Résultat et prise en charge de l’hépatite C chez les receveurs de greffe de foie

La réinfection de l’allogreffe par le VHC est universelle chez tous les patients ayant une virémie prétransplantatoire et conduit à une hépatite histologiquement prouvée chez% -% de ces patients Des données récentes ont démontré une mortalité significativement plus élevée chez les patients atteints de VHC. Receveurs de greffe du foie positifs pour le VHC Pour ce sous-groupe de patients, la retransplantation reste très controversée. Comme l’efficacité et la tolérabilité de la thérapie antivirale actuelle sont limitées, une meilleure compréhension des patients les plus à risque de développer une lésion grave du greffon est nécessaire pour optimiser le traitement.

Le virus de l’hépatite C est la principale indication de la transplantation hépatique orthotopique. La réinfection par le VHC après la survenue d’une leucémie gastro-intestinale survient chez les patients atteints de virémie prétransplantatoire, et% -% de ces patients développent une hépatite . La plupart des études démontrent que la survie du greffon et du patient au cours de la première décade après que la TVO ne semble pas avoir été affectée par le statut sérologique du VHC du receveur, ces analyses étaient probablement insuffisantes pour détecter de petites tumeurs. En conséquence, une analyse récente de la base de données United Network of Organ Sharing a démontré une survie significativement diminuée des années après la TAR primaire chez les patients positifs pour le VHC% des receveurs négatifs pour le VHC vs% des receveurs positifs pour le VHC Efficacité et tolérabilité Compte tenu de la pénurie d’organes disponibles, la performance de la retransplantation reste très roversial, qui souligne l’importance d’une prise en charge optimale de l’hépatite C récurrente Cette revue fournira une compréhension actuelle des résultats et de la prise en charge du receveur de la greffe de foie infecté par le VHC.

Histoire naturelle

Le King’s College Group a décrit les antécédents d’infection récurrente à VHC en comparant les résultats des biopsies effectuées selon le protocole de l’étude et des années après la transplantation pour les receveurs de la TVT avec et sans infection par le VHC Presque% des patients infectés par le VHC par années après la TVO, comparé à ~% du groupe HCV-négatif n =; Chez ces patients, l’hépatite allogreffe était principalement liée à l’infection par le VHB. La biopsie effectuée à chaque année a révélé des signes de cirrhose allogreffe chez% des patients infectés par le VHC; par conséquent, l’histoire naturelle de l’infection par le VHC semble accélérée chez les patients atteints de VTL, comparativement à son histoire naturelle chez les immunocompétents Bien que des études avec suivi plus long soient nécessaires pour déterminer la proportion de patients qui développeront une cirrhose allogreffe et une insuffisance de greffe. l’hépatite C, il semble que% des patients avec une hépatite légère à l’année démontrent une progression de la cirrhose allogreffe à des années En revanche, deux tiers des patients avec une hépatite au moins modérée par an ont montré une progression vers la cirrhose par des années dans la série King’s College ] Une étude récente de Berenguer et al a évalué l’histoire naturelle de l’infection post-OLT HCV en évaluant le taux de progression de la fibrose Le taux médian de progression de la fibrose par an était significativement plus élevé chez les patients immunocompétents que chez les patients immunodéprimés. et la durée médiane de la cirrhose était de ~ ans. Quelle est l’histoire naturelle? des patients qui développent une cirrhose allogreffe Une autre étude du groupe Valencia a évalué l’histoire naturelle de la cirrhose du greffon liée au VHC pour définir le taux de décompensation clinique et de mortalité. Trente-neuf patients atteints de cirrhose allogreffe cliniquement compensée ont été étudiés; % ont développé au moins un épisode de décompensation, en moyenne ~ mois après la transplantation. En comparaison avec les données générées par Fattovich et al , ce taux était considérablement plus élevé que chez les patients cirrhotiques qui n’ont pas reçu de transplantation. Les variables associées à la décompensation et à la mort comprenaient un court intervalle entre l’OLT et le développement d’une cirrhose allogreffe et un score élevé au score de Child-Pugh supérieur à A. L’étude a conclu que si la retransplantation est envisagée, elle devrait être effectuée rapidement une fois la décompensation développée. Cliniquement, la récurrence de l’infection par le VHC est diagnostiquée sur la base de la présence d’ARN-VHC dans le sérum ou dans l’allogreffe hépatique. large spectre de blessures détectables par des tests biochimiques et pathologiques Les résultats histologiques associés à La sévérité de la maladie est basée sur le degré de nécro-inflammation et de fibrose. Jusqu’à présent, il n’existe pas de définitions standard, qui peuvent être importantes pour déterminer le pronostic et mieux identifier les tumeurs. le sous-groupe de patients qui bénéficieraient d’un traitement

Facteurs de risque de la gravité des maladies récurrentes

Plusieurs facteurs ont été proposés pour être associés à un taux plus élevé de fibrose post-transplantation. Les facteurs associés présents avant la transplantation sont l’âge du donneur , la stéatose du donneur et le temps d’ischémie froide Après la transplantation Les patients qui développent une virémie CMV ont démontré une plus grande sévérité de la maladie récurrente, probablement due à l’immunosuppression à médiation cellulaire Inversement, l’infection par le VHC n’induit pas la réactivation d’autres virus. Ceci souligne l’importance d’effectuer une biopsie du foie et une évaluation histologique prudente lorsque le rejet est suspecté. Une charge virale élevée du VHC, avant et après la transplantation, est un facteur de risque établi à l’abaissement de la charge virale est efficace pour réduire le risque de sévère récidive se n’est pas aussi clair

Quand traiter

La thérapie antivirale contre l’hépatite C récidivante après transplantation hépatique a pour objectifs: de prévenir l’infection récurrente par le VHC; éradiquer l’infection chronique par le VHC de l’allogreffe; prévenir la fibrose progressive; et pour prévenir l’échec de la greffe, la nécessité d’une retransplantation et la mort Différentes stratégies pour atteindre ces objectifs ont été proposées, sur la base du calendrier de traitement.

L’hépatite aiguë allogreffe a été associée aux taux circulants maximaux d’ARN du VHC qui, dans la majorité des cas, ont diminué avec le temps. De plus, une analyse de la base de données de transplantation hépatique du National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases a montré la valeur prédictive de la prétransplantation. taux de virus: les patients ayant des taux circulants d’ARN du VHC ⩾ × eq / mL juste avant l’OLT ont significativement diminué la survie du greffon et du patient , suggérant que la taille de l’inoculum viral est cruciale et justifiant un traitement préventif chez un sous-groupe de patients Sur la base de ces données, certains ont suggéré que le traitement antiviral doit être initié chez les patients ayant des charges virales élevées avant qu’il y ait des signes histologiques de maladie récurrente, soit avant la transplantation ou dans les premières semaines après la transplantation. étude pilote des patients traités avant la transplantation hépatique, effets secondaires multiples et réductio D’autre part, les données de l’Université du Colorado suggèrent un faible régime antiviral à dose accélérée IFN-α b, MU tiw pendant des semaines puis augmenté à tiw standard MU; ribavirine, mg / jour, puis augmentée toutes les semaines à une dose totale maximale de mg / jour atteint clairance virologique soutenue chez% des patients en attente de transplantation hépatique Plus important encore, des patients qui étaient ARN VHC négatif au moment de la transplantation développé maladie récidivante après transplantation hépatique Ces données préliminaires sont très encourageantes; ils suggèrent que l’éradication virale est possible chez un sous-groupe de patients atteints d’hépatopathie terminale, ce qui devrait se traduire par une amélioration des résultats après transplantation. De même, un traitement a été proposé au cours des premières phases de l’infection après transplantation hépatique. et al rapportent que, parmi les patients traités par association IFN-ribavirine semaines après transplantation hépatique,% ont eu éradication virologique soutenue pendant au moins des années de suivi Cela suggère qu’un traitement précoce, avant que les dommages de greffe peuvent se produire, peut altérer le antécédents d’hépatite C récurrente après transplantation hépatiqueLa réponse au traitement par IFN chez les receveurs de greffe semble cohérente avec l’expérience antérieure chez les patients immunocompétents atteints d’hépatite C chronique. Cependant, les effets secondaires sont plus mal tolérés dans la population de transplantation. Plusieurs prédicteurs de la non-réponse à l’hépatite C récurrente inclure une infection par le VHC gen De nouvelles données suggèrent une sensibilité réduite à l’IFN après la transplantation, comme en témoigne la détérioration de la cinétique de la première phase, ce qui peut avoir un impact supplémentaire sur la réponse thérapeutique [ La plupart des travaux publiés se sont concentrés sur le traitement d’une maladie récurrente établie. La monothérapie par IFN s’est révélée décevante. Malgré les réponses de fin de traitement, pratiquement tous les patients ayant reçu une monothérapie par IFN ont rechuté pendant la période de suivi immédiat. Le traitement par la ribavirine, bien qu’amélioré significativement par rapport à ceux obtenus en monothérapie, a été éclipsé par de graves effets secondaires chez une proportion significative de patients. Ce problème est particulièrement important si l’on considère que la plupart des essais cliniques ont exclu les patients Les effets secondaires courants de l’IFN-α comprennent un syndrome pseudogrippal, une dépression et une myélosuppression liée à la dose. Jusqu’à% des receveurs de greffe de foie traités par IFN nécessitent arrêt du traitement à cause de la cytopénie L’effet indésirable le plus fréquent du traitement par la ribavirine est l’hémolyse; une étude récente a démontré l’utilité de mesurer la clairance de la créatinine comme facteur prédictif du besoin d’ajustements de la dose de ribavirine pour les receveurs de greffe du foie. L’administration de facteur stimulant les colonies de granulocytes et d’érythropoïétine peut permettre la réinstauration d’un traitement antiviral à pleine dose Chez les patients traités par association IFN-ribavirine, les taux de réponse en fin de traitement en intention de traiter variaient de% à Malheureusement, en moyenne, un tiers des patients sont incapables de terminer le traitement en raison d’effets indésirables graves liés au médicament . L’ampleur de ce problème est grande: % -% des receveurs de greffe nécessitent une réduction de la dose, comparé à% -% des patients qui n’ont pas reçu de transplantation Ceci limite l’utilité de thérapie antivirale

Table View largeDownload slideSummary de la littérature récente sur la thérapie de combinaison pour traiter récurrente hépatite C après le foie transplantationTable Voir largeDownload slideSummary de la littérature récente sur la thérapie de combinaison pour traiter récurrente hépatite C après les données transplantationEmerging du foie en ce qui concerne le traitement par l’IFN pégylé et la ribavirine ont montré des résultats préliminaires encourageants dans le foie Une récente étude chez des patients a démontré une réponse virale soutenue chez% des patients après des semaines de traitement combiné avec IFN pégylé et ribavirine . Plus de données sont nécessaires pour déterminer l’efficacité et la tolérabilité réelles de ce sous-groupe. des patients

Combien de temps à traiter

Bien que la plupart des cliniciens traitent l’hépatite C récurrente selon les directives pour les patients immunocompétents, des essais contrôlés sont nécessaires pour définir la durée optimale du traitement. Une étude récente en Italie a montré un taux de réponse virologique soutenu de ~% indépendamment du fait que En revanche, le sous-groupe de patients qui développent une maladie récurrente cholestatique sévère peut nécessiter une durée de traitement indéfinie, comme le suggère l’expérience de notre centre

Figure View largeTélécharger l’évolution clinique d’un patient avec un cas récurrent d’hépatite C cholestatique sévère qui a éliminé l’ARN du VHC du virus de l’hépatite C avec un traitement standard IFN-ribavirine RIB Après l’arrêt du traitement antiviral, il a développé une rechute du syndrome cholestatique. la date de transplantaion D / C, l’arrêt du traitement; Négatifs au VHC, résultats négatifs au test du VHC; Tx, traitement; ▲, charge virale; ◆, niveau total de bilirubine sériqueFigure View largeTélécharger la lameClinical course d’un patient avec un cas récurrent d’hépatite C cholestatique sévère qui a éliminé le virus de l’hépatite C VHC ARN avec le traitement standard IFN-ribavirine RIB Après l’arrêt du traitement antiviral, il a développé une rechute du syndrome cholestatique Mois correspond à la date de transplantaion D / C, arrêt du traitement; Négatifs au VHC, résultats négatifs au test du VHC; Tx, traitement; ▲, charge virale; ◆, niveau de bilirubine totale sérique

Qui traiter

Comme le traitement antiviral actuel est limité en efficacité et tolérabilité, un traitement a été traditionnellement offert aux patients présentant le plus grand risque de développer une cirrhose allogreffe. Les critères universellement adoptés pour initier un traitement après transplantation incluent la présence d’hépatite cholestatique et une fibrose allogreffe sévère après transplantation. La prophylaxie prétransplantation a été théorisée pour éliminer le virus avant la transplantation En pratique, cependant, cette stratégie est limitée par la sécurité des antiviraux. traitement, car de nombreux patients ont des contre-indications relatives basées sur les seuls indices hématologiques

Retransplantation pour l’hépatite C récidivante

Que ce soit pour effectuer une retransplantation chez les patients atteints d’hépatite C est un sujet de débat à travers le pays, et la procédure est de moins en moins fréquente dans de nombreux centres médicaux. L’ampleur de ce problème est immense lorsqu’on considère que ~% de tous les patients La transplantation aux Etats-Unis, ou ~ patients annuellement, développera éventuellement une cirrhose du greffon liée à la récidive de l’hépatite C, ce qui incitera à envisager une retransplantation La perspective de survie après la transplantation chez les patients hépatite non sélectionnés n’est pas toujours favorable. subissant une retransplantation hépatique présentant des caractéristiques de prétransplantation identiques, à l’exception du statut de l’hépatite C, les patients infectés par le VHC présentaient un risque de mortalité plus élevé que les patients qui ne l’étaient pas Plus récemment, une étude de Berenguer et al. ] des patients positifs pour le VHC qui ont subi une retransplantation ont démontré que la récidive de l’hépatite C est très agressif, reflétant celui observé après la première greffe, et est associé à une mortalité importante

Considérations futures

L’évolution de notre compréhension de l’histoire naturelle et de la prise en charge de l’infection par le VHC chez le receveur de greffe hépatique a été rapide au cours de la dernière décennie. Cependant, les facteurs d’identification des patients présentent un risque accru de progression de la maladie hépatique sous-jacente. Les schémas prophylactiques et thérapeutiques efficaces et sûrs seront développés pour modifier l’histoire naturelle de l’infection par le VHC et diminuer le taux de mort et de perte de greffe. Des substituts de la ribavirine non hémolysés sont à l’étude, y compris la lévovirine, un analogue et L -énantiomère de ribavirine, qui a des effets immunomodulateurs similaires à ceux de la ribavirine dans le modèle murin et a un profil d’innocuité amélioré En outre, à mesure que les connaissances sur les effets de l’immunosuppression augmentent, nous pouvons administrer des traitements l’histoire naturelle de l’hépatite C récidivante maladie