Recommandations pour l’évaluation et la prise en charge des maladies osseuses dans le VIH

Trente-quatre spécialistes du VIH du virus de l’immunodéficience humaine des pays ont contribué à ce projet, dont le but principal était de fournir des conseils sur le dépistage, le diagnostic et la surveillance des maladies osseuses chez les patients infectés par le VIH. Les risques de fracture de fragilité doivent être évalués principalement à l’aide de l’outil d’évaluation des risques de fracture FRAX, sans absorptiométrie DXA à double énergie, chez tous les hommes infectés par le VIH âgés de – ans et VIH Chez les femmes préménopausées ≥ ≥ ans, les femmes ménopausées, les patientes ayant des antécédents de fracture de fragilité, les patientes recevant un traitement glucocorticoïde chronique et les patientes présentant un risque élevé de chute doivent être opérées. la densité minérale peut être substituée à DXA Les directives pour la thérapie antiretroviral devraient être suivies; l’ajustement devrait éviter le fumarate de ténofovir disoproxil ou les inhibiteurs de la protéase boostés chez les patients à risque Des stratégies de gestion du mode de vie et du mode de vie pour les patients à haut risque doivent être utilisées et un traitement anti-ostéoporose doit être initié

Les patients infectés par le VIH présentent un risque plus élevé de faible densité minérale osseuse DMO et fracture de fragilité que la population générale Références supplémentaires – On ne sait pas si l’infection par le VIH elle-même contribue à une faible densité minérale osseuse ; cependant, les personnes séropositives présentent une forte prévalence de facteurs de risque de DMO basse, comme une mauvaise alimentation, un faible poids corporel, des taux élevés de consommation de tabac et d’alcool et de faibles taux de vitamine D. [Références supplémentaires, En outre, le traitement antirétroviral La TAR est associée à une réduction de% -% de la DMO au cours des premières années de traitement, qui varie selon les antirétroviraux utilisés Référence supplémentaire L’ostéoporose chez ces patients peut être associée à une morbidité significative à long terme, susceptible d’augmenter Références supplémentaires, Le programme Osteo Renal Exchange OREP a été créé pour fournir des conseils et des recommandations sur le dépistage, le diagnostic, la surveillance et la gestion des maladies osseuses chez les patients séropositifs. Un article complémentaire sur la prise en charge de la maladie rénale sera publié. publié ailleurs

Méthodes

L’OREP a été réalisé en plusieurs étapes, décrites en détail dans les données supplémentaires. Annexe En bref, des questions concernant le dépistage et la gestion des maladies osseuses d’importance clinique clé pour les prestataires de soins de santé qui gèrent les personnes infectées par le VIH ont été identifiées. ont été rédigés et un accord a été conclu grâce à un processus consensuel établi. Références supplémentaires, Enfin, niveau de preuve et niveau de recommandation Le GOR a été assigné à chaque énoncé, conformément aux critères du CEBM du Centre d’Oxford pour la médecine factuelle.

Questions cliniques clés relatives aux maladies osseuses identifiées et traitées pendant le programme d’échange rénal d’Osteo a Pour identifier les patients infectés par le VIH présentant un risque de fracture de fragilité, quelles sont les stratégies idéales de dépistage, de préparation et de surveillance? -naive et les patients expérimentés à risque de maladie osseuse Quelle est la stratégie optimale pour la gestion des patients à risque de fracture de fragilité a Pour identifier les patients infectés par le VIH à risque de fracture de fragilité, quelles sont les stratégies idéales de dépistage, de bilan et de surveillance Comment les TAR devraient-ils être pris en charge chez les patients naïfs et expérimentés présentant un risque de maladie osseuse? Quelle est la stratégie optimale pour la prise en charge des patients à risque de fracture de fragilité? Abréviations: TAR, traitement antirétroviral; VIH, virus de l’immunodéficience humainea Questions et ont été combinésView Large

RÉSULTATS

Dépistage et surveillance des personnes infectées par le VIH à risque de fracture de fragilité

Il est approprié d’évaluer le risque de fracture de fragilité et de faible DMO chez tous les adultes infectés par le VIH Patients avec des facteurs de risque majeurs de fracture de fragilité, y compris un antécédent de fracture de fragilité, un traitement par glucocorticoïde pour & gt; mois ≥ mg de prednisone par jour ou l’équivalent, ou présentant un risque élevé de chutes, doit être évalué avec l’absorptiométrie à rayons X à double énergie DXA; voir ci-dessous CEBM a, GOR B Chez les patients sans facteurs majeurs de risque de fracture, une évaluation par âge est appropriée.

Figure Vue largeDownload slideAlgorithme pour le dépistage, l’évaluation, la gestion et la surveillance de la maladie osseuse chez les patients infectés par le VIH par le virus de l’immunodéficience humaine Abréviations: DMO, densité minérale osseuse; DXA, absorptiométrie à rayons X à double énergie; FN, col fémoral; FRAX, outil d’évaluation des risques de fracture; LS, colonne vertébrale lombaire; TH, total hipFigure View largeTélécharger slideAlgorithme pour le dépistage, l’évaluation, la gestion et la surveillance des maladies osseuses chez les patients infectés par le VIH virus de l’immunodéficience humaine Abréviations: DMO, densité minérale osseuse; DXA, absorptiométrie à rayons X à double énergie; FN, col fémoral; FRAX, outil d’évaluation des risques de fracture; LS, colonne vertébrale lombaire; TH, hanche totale

Évaluation des risques de fracture par l’outil d’évaluation des risques de fracture

Les patients sans facteur de risque majeur de fracture de fragilité, les hommes en âge de procréer et les femmes préménopausées âgées de ≥ un an devraient subir un risque annuel de fracture évalué à l’aide du FRAX score d’outil de fracture sans DMO. Tableau , avec évaluation des risques effectuée tous les ans ou lorsqu’un nouveau facteur de risque clinique se développe FRAX donne un calcul de la probabilité annuelle d’une fracture majeure de la colonne vertébrale, de l’avant-bras, de l’humérus proximal ou de la hanche ou de la hanche et peuvent être utilisés avec ou sans évaluation de la DMO www. Shefacuk / FRAX / CEBM b, GOR B Les facteurs de risque utilisés dans le score FRAX sont listés dans le tableau Références supplémentaires – Comme l’infection par le VIH et son traitement sont associés à un risque accru de Références complémentaires -, certains experts recommandent de vérifier la «cause secondaire» de la boîte d’ostéoporose lorsque l’outil de calcul FRAX est utilisé. CEBM Lors du calcul du score FRAX, des algorithmes spécifiques au pays doivent être utilisés; cependant, si ces derniers ne sont pas disponibles, un autre pays présentant des caractéristiques similaires devrait être choisi comme substitut CEBM a, références supplémentaires GOR A, FRAX peut également être utilisé pour identifier les patients infectés par le VIH qui devraient être évalués par DXA pour une faible DMO a, GOR A

Rassurer et réévaluer en ≤ y selon le contexte clinique Risque modéré / intermédiaire% -% -année de fracture ostéoporotique majeure Mesurer la DMO et recalculer Risque de fracture pour déterminer si le risque d’une personne est supérieur ou inférieur au seuil d’intervention Risque élevé de fracture ostéoporotique majeure ≥% et / ou fracture de la hanche ≥% Peut être envisagé sans traitement de la DMO, bien que la mesure de la DMO puisse être appropriée Rassurer et réévaluer en ≤ y en fonction du contexte clinique Risque modéré / intermédiaire% -% -année de fracture ostéoporotique majeure Mesurer la DMO et recalculer le risque de fracture chez les femmes ménopausées plus jeunes Risque de fracture majeure déterminer si le risque d’une personne est supérieur ou inférieur au seuil d’intervention H risque élevé de fracture ostéoporotique majeure ≥% et / ou fracture de la hanche ≥% Peut être envisagé pour un traitement sans DMO, bien que la mesure de la DMO puisse parfois être appropriée, particulièrement chez les femmes ménopausées plus jeunes Source: Abréviation: BMD, densité minérale osseuseView Large

Facteurs de risque requis pour FRAX Références supplémentaires – Âge Race / lieu géographique Sexe féminin IMC / taille et poids Fracture antérieure de fragilité Antécédents parentaux de la hanche fracture Tabagisme actuel Alcool ≥ boissons standard par jour Utilisation à long terme de glucocorticoïdes ≥ mg de prednisone par jour ou équivalent pour & gt; arthrite rhumatoïde Causes secondaires de l’ostéoporose Facteurs de risque supplémentaires importants pour l’évaluation du risque de fracture Fragilité / risque de chute / inactivité physique Référence supplémentaire Faiblesse en vitamine D Référence supplémentaire Facteurs de risque requis pour FRAX Références supplémentaires – Âge Race / lieu géographique Sexe féminin IMC / taille et Poids Fracture de fragilité antérieure Antécédents parentaux de fracture de la hanche Tabagisme actuel Alcool ≥ Boissons standard par jour Utilisation à long terme de glucocorticoïdes ≥ mg de prednisone par jour ou équivalent pour & gt; mo Arthrite rhumatoïde Causes secondaires de l’ostéoporose Facteurs de risque supplémentaires importants pour l’évaluation du risque de fracture Fragilité / risque de chute / inactivité physique Complément de référence Complément de référence pour la vitamine D Abréviations: IMC, indice de masse corporelle; FRAX, outil d’évaluation des risques de fracture Comprend le diabète insulino-dépendant de type I, l’ostéogenèse imparfaite chez les adultes, l’hyperthyroïdie de longue date non traitée, l’hypogonadisme ou la ménopause prématurée & lt; ans, malnutrition chronique ou malabsorption et maladie chronique du foie

Dépistage DXA

Il est raisonnable d’évaluer la DMO par TDM chez les hommes âgés de 0 à 24 ans ou chez les femmes préménopausées âgées de ≥ ans, qui présentent une stratification à risque intermédiaire ou élevé selon FRAX> risque annuel de fracture ostéoporotique majeure, toutes femmes ménopausées, tous hommes ≥ CEBM a, GOR A Dans les pays où les scanners DXA ne sont pas faciles à obtenir, une analyse DXA n’est pas nécessaire pour prendre des décisions de traitement pour les patients à haut risque. Routine DXA dépistage de tous les patients infectés par le VIH sur ART n’est pas recommandéLors de l’interprétation des résultats de l’analyse DXA, T-scores devraient être utilisés pour les femmes ménopausées et les hommes ≥ ans de fracture, par exemple, FRAX score ≥% pour un risque annuel de fracture ostéoporotique âge, et les scores z utilisés pour ces & lt; ans d’âge CEBM a, GOR A Les seuils T-score pour le diagnostic de l’ostéopénie et de l’ostéoporose sont présentés dans le tableau ; noter que les scores Z ne sont pas utilisés pour diagnostiquer l’ostéoporose L’intervalle optimal entre le dépistage par DXA ou l’évaluation FRAX est inconnu Répéter le balayage DXA doit être envisagé après – ans pour les patients ayant un score T d’ostéopénie avancé, – et – après des années pour modérer l’ostéopénie T-score, – à – CEBM b, GOR B L’intervalle optimal pour re-dépistage est également peu clair pour les patients avec un score T normal de la DMO & gt; – par le dépistage DXA, bien que les données de la population générale suggèrent un intervalle pouvant aller jusqu’à plusieurs années Le dépistage doit être envisagé plus tôt chez les patients ayant une nouvelle fracture de fragilité ou développant un nouveau facteur de risque majeur d’ostéoporose.

Tableau minérale osseuse Densité T- et Seuils Z-score pour la détermination de l’ostéopénie et de l’ostéoporose Population Interprétation: L’utilisation de T-score ou Z-score normal ostéopénie ostéoporose chez les femmes ménopausées et les hommes ≥ y de T-score d’âge par rapport à un jeune adulte en bonne santé ≥ – SD Entre – et – ≤ SD – SD Tous les autres Z-score selon l’âge, le sexe, l’origine ethnique assortie-faible densité minérale osseuse pour l’âge chronologique si ≤ – population sda interprétation: L’utilisation de T-score ou Z-score normal ostéopénie ostéoporose Les femmes ménopausées et hommes ≥ ans d’âge T-score comparé à un jeune adulte en bonne santé ≥ – SD Entre – et – SD ≤ – SD Tous les autres Z-score âge-, sexe-, ethnicité-appariés Densité faible pour l’âge chronologique si ≤ – SDa Sources : Abréviations: DMO, densité minérale osseuse; SD, écart-type chez les femmes préménopausées, hommes & lt; ans, et les enfants, le diagnostic de l’ostéoporose ne devrait pas être fait uniquement par les critères de la DMO View Large

Dépistage et évaluation des fractures vertébrales

Les fractures vertébrales subcliniques sont fréquentes chez les personnes infectées par le VIH et représentent un facteur de risque important pour les futures fractures. Par conséquent, la taille doit être mesurée tous les ans chez les adultes ≥ ans. CEBM Évaluation des fractures vertébrales subcliniques les radiographies latérales de la colonne vertébrale lombaire et thoracique ou l’évaluation des fractures vertébrales à base de DXA sont indiquées chez les femmes ≥ ans et tous les hommes âgés ≥ ≥ ans si le score T de la DMO est <- au rachis, à la hanche totale ou au col fémoral; les femmes âgées d 'un an et les hommes d' un an, si le score T de la DMO est - ou moins; femmes enceintes et ménopausées âgées de plusieurs années et hommes âgés ayant des facteurs de risque spécifiques tels qu'une fracture de fragilité, une perte de taille ≥ ≥ cm ≥ pouces, une perte de taille ≥ ≥ cm ≥ pouces ou un traitement glucocorticoïde à long terme récent ou en cours. , -] Références supplémentaires,

Évaluations de laboratoire et de biomarqueurs

Les examens de laboratoire ne sont pas indiqués pour déterminer le risque de fracture ou une DMO basse. Des études sur les causes secondaires spécifiques et réversibles de l’ostéoporose ou une DMO basse doivent être effectuées. Tableau Les marqueurs du renouvellement osseux ou de l’inflammation ne doivent pas être systématiquement mesurés ou risque de fracture, ou au moment de l’initiation de l’ART CEBM a, GOR D [,,]

Tableau Causes de l’ostéoporose secondaire Condition associée à l’ostéoporose Évaluation en laboratoire Troubles endocriniens Déficit en vitamine Da -hydroxy vitamine D Hyperparathyroïdie Hormone parathyroïdienne intacte, calcium total, phosphate, albumine, créatinine Hyperthyroïdie subclinique Hormone thyréostimulante, thyroxine libre Hypogonadisme Hommes: testostérone libre avec mesure matinale ; femmes: antécédents menstruels, œstradiol, hormone folliculo-stimulante, prolactine Cushing syndrome mg nuit inhibition de la dexaméthasone ou cortisol salivaire tard le soir Troubles rénaux Phosphate wastinga Phosphate sérique et créatinine simultanés et tache d’urine phosphate et créatinine pour calculer l’excrétion fractionnée de phosphate Hypercalcurie uropathique -heure calcium urinaire Troubles gastro-intestinaux Colza coeliaque Immunoglobuline A anticorps transglutaminase tissulaire Troubles hématologiques Myélome multiple Numération complète du sang, électrophorèse des protéines sériques Mastocytose Tryptase sérique Condition associée à l’ostéoporose Laboratoire Evaluation Troubles endocriniens Déficit en vitamine Da -hydroxy vitamine D Hyperparathyroïdie a Hormone parathyroïdienne intacte, calcium total, phosphate, albumine, créatinine Hyperthyroïdie subclinique Hormone thyréostimulante, thyroxine libre Hypogonadisme Hommes: testostérone libre avec mesure matinale urement; femmes: antécédents menstruels, œstradiol, hormone folliculo-stimulante, prolactine Cushing syndrome mg nuit inhibition de la dexaméthasone ou cortisol salivaire tard le soir Troubles rénaux Phosphate wastinga Phosphate sérique et créatinine simultanés et tache d’urine phosphate et créatinine pour calculer l’excrétion fractionnée de phosphate Hypercalcurie uropathique -heure calcium urinaire Troubles gastro-intestinaux Colza coeliaque Immunoglobuline A anticorps transglutaminase tissulaire Troubles hématologiques Myélome multiple Numération complète du sang, électrophorèse des protéines sériques Mastocytose Tryptase sérique Source: a Évaluations de première intention à étudier chez tous les patients ayant des antécédents de fracture, ostéoporose , ou avec risque annuel de fracture ostéoporotique par l’outil d’évaluation des risques de fracture ≥% D’autres conditions doivent être étudiées si d’autres facteurs cliniques suggèrent que ces troubles sont présents.

Gérer les antirétroviraux chez les patients ART-Naive et -Experienced

Comme les avantages de la TAR dépassent de loin les effets négatifs potentiels à long terme sur la masse osseuse et le métabolisme, et le risque de fracture, les lignes directrices locales ou nationales pour le traitement antirétroviral doivent être suivies. Les personnes expérimentées avec une faible DMO ou ostéoporose Figure Cela impliquera principalement d’éviter le fumarate de ténofovir disoproxil TDF ou inhibiteurs de la protéase boostés, car ces régimes ont été associés à une plus grande diminution de la DMO par rapport aux autres inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et au raltégravir. Références supplémentaires – De nouvelles stratégies antirétrovirales telles qu’un IP boosté par le ritonavir et le raltégravir ont été associées à des changements significativement plus faibles de la DMO qu’un IP renforcé par le ritonavir et un traitement TDF / emtricitabine Références Supplémentaires,, mais ces stratégies ne sont pas recommandées pour le traitement initial sauf chez les patients chez lesquels TDF et le bacavir est contre-indiqué Références supplémentaires Dolutegravir plus abacavir / lamivudine est un traitement recommandé; cependant, il n’y a pas de données publiées sur les effets du dolutégravir sur la DMO

Figure Vue grandDownload slideAlgorithme pour la gestion de la thérapie antirétrovirale chez les patients infectés par le VIH à risque de maladie osseuse Abréviations: ART, traitement antirétroviral; BMD, densité minérale osseuse; DF, fumarate de disoproxil; FRAX, outil d’évaluation des risques de fracture; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IP, inhibiteur de la protéaseFigure View largeTélécharger un slideAlgorithme pour la prise en charge de la thérapie antirétrovirale chez les patients infectés par le VIH présentant un risque de maladie osseuse Abréviations: TAR, traitement antirétroviral; BMD, densité minérale osseuse; DF, fumarate de disoproxil; FRAX, outil d’évaluation des risques de fracture; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IP, inhibiteur de la protéase

Patients atteints d’ostéomalacie

L’ostéomalacie est définie comme un ramollissement de l’os causé par une minéralisation osseuse défectueuse due à des quantités inadéquates de calcium et / ou de phosphore disponibles et pouvant entraîner des douleurs osseuses, une faiblesse musculaire, une faible DMO et une fracture de fragilité. associée à un traitement par le TDF ou l’éfavirenz, en raison des effets sur l’homéostasie du phosphore et le métabolisme de la vitamine D, respectivement, l’ostéomalacie devrait être suspectée chez un patient présentant une faible densité minérale osseuse qui souffre d’hypophosphatémie ou d’excrétion fractionnée de phosphore D carence généralement un niveau de vitamine D -hydroxy & lt; ng / mL [nmol / L], accompagné d’une augmentation de l’hormone parathyroïdienne et de la phosphatase alcaline, et l’utilisation du TDF et / ou de l’éfavirenz doit être évitée CEBM

Stratégie de gestion optimale pour les patients à risque de fracture de fragilité

Recommandations de base pour tous les patients infectés par le VIH

Les stratégies de prise en charge des patients à haut risque de fracture de fragilité Figure comprennent les changements alimentaires et de style de vie Un apport journalier adéquat en calcium alimentaire est recommandé pour les femmes et les hommes ménopausés ≥ ans. CEBM, GOR B [,,] hommes – années d’âge, ou mg pour les femmes ≥ ans et les hommes ≥ ans CEBM, GOR B Le calcium alimentaire devrait être augmenté en première intention, mais des suppléments de calcium peuvent être appropriés si l’apport alimentaire en calcium est insuffisant CEBM b, GOR B Comme les patients infectés par le VIH présentent un risque d’insuffisance ou de carence en vitamine D, le statut de CEBM b, GOR B , vitamine D devrait être déterminé par les taux sériques de vitamine D chez les patients ayant des antécédents de BMD B et / ou fracture CEBM, GOR B Détermination du statut en vitamine D peut également être envisagée chez les patients présentant l’un des principaux facteurs de risque pour les faibles niveaux de vitamine D: peau foncée, carence alimentaire, évitement de l’exposition solaire, malabsorption, obési Le CEBM, GOR D Supplémentaire en vitamine D, l’avantage pour la santé de l’identification et de la correction de la carence en vitamine D dans ces groupes n’est pas clair, la maladie rénale chronique, ou le traitement avec des régimes contenant l’éfavirenz. devrait être administré aux patients infectés par le VIH présentant une insuffisance en vitamine D & lt; ng / mL [& lt; nmol / L] ou une carence & lt; ng / mL [& lt; nmol / L], en particulier si la déficience est associée à une hyperparathyroïdie compensatoire. CEBM b, GOR B Tableau [,,,] L’apport de référence supplémentaire en vitamine D doit être ajusté pour atteindre un taux sérique d’hydroxy-vitamine D d’environ ng / mL nmol / L et une dose d’entretien appropriée administrée par la suite pour maintenir ce niveau de carence en vitamine D du CEBM a, GOR B peut réduire la réponse osseuse au traitement par les bisphosphonates; par conséquent, le taux sérique cible de vitamine D de ng / mL devrait être atteint avant d’initier un traitement avec un médicament antirésorptif CEBM a / b, GOR C

Supplémentation de vitamine D de Tableau Regimensa Régime de vitamine D de supplémentation de régime & gt; ng / mL nmol / L UI / jour Vitamine D cholécalciférol – ng / mL – nmol / L Insuffisance UI / jour Vitamine D – ng / mL – Déficit en nmol / L Vitamine D ergocalciférol ou D UI / semaine × semaines ou équivalent d’UI / jour vitamine Db Entretien: vitamine D IU / dayc & lt; ng / mL mmol / L carence sévère Vitamine D ou D UI une fois par semaine × – semaine ou l’équivalent de IU / jour vitamine Db Entretien: vitamine D UI / jour Vitamine D Régime de supplémentation en doses & gt; ng / mL nmol / L UI / jour Vitamine D cholécalciférol – ng / mL – nmol / L Insuffisance UI / jour Vitamine D – ng / mL – Déficit en nmol / L Vitamine D ergocalciférol ou D UI / semaine × semaines ou équivalent d’UI / jour vitamine Db Entretien: vitamine D IU / dayc & lt; ng / mL mmol / L carence sévère Vitamine D ou D UI une fois par semaine × – semaine ou l’équivalent de IU / jour vitamine Db Entretien: vitamine D UI / jourc Source: a Essais bien conçus sur les effets du calcium et de la vitamine D Considérons une stratégie de remplacement plus agressive si le patient présente une hyperparathyroïdie secondaire, une ostéomalacie, un syndrome de malabsorption ou une obésité ou prend des médicaments qui affectent le métabolisme de la vitamine D Revérifiez le taux de vitamine D par voie urinaire après le cours d’ergocalciférol, avec un objectif de & gt; Considérer la surveillance du calcium urinaire chez les patients ayant des antécédents de néphrolithiase et de suppléments simultanés de calcium. Il faut rappeler aux patients infectés par le VHI d’ostéopénie / ostéoporose d’augmenter régulièrement leurs exercices de musculation et de renforcement musculaire, d’éviter le tabagisme et la consommation excessive d’alcool. prendre des mesures pour prévenir les chutes. CEBM Référence supplémentaire

Prise en charge thérapeutique de l’ostéoporose chez les patients infectés par le VIH

Un traitement anti-ostéoporotique doit être instauré pour les patients infectés par le VIH selon les mêmes critères que ceux indiqués dans les directives spécifiques au pays ou à la région pour la population générale. Figure CEBM a, GOR C Aux Etats-Unis, par exemple inclure tous les patients à risque élevé de fracture, y compris les femmes ménopausées et les hommes de ≥ ans présentant une fracture clinique ou morphométrique de la hanche ou de la vertèbre; ou un T-score ≤- au niveau du col du fémur ou de la colonne vertébrale après une évaluation appropriée pour exclure les causes secondaires de l’ostéoporose; T-score de masse osseuse faible entre – et – au niveau du col ou de la colonne vertébrale fémorale et probabilité de fracture de la hanche ≥% ou fracture majeure liée à l’ostéoporose ≥% selon FRAX CEBM, GOR B Les seuils de traitement peuvent varier pays en fonction de multiples facteurs, y compris les différences de coût et de disponibilité du traitement anti-ostéoporotique, les ressources diagnostiques disponibles et les coûts associés au traitement des fractures Avant d’initier un traitement anti-ostéoporotique, les causes secondaires d’une DMO basse doivent être évaluées GOR C [,,,] Référence supplémentaire L’évitement ou l’arrêt des médicaments associés à la perte osseuse, comme les antiépileptiques, les inhibiteurs de la pompe à protons, les thiazolidinediones et les corticostéroïdes, devrait être envisagé si des alternatives appropriées sont disponibles. patients atteints d’ostéoporose CEBM b, GOR A Référence supplémentaire D’autres bisphosphonates n’ont pas été évalués dans cette étude. groupe de patients Les patients infectés par le VIH doivent recevoir alendronate mg une fois par semaine avec du carbonate de calcium mg / vitamine D UI par jour CEBM a, GOR B L’acide zolédronique intraveineux mg par an peut être administré comme alternative à l’alendronate. La durée du traitement doit être individualisée Traitement aux bisphosphonates devrait être révisé après une période initiale d’un an, en raison des inquiétudes concernant les effets négatifs de la suppression à long terme du remodelage osseux tels que l’ostéonécrose de la mâchoire et les fractures fémorales atypiques CEBM, GOR B Plusieurs résultats ont été utilisés la population générale à juger du succès du traitement anti-ostéoporotique, y compris l’absence de fractures définies, ou les symptômes ou les signes d’une fracture possible; maintien de la hauteur & lt; cm de perte CEBM b, GOR C ; aucun changement ou augmentation de la DMO mesurée par DXA central de la hanche et du rachis CEBM, GOR B ; réduction des marqueurs sériques ou urinaires de la résorption osseuse de ≥% CEBM b, GOR B ; et adhésion thérapeutique CEBM b, GOR B [, -] Chez les patients infectés par le VIH, si la DMO continue de diminuer après un traitement oral aux bisphosphonates, une approche de deuxième ligne peut inclure l’acide zolédronique intraveineux. CEBM, GOR D L’innocuité et l’efficacité du denosumab n’ont pas été évaluées chez les personnes infectées par le VIH. CEBM Le recours à un spécialiste peut être nécessaire en cas d’intolérance au traitement. ou échec ou en cas de suspicion d’ostéomalacie CEBM b, GOR C

DISCUSSION

Ce processus fondé sur des données probantes a été conçu pour développer et consolider des conseils pratiques pour le dépistage, le diagnostic, la surveillance et le traitement des maladies osseuses du VIH. La pathogenèse de la maladie osseuse dans l’infection par le VIH n’a pas été clairement définie. Être multifactorielle En plus des facteurs de risque traditionnels d’ostéoporose, les preuves accumulées soutiennent le rôle du TAR comme un facteur important associé à une perte significative de DMO. Bien que la majorité des études randomisées aient rapporté des réductions de la DMO après le début du TARV, il semble que Les IP stimulés par le TDF et / ou le ritonavir sont associés à une perte significativement plus importante de DMO, et ces observations sont reflétées dans nos recommandations. La population optimale infectée par le VIH devant subir un DXA pour une faible DMO n’a pas été clairement établie. aux directives de dépistage du DXA spécifiques au pays pour la population générale Le guide fourni dans cette publication diffère des autres lignes directrices pour le dépistage et la prise en charge des maladies osseuses dans l’infection par le VIH, en particulier en ce qui concerne la TARV. Comme les plus récentes lignes directrices EACS de la European AIDS Clinical Society , nous formulons des recommandations spécifiques concernant l’évitement des thérapies antirétrovirales ayant des effets squelettiques spécifiques, y compris le TDF et les inhibiteurs de protéase, chez les patients à risque de fracture de fragilité Nos recommandations se limitent aux données disponibles provenant d’essais cliniques portant sur les modifications de la DMO; Les résultats des études évaluant le rôle des antirétroviraux spécifiques dans les fractures osseuses ont été contradictoires. Parmi les inhibiteurs de l’intégrase, les données sur l’effet du dolutégravir et de l’elvitégravir sur les os sont limitées, alors que des données appuient l’utilisation du raltégravir. son profil «favorable aux os» Référence supplémentaire Des essais bien conçus sont nécessaires pour déterminer pleinement l’effet des inhibiteurs de l’intégrase lorsqu’ils sont utilisés comme traitement initial ou après un changement. Les autres lacunes identifiées dans ce projet sont détaillées dans les données supplémentaires. d’après les recommandations de l’EACS Premièrement, dans nos recommandations de dépistage, nous fondons le besoin d’une évaluation DXA sur les résultats de l’algorithme FRAX pour les personnes âgées et ne répondant pas aux autres critères de dépistage Ceci fournit des directives claires aux cliniciens pour évaluer le risque de fracture chez les personnes de ce groupe d’âge plus jeune, qui sont généralement à faible risque absolu o Par ailleurs, contrairement aux recommandations de l’EACS, les hommes atteints d’hypogonadisme clinique ne sont pas identifiés comme un groupe à risque spécifique chez qui le dépistage DXA devrait être ciblé sucre inverti. La grande majorité de ces hommes seront éligibles au dépistage en fonction de leur inclusion dans d’autres groupes à risque. Des cliniciens de différents pays ont participé au programme et ont apporté leur contribution à ces recommandations. Compte tenu de la diversité des pratiques en matière de dépistage et de traitement de l’ostéoporose dans la population générale, il est difficile d’arriver à un ensemble de recommandations pour les maladies osseuses métaboliques. Nous insistons sur le fait que le risque de fracture peut être évalué même dans les pays à ressources limitées. Enfin, bien que nous soyons généralement d’accord avec les directives de l’EACS, nos recommandations sont entièrement référencées avec les preuves sous-jacentes. L’OREP a plusieurs limites. D’abord, bien que les recherches bibliographiques aient été basées Sur les chaînes de mots clés structurées soigneusement, l’examen de la littérature ne répond pas aux critères stricts d’une revue systématique. Deuxièmement, le PVE ne traitait pas tous les aspects de la prise en charge des maladies osseuses chez les patients infectés par le VIH. La plupart des médecins ne peuvent pas appliquer tous les aspects de l’orientation dans leur pratique. Cependant, le PVE a suivi un processus académique rigoureux, soutenu par un groupe de À ce titre, il fournit des conseils fondés sur des données probantes sur le dépistage, la surveillance et le traitement de la maladie osseuse chez les patients infectés par le VIH qui est d’un usage pratique en milieu clinique

Remarques

Remerciements Le programme OREP d’échange rénal Osteo a été mené pour aider les professionnels de santé VIH du virus de l’immunodéficience humaine à identifier et traiter les patients atteints de maladies osseuses et / ou rénales sur la base de preuves et / ou d’avis d’experts. spécialistes en maladies infectieuses ayant une expérience clinique dans le VIH, les os ou les maladies rénales. Le PVE comprenait également des néphrologues et des endocrinologues ayant un intérêt particulier et une expérience du VIH. Tous ont été sélectionnés par AbbVie avec la participation du comité directeur. , Lynda Szczech, Carl Knud Schewe, Giovanni Guaraldi, Boris Renjifo Nous saluons ici la participation de Carl Knud Schewe, Lynda Szczech, Luis Soto-Ramirez, Mohamed Atta, Corinne Isnard-Bagnis, Frank Post, Gregory Kaminskiy, Lauro Pinto Neto, Alexandre Naime, Emmanuelle Plaisier, Lee Manpo, Paolo Maggi, Antonio Belasi, Toshio Naito, Joaquin Portilla, Chia-Jui Yang, Serhat Unal, Barry Peters, Eugenia Negredo et Ansgar Rieke Ce manuscrit rapporte les résultats de l’OREP sur les maladies osseuses. Ce programme international d’enquêtes et de discussions a abouti à l’accord des déclarations relatives au dépistage, au traitement et à la surveillance. des maladies rénales et osseuses au VIH Le contenu du programme a été élaboré par le Comité directeur et les participants Boris Renjifo, directeur médical d’AbbVie, était membre du comité directeur et cité comme auteur et, à ce titre, impliqués dans le développement et la révision du manuscrit Les auteurs remercient Christina Chang, Vincenzo Colangeli, et Franco Grimaldi pour avoir effectué des recherches documentaires et fourni un examen des preuves à l’appui. Avertissement AbbVie a participé à l’examen de ce manuscrit, sous réserve de l’examen et de auteurs Ce manuscrit reflète les opinions des auteurs Les auteurs ont déterminé le contenu final et tous les auteurs d et approuvé le manuscrit final Soutien financier Ce travail a été soutenu par AbbVie, qui a sélectionné les participants invités à l’OREP et a offert des honoraires pour la participation des participants aux réunions. Aucun paiement n’a été fait aux auteurs pour le développement de ce manuscrit Susan Cheer et Lucy Hampson de Lucid Group, Buckinghamshire, Royaume-Uni, a fourni un soutien médical et rédactionnel aux auteurs pour le développement de ce manuscrit et cela a été soutenu par AbbViePotential conflits d’intérêts TTB a servi de consultant à AbbVie, ViiV Healthcare, Merck, Gilead, Theratechnologies, et l’institution d’EMD-Serono JH a reçu un financement de Gilead Sciences, de ViiV Healthcare, de Merck Sharp & amp; Dohme pour sa participation à des conseils consultatifs, et de AbbVie pour sa participation à OREP MB a participé à des programmes soutenus par AbbVie GG a reçu des honoraires de consultation et des honoraires d’AbbVie, a siégé sur des conseils consultatifs pour Gilead et Merck, et a servi de conférencier pour AbbVie, Gilead, Bristol-Myers Squibb BMS, ViiV Healthcare, et Merck BR ​​est un employé d’AbbVie et peut détenir des actions ou options Abbott ou AbbVie FV a reçu des subventions pour des discours scientifiques par Gilead Sciences, AbbVie, ViiV Healthcare, BMS, Abiogen Pharma , Merck Sharp & amp; Dohme, Amgen, Lilly Pharmaceuticals, et SPA Pharma MTY a servi de consultant à AbbVie et Gilead WGP a reçu des honoraires de consultation de AbbVie, Tibotec-Janssen, Merck, Calimmune, et BMS et les honoraires des auteurs JanssenAll ont soumis le formulaire ICMJE pour Divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués