquées pendant le suiviLe traitement d’IRIS chez les patients infectés par le VIH ou le traitement des réactions paradoxales chez les patients non infectés par le VIH est un problème non résolu Bien que, plus récemment, IRIS a fait l’objet d’enquêtes approfondies pour produire des lignes directrices pour son traitement Dans une étude de la tuberculose des ganglions lymphatiques, la durée de la réaction paradoxale ne différait pas entre les patients ayant reçu un traitement stéroïdien et ceux qui n’en recevaient pas . Par conséquent, les avantages potentiels de l’utilisation de corticostéroïdes doivent être évalués par rapport aux risques potentiels. Chez nos patients, la sévérité de la réponse inflammatoire n’était pas contrôlée. le traitement antifongique prolongé, mais nos patients ont répondu rapidement à mg / kg de prednisone. En conclusion, nous soutenons qu’une réponse paradoxale au traitement peut survenir chez les patients atteints de paracoccidioïdomycose. Ceci peut également être vrai pour les autres mycoses endémiques profondes. Mécanismes immunopathogènes Une reconnaissance et une caractérisation appropriées de ces réactions paradoxales aideraient à améliorer le traitement de ces mycoses profondes et amélioreraient notre compréhension des interactions hôte-parasite.

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits