Résultats à long terme du traitement des patients infectés par le virus de l’hépatite C: un examen systématique et une méta-analyse de l’avantage de survie lié à l’obtention d’une réponse virologique soutenue

Contexte Réalisation d’une réponse virologique soutenue La RVS après traitement de l’hépatite C est associée à de meilleurs résultats Cette méta-analyse visait à déterminer l’impact de la RVS sur le risque de mortalité à long terme par rapport aux non répondeurs dans une gamme de populations. évaluer les taux de mortalité toutes causes confondues chez les patients SVR et non-SVR Les articles éligibles ont été stratifiés en général, cirrhotiques et populations co-infectées par le virus de l’immunodéficience humaine. Les estimations regroupées pour la mortalité annuelle dans chaque groupe ont été calculées. Les études de résultats n = ont été identifiées comme pouvant être incluses. Le temps médian de suivi était intervalle interquartile, – dans toutes les études Le rapport de risque ajusté de mortalité pour les patients obtenant SVR vs non SVR était % CI, – dans la population générale, IC%, – dans le groupe cirrhotique, et – dans le groupe co-infecté Les taux de mortalité annuels regroupés étaient significativement plus bas chez les patients atteints de RVS que chez les patients non atteints de RVS. Conclusions Les résultats suggèrent qu’il y a un avantage significatif à obtenir une RVS par rapport à un traitement infructueux dans diverses populations infectées par l’hépatite Virus C

Hépatite C, réponse virologique soutenue, mortalité, survieLe virus de l’hépatite C Le VHC est un problème de santé publique important avec un nombre de personnes infectées dans le monde entier La progression du VHC peut entraîner le développement d’une cirrhose hépatique et d’un carcinome hépatocellulaire. L’hépatite virale combinée tue plus de personnes chaque année que le paludisme ou la tuberculose, mais demande moins d’attention et l’accès aux soins et au traitement est limité Traditionnellement, le traitement du VHC se compose de bithérapie avec interféron pégylé et ribavirine La bi-thérapie est associée à une réponse virologique soutenue médiocre Taux de RVS, le marqueur de substitution défini comme étant des semaines d’ARN du VHC indétectables après l’achèvement du traitement Un schéma de traitement robuste a vu l’approbation récente de régimes hautement efficaces sans interféron avec un certain nombre d’autres traitements combinaisons susceptibles d’être approuvées au cours des prochaines années Ces nouveaux schémas thérapeutiques Il est intéressant de noter que le taux de réponse élevé est égal dans les populations généralement difficiles à traiter, comme celles qui présentent une fibrose avancée ou une co-infection avec le virus de l’immunodéficience humaine VIH par rapport aux non répondeurs ou Chez les patients non traités, l’atteinte d’une RVS a été associée à de meilleurs résultats chez les patients, quelle que soit la voie de la RVS. Ils comprennent une incidence réduite de la décompensation hépatique, du carcinome hépatocellulaire et de la mort . la progression de la maladie hépatique mais est associée à des améliorations histologiques avec certaines études même signalant la résolution complète de la fibrose après RVS En outre, la réalisation de RVS a été associée à une réduction des événements extra-hépatiques et une réduction de la mortalité. [, -] Malgré les preuves d’amélioration du pronostic avec la RVS, il existe des données contradictoires suggérant • La réalisation de la RVS ne procure pas de bénéfice clinique significatif [,,] Un certain nombre d’études ont montré que le risque de progression n’est pas éliminé par l’éradication virale, certains patients présentant une décompensation ou un carcinome hépatocellulaire malgré une RVS [,, En outre, certaines données suggèrent que l’amélioration du pronostic associé à la RVS peut être diminuée chez certains groupes de patients comme ceux qui souffrent de décompensation ou de co-infection par le VIH Il existe un besoin de données probantes définitives. Le but de cette étude était d’examiner systématiquement la littérature actuelle concernant les avantages de survie de la réalisation de la RVS par le traitement vs les résultats chez les non répondeurs et les rechuteurs non-SVR mortalité toutes causes confondues. choisi comme point final car il est définitif avec une interprétation claire. En outre, compte tenu des avantages extra-hépatiques de la RVS, la mortalité toutes causes confondues peut être cliniquement plus importante que la mortalité liée au foie

Méthodes

Nous avons évalué les taux de mortalité des patients après le traitement du VHC chronique afin de déterminer si, et dans quelle mesure, la RVS est un facteur pronostique de la mortalité subséquente toutes causes confondues.

Stratégie de recherche et critères de sélection

Les bases de données PubMed et EMBASE ont été recherchées pour les articles publiés entre et Novembre en utilisant une chaîne de recherche sensible avec des mots-clés incluant HCV, SVR et mortalité. Aucune restriction linguistique ou géographique n’a été appliquée. La recherche a été complétée par un examen approfondi des listes de référence de tous les articles remplissant les critères d’éligibilité et une recherche des actes des conférences pertinentes. Les actes de la conférence ont été recherchés pour y inclure l’Association américaine pour l’étude des maladies hépatiques. Association pour l’étude du foie, Association asiatique du Pacifique pour l’étude du foie, Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes, et la Conférence internationale sur le SIDA Deux auteurs indépendants BS et JS ont examiné le processus, s’assurant que les documents répondaient aux critères d’inclusion. la Toutes les divergences ont été résolues par consensus ou par un troisième examinateur. Toute étude observationnelle rétrospective ou prospective évaluant le pronostic du VHC avec un traitement et tout essai contrôlé randomisé évaluant l’impact de la RVS par rapport à la non-RVS était admissible à l’étude. être des adultes & gt; années chroniquement infecté par le VHC de tout génotype et ont été traités avec un régime antiviral pour la durée recommandée SVR-réalisation a été définie comme virémie indétectable semaines après l’achèvement du traitement antiviral SVR; tous les patients avec une charge virale détectable au moment de la RVS, y compris ceux avec une réponse de fin de traitement, ont été considérés comme non répondeurs et ont été inclus dans le groupe non-RVS Seuls les essais avec un suivi post-thérapeutique plus long que l’année ont été inclus, et seuls les patients vivants au moment de la RVS ont été inclus dans les analyses. Les études devaient évaluer tous les décès sans tenir compte de la cause de la mortalité toutes causes confondues; les études restreintes à la mortalité liée au foie ont été exclues de la présente revue. Les articles éligibles ont été stratifiés en populations de patients comme suit: Généralités: études de patients monoinfectés à tous les stades de la maladie; Cirrhotic: études de patients monoinfectés avec une fibrose avancée ou une cirrhose; Les données suivantes ont été extraites de toutes les études: localisation de l’étude, type d’étude, caractéristiques de base, nombre de patients traités et nombre de patients atteints de RVS, nombre de décès chez les patients co-infectés par le VIH / VHC. chaque bras, la durée du suivi du patient et, dans la mesure du possible, les ratios de risque HRs de mortalité Lorsque les données manquaient, les auteurs ont été contactés pour récupérer l’information; les études avec temps de suivi manquant ou d’autres données brutes essentielles ont été exclues si les données n’étaient pas récupérables. Dans le cas d’études en double, le rapport couvrant la période la plus longue avec la plus grande population a été utilisé

Évaluation de la qualité

La qualité de l’étude a été évaluée à l’aide de l’outil QUIPS, qui tient compte des domaines suivants: participation, attrition, mesure du facteur pronostique, réalisation de la RVS, mesure des résultats, mortalité toutes causes confondues, analyse et déclaration , chaque domaine a été considéré comme présentant un risque élevé, modéré ou faible de biais sur la base d’une liste d’aspects de l’étude incitative. Un risque de biais pour le domaine d’analyse n’a été déterminé que dans les études rapportant les résultats ajustés

L’analyse des données

Pour chacune des populations, le taux de mortalité par an après traitement a été calculé pour les bras SVR et non-SVR. Le taux d’incidence log-transformé IR et l’erreur type correspondante pour chaque étude ont été calculés en utilisant le nombre d’événements décès et années-personnes. PYFU de suivi Une distribution de Poisson a été supposée pour le calcul de l’erreur-type et les résultats ont été regroupés en utilisant un modèle à effets aléatoires selon les méthodes de DerSimonian et Laird Les résultats ont été convertis en estimations -year et présentés avec le% correspondant l’intervalle de confiance CI A -horaire a été jugé le plus approprié car la période de suivi dans la majorité des études n’a pas dépassé ce délai médian années de suivi [intervalle interquartile {IQR}, -] Les parcelles d’IR contre le suivi temps ont été inspectés visuellement pour tester l’hypothèse que le taux de mortalité était constant sur cette période. Une comparaison du risque de décès dans le groupe SVR par rapport au groupe non-SVR a été menée en Rs pour la mortalité Les HR rapportées dans chaque étude ont été calculées en utilisant des modèles de risques proportionnels de Cox, et les HR non ajustées et ajustées ont été extraites avec les variances correspondantes Comme ci-dessus, les estimations regroupées pour les HR ajustées ont été calculées. , la variance a été calculée selon les méthodes de Parmar et al L’hétérogénéité entre les études a été évaluée quantitativement en utilisant la statistique I conformément au Manuel Cochrane Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant RevMan Review RevMan version; Cochrane Collaboration et Stata STATA; StataCorp LP

Biais de publication

L’existence de biais de publication a été évaluée en utilisant des diagrammes en entonnoir Les tests statistiques d’asymétrie sont de faible puissance, et en tant que tels, étant donné le petit nombre d’études prévues par groupe, les diagrammes en entonnoir ont été interprétés par inspection visuelle

RÉSULTATS

Résultats de la recherche

La stratégie de recherche a initialement donné lieu à des articles jugés non pertinents et exclus. D’autres études potentielles ont été identifiées grâce à l’examen de la liste de référence et à la recherche de comptes rendus de conférence. l’exclusion incluait l’absence de données sur la mortalité, l’enregistrement incertain des résultats essentiels, y compris le temps de suivi, le nombre de décès et la duplication des études Parmi les études finales, il y avait des patients à toutes les étapes des études générales sur la fibrose hépatique; n =, étaient chez les patients cirrhotiques n =, et les études restantes concernaient des patients co-infectés par le VIH / VHC n = La médiane de la durée médiane de suivi était les années IQR, – dans les études générales, les années IQR, – dans les études cirrhotiques , et années IQR, – dans les études co-infectées La majorité des études ont été réalisées dans des contextes européens, asiatiques ou nord-américains Les participants étaient majoritairement des hommes, infectés par le génotype HCV, et entre les âges de et au départ Tous les participants étaient traités par interféron ou interféron pégylé, en monothérapie ou en association avec la ribavirine. Les caractéristiques de l’étude sont présentées dans le tableau

T%; GT% Cozen Etats-Unis rétrospectif IFN-α ± RBV ±% ≥F; % F GT%; non-GT% Rutter Autriche NR IFN ou Peg-IFN ± RBV ±% F / F GT%; non-GT% Singal États-Unis rétrospective Peg-IFN RBV -% cirrhotique GT%; non-GT% Dieperink États-Unis Vétérinaires rétrospectifs IFN, Peg-IFN ou CIFN ± RBV ±% ≥F; % F GT%; non-GT% Études globales IQR -c% ≥F; % F GT% Cohortes cirrhotiques Kumar Inde IFN-α ± RBV ±% F; % DC GT%; GT% Braks France IFN-α rétrospectif ou IFN-Peg ± RBV ±% F GT%; non-GT% Bruno Italie rétrospective IFN en monothérapie ±% F GT%; non-GT% Mallet France rétrospectif IFN-α ou Peg-IFN ± RBV -% F GT%; non-GT% Morgan États-Unis prospectifs Peg-IFN RBV ±% ≥F; % F non DC GT%; non-GT% Iacobellis Italie prospectif Peg-IFN RBV ±% DC GT%; non-GT% Van der Meer Europe et Canada rétrospectif IFN, Peg-IFN ou CIFN ± RBV -% ≥F; % F non DC GT%; non-GT% Aleman Suède prospectif Peg-IFN RBV ±% F GT%; non-GT% Kutala France rétrospectif IFN-α ou Peg-IFN ± RBV -% ≥F; % F GT%; non-GT% Études générales IQR -c,% ≥F; % ForDC GT% cohortes co-infectées par le VIH Limketkai États-Unis éventuel IFN-α ou Peg-IFN RBV -% ≥F GT%; non-GT% Berenguer Espagne rétrospective-prospective IFN-α ou Peg-IFN RBV -% F / F GT%; non-GT% P-Gonzalez Brésil rétrospectif Peg-IFN RBV -% F GT%; non-GT% Mira Espagne prospectif Peg-IFN RBV -% F GT%; non-GT% Labarga Espagne rétrospective Peg-IFN RBV% F / F GTou% Études globales IQR -c,% ≥F GT% Pays de l’étude Type d’analyse Suivi du traitement, années non traitées avec FU% avec SVR âge moyen SDa Mâle,% génotype de stadification de la fibrose Giannini Italie IFN-α ± ± b GTb%; non-GTb% Yoshida Japon rétrospectif IFN-α ou IFN-β ±% ≥F; % F NR Imazeki Japon rétrospectif IFN-α ou IFN-β ±% ≥F; % F GT%; non-GT% Veldt Europe IFN rétrospectif ou IFN-α -% cirrhotique GT%; non-GT% Kasahara Japon IFN monothérapie rétrospective -% ≥F; % F NR Coverdale Australie potentiel IFN-α -% cirrhotique GT%; non-GT% Yu Taïwan rétrospectif-prospectif IFN-α ± RBV ±% cirrhotique GT%; non-GT% Arase Japon rétrospectif IFN-α ou IFN-β ± RBV ±% ≥F; % F GTb%; non-GTb% Backus États-Unis Vétérinaire rétrospectif Peg-IFN RBV ±% cirrhotique GT%; non-GT% Innes Ecosse rétrospectif IFN ou Peg-IFN ± RBV ±% cirrhotique GT%; non-GT% Reimer Allemagne rétrospective Peg-IFN RBV ± NR GT%; non-GT% Di Martino France IFN potentiel ou Peg-IFN ± RBV ±% ≥F; %% cirrhotique%; non-GT% Maruoka Japon IFN-α rétrospectif ou IFN-β ± RBV ±% ≥F; % F GT%; GT% Cozen Etats-Unis rétrospectif IFN-α ± RBV ±% ≥F; % F GT%; non-GT% Rutter Autriche NR IFN ou Peg-IFN ± RBV ±% F / F GT%; non-GT% Singal États-Unis rétrospective Peg-IFN RBV -% cirrhotique GT%; non-GT% Dieperink États-Unis Vétérinaires rétrospectifs IFN, Peg-IFN ou CIFN ± RBV ±% ≥F; % F GT%; non-GT% Études globales IQR -c% ≥F; % F GT% Cohortes cirrhotiques Kumar Inde IFN-α ± RBV ±% F; % DC GT%; GT% Braks France IFN-α rétrospectif ou IFN-Peg ± RBV ±% F GT%; non-GT% Bruno Italie rétrospective IFN en monothérapie ±% F GT%; non-GT% Mallet France rétrospectif IFN-α ou Peg-IFN ± RBV -% F GT%; non-GT% Morgan États-Unis prospectifs Peg-IFN RBV ±% ≥F; % F non DC GT%; non-GT% Iacobellis Italie prospectif Peg-IFN RBV ±% DC GT%; non-GT% Van der Meer Europe et Canada rétrospectif IFN, Peg-IFN ou CIFN ± RBV -% ≥F; % F non DC GT%; non-GT% Aleman Suède prospectif Peg-IFN RBV ±% F GT%; non-GT% Kutala France rétrospectif IFN-α ou Peg-IFN ± RBV -% ≥F; % F GT%; non-GT% Études générales IQR -c,% ≥F; % ForDC GT% cohortes co-infectées par le VIH Limketkai États-Unis éventuel IFN-α ou Peg-IFN RBV -% ≥F GT%; non-GT% Berenguer Espagne rétrospective-prospective IFN-α ou Peg-IFN RBV -% F / F GT%; non-GT% P-Gonzalez Brésil rétrospectif Peg-IFN RBV -% F GT%; non-GT% Mira Espagne prospectif Peg-IFN RBV -% F GT%; non-GT% Labarga Espagne rétrospective Peg-IFN RBV% F / F GTor% Études globales IQR -c,% ≥F GT% Abréviations: CIFN, interferon consensus; DC, cirrhose décompensée; FU, suivi; GT, génotype; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IFN, interféron; IQR, intervalle interquartile; NR, non rapporté; Peg-IFN, interféron pégylé; RBV, ribavirine; SD, écart-type; SVR, réponse virologique soutenue Médiane IQR signalée en cas d’indisponibilitéb Score moyen de l’indice d’activité hépatite SDc Médiane des temps de suivi médians et IQRView Large

Évaluation de la qualité

Parmi les études incluses,% des domaines, soit l’inclusion, l’attrition, la mesure du facteur pronostique, la mesure des résultats, la confusion, et l’analyse et le rapport évalués avec l’outil QUIPS présentaient un risque élevé de biais,% présentaient un risque modéré, et% présentaient un faible risque de biais. Annexe supplémentaire Vingt-trois études ont montré un risque de biais modéré à élevé dans certains domaines; a montré un risque de biais modéré à élevé dans les domaines Les risques de biais étaient les plus élevés dans le domaine de la mesure du facteur pronostique élevé / [%] et modéré dans / [%], en raison d’un suivi non originaire du SVR Dans ces études, le suivi a souvent été mesuré à partir de l’initiation du traitement et, dans certains cas, d’une biopsie effectuée jusqu’à l’année précédant le traitement.

Synthèse des données

Estimations du risque annuel de mortalité

Dans la population générale, des patients atteints de PYFU obtenant une RVS sont morts pendant le suivi, ce qui équivaut à un IR combiné de / PY% IC, – En comparaison, sur les patients non-SVR PYFU morts IR = / PY,% CI, études cirrhotiques des patients atteints de PYFU SVR décédés au cours du suivi IR = / PY, IC%, – vs PYFU patients non-RVS IR = / PY, IC%, – Enfin, dans la population co-infectée par le VIH des patients RSV PYFU IR = / PY, IC%, – et de patients PYFU non-RVS sont décédés au cours du suivi IR = / PY, IC%, – L’observation visuelle des parcelles de IR contre le temps de suivi n’a montré aucune association entre la durée du suivi et le risque de mortalité dans les groupes SVR ou non-SVR dans toutes les populations; Comme le montre la figure, le taux de mortalité estimé par an était significativement plus faible chez les patients atteints de RVS que chez les non-répondeurs pour l’ensemble des populations de patients. La différence de taux de mortalité entre SVR et non-SVR était le plus prononcé dans les populations cirrhotiques et co-infectées

Figure Vue largeTarque de téléchargementTaux de mortalité à cinq ans% intervalle de confiance pour une réponse virologique soutenue SVR vs groupes non-SVR pour chaque cohorteFigure Vue grandDisque de téléchargementTaux de mortalité à cinq ans% intervalle de confiance pour une réponse virologique soutenue SVR vs groupes non-SVR pour chaque cohorte

Estimations groupées des ratios de risque

Parmi les études incluses, les RR pour la mortalité ajustés pour les covariables potentielles pouvant avoir eu un impact sur les résultats Comme indiqué dans le tableau, le critère d’analyse analysé différait entre les études La majorité des études analysait le taux de mortalité toutes causes confondues. n = des études restantes, des décès liés au foie évalués, et la dernière étude a évalué des décès non liés au foie En outre, un certain nombre d’études ont comparé le risque de mortalité après RVS avec le risque chez les patients non traités , contrairement à la non-RVS n =, toutes les études générales La plupart des études ont effectué une analyse complète, tenant compte de divers facteurs pouvant avoir influé sur les résultats: âge, sexe, stade de la fibrose, génotype, consommation d’alcool et comorbidités.

de l’infection, du lieu de naissance, du mode de transmission, du génotype, du score de fibrose, de l’albumine, de la bilirubine, du temps de prothrombine Non traité Foie-événements & amp; mortalité Kasahara NR HR = – Age, sexe, stade de fibrose hépatique, période à la biopsie hépatique Non traité Mortalité toutes causes Yu NR HR = – Âge, sexe, génotype, type de traitement, cirrhose, ALT Non traité Mortalité toutes causes Arase HR = – HR = – Age, sexe, histologie du foie, VL du VHC, génotype, AST, ALT Non-SVR Mortalité toutes causes Innes HR = – HR = – Age, sexe, race, génotype, cirrhose, hospitalisation liée à l’alcool, injecteur ALT post-traitement non-SVR mortalité liée au foie Backus GT: HR = – GT: HR = – âge, sexe, durée du traitement, cirrhose, albumine, AST, ALT, clairance de la créatinine, plaquettes, sodium, BPCO, diabète, hypertension -SVR Mortalité toutes causes GT: HR = – GT: HR = – GT: HR = – GT: HR = – Maruoka HR = – HR = – Age, sexe, génotype, stade de fibrose, grade inflammatoire, VL du VHC, traitement, ALT, plaquettes, albumine Non traitée Mortalité toutes causes Coz HR = – HR = – Âge, génotype racial, antécédents de consommation d’alcool, autres toxicomanies, comorbidités psychiatriques, stabilité sociale. Non traité. Mortalité toutes causes confondues. LTP Singal HR = – HR = – Age, sexe, race, IMC, génotype, cirrhose, psychiatrie, hypertension, diabète, albumine, numération leucocytaire, numération plaquettaire, nouvelle référence Non-RVS Mortalité toutes causes Dieperink HR = – HR = – Âge, génotype, stade de la fibrose, antécédents de traitement, diabète, thrombocytopénie, cardiopathie, dépression, psychose / trouble bipolaire, trouble lié à la consommation d’alcool, trouble de l’alcoolisme, SSPT, soins intégrés Non-RVS Mortalité toutes causes Cirrhotiques Braques NR HR = – Age , sexe, génotype, durée du traitement Non-SVR Liver-events & amp; Bruno HR = – HR = – Age, sexe, génotype, plaquettes Non-SVR Mortalité liée au foie Morgan NR HR = – Age, race, stade de fibrose, rapport AST / ALT, plaquettes, albumine, phosphatase alcaline, AFP Non-SVR Mortalité toutes causes confondues LTP Van der Meer HR HR = – Age, sexe, IMC, antécédents de traitement, diabète, antécédents d’abus d’alcool, données de laboratoire sur la fibrose: numération plaquettaire, bilirubine, albumine, rapport AST / ALT, positivité aux antihymboles non-SVR. HR = – y compris les marqueurs de laboratoire Aleman NR HR = – Âge, sexe, consommation d’alcool, diabète Non-SVR Mortalité toutes causes Kutala HR = – HR = – Age, sexe, IMC, génotype, stade de fibrose, VL du VHC, consommation d’alcool, diabète, hypertension, antigène anti-HBc, rapport AST / ALT, albumine, AFP, bilirubine, créatinine, prothrombine, numération plaquettaire Non-SVR Mortalité toutes causes confondues; LTP co-infectée Berenguer HR = – HR = – Age, sexe, stade de fibrose, cART, VIH VL, CD nadir, catégorie de transmission du VIH Non-SVR Décès non liés au foie Mira HR = – HR = – Age, sexe, génotype, VHC VL , Stade CDC, numération CD, VIH VL, classe CTP, score MELD, raideur hépatique Non-SVR Mortalité toutes causes Labarga NR HR = – Age, sexe, numération CD, VIH VL, score de fibrose, sous-type ILB, sérum HBsAg Non- SVR Foie-événements & amp; mortalité HR indiquée en gras lorsqu’elle est considérée comme statistiquement significative. Abréviations: AFP, alpha-foetoprotéine; ALT, alanine aminotransférase; AntiHBc, anticorps anti-hépatite B; AST, aspartate aminotransférase; IMC, indice de masse corporelle; cART, thérapie antirétrovirale combinée; CDC, Centres de contrôle et de prévention des maladies; MPOC, maladie pulmonaire obstructive chronique; CTP, enfant Turcotte-Pugh; GT, génotype; HBsAg, antigène de surface de l’hépatite B; VHC, virus de l’hépatite C; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; HR, hazard ratio; IL, interleukine; LTP, transplantation hépatique; MELD, maladie hépatique modèle stade terminal; NR, non rapporté; NS, non significatif; TSPT, trouble de stress post-traumatique; SVR, réponse virologique soutenue; VL, charge viraleVoir grandLes résultats de l’analyse des ressources humaines regroupées sont présentés à la figure A-C. Dans toutes les études, la RVS demeure un prédicteur significatif de mortalité réduite après ajustement pour les covariables. SVR a le plus grand effet protecteur dans la population coinfectée. , -, années de suivi médian, suivi de la population cirrhotique HR =, IC%, -, années de suivi médian, et la population générale HR =, IC%, -, années de suivi médian Dans la population générale considérable hétérogénéité entre les études a été observée I =%, P & lt; Comme une telle analyse de sous-groupe a été menée et il a été constaté que le HR différait significativement lorsque le groupe de référence était une population non traitée HR =,% IC, – comparé à non-SVR HR =,% CI, -; P & lt; Ce résultat a été confirmé par l’analyse en entonnoir qui présentait des sous-groupes d’études distincts. Annexe II Il n’y avait pas d’évidence d’hétérogénéité entre les études dans les populations cirrhotiques et co-infectées I =%, et toutes les études dans ces groupes comparaient SVR avec non-SVR. Sur la base d’un examen en entonnoir des populations cirrhotiques et co-infectées, il n’y avait aucune preuve de biais; cependant, ce résultat doit être interprété avec prudence en raison du petit nombre d’études

Figure vue grandDownload slidePorest d’études et estimations regroupées des ratios de risque de mortalité ajustés chez ceux qui ont obtenu une réponse virologique soutenue par rapport à la non-RVS en A la cohorte générale; B la cohorte cirrhotique; et C la cohorte co-infectée Abréviations: IC, intervalle de confiance; ES, taille de l’effetFigure View largeTélécharger Diagramme d’études et estimations regroupées des ratios aléatoires ajustés de mortalité chez les sujets qui ont obtenu une réponse virologique soutenue par rapport à la non-RVS en A la cohorte générale; B la cohorte cirrhotique; et C la cohorte co-infectée Abréviations: IC, intervalle de confiance; ES, taille de l’effet

DISCUSSION

Cette différence a été plus prononcée dans les cohortes cirrhotiques et co-infectées. Cumulativement, cette évidence suggère qu’il y a un bénéfice significatif de survie pour atteindre une RVS, même chez les patients avec Le taux de mortalité par an était le plus bas chez les patients co-infectés par le VIH avec un RVS%, contredisant les hypothèses existantes selon lesquelles les patients co-infectés souffrent d’une mortalité globale plus élevée que les patients monoinfectés Ceci est probablement dû au petit nombre d’études En effet, la réduction du risque de décès est la plus élevée dans cette population, les preuves corroborant que l’atteinte d’une RVS peut prévenir l’augmentation du taux de complications hépatiques associées à la co-infection au VIH La mortalité toutes causes confondues était considérée comme l’endpoi le plus approprié Premièrement, il existe un certain nombre de complications extra-hépatiques du VHC chronique qui peuvent entraîner une mortalité sans rapport avec les événements hépatiques [,,] Ces manifestations du VHC comprennent le diabète sucré de type II, les troubles rhumatismaux et les maladies cardiaques [ ] La mortalité associée aux troubles extra-hépatiques peut expliquer pourquoi les estimations de mortalité dans la présente étude sont supérieures à celles précédemment rapportées. Deuxièmement, l’utilisation de la survie comme critère est applicable aux pays à revenu élevé et aux pays à revenu faible et moyen L’aversion de la nécessité d’une greffe du foie a été utilisée pour justifier les prix élevés du traitement du VHC; Cependant, pour la plupart des personnes infectées par le VHC, la transplantation n’est pas une option. L’analyse actuelle comporte un certain nombre de limites. Avant tout, le groupe de patients présentant une RVS diffère systématiquement des patients qui n’obtiennent pas de RVS. , qui peut à son tour affecter les résultats Les patients qui obtiennent une RVS ont tendance à être plus jeunes, avec une progression moins sévère du VHC et des comorbidités plus faibles, caractéristiques qui pourraient entraîner une baisse de la mortalité, indépendamment de la RVS [,,,] à prendre en considération en présentant des résultats ajustés, qui démontrent un risque de mortalité inférieur à la RVS, indépendamment des autres facteurs Il existe une certaine incertitude quant à la fiabilité de ces résultats, car en raison des différences dans les données publiées, les estimations combinent différents paramètres. , l’analyse multivariée peut ne pas avoir été adéquate, ou dans des études où des analyses multivariées approfondies ont été effectuées, Il est probable que cette critique serait exacerbée si l’on compare les patients ayant obtenu une RVS avec ceux qui n’ont pas été traités, étant donné que le comparateur actuel, le groupe non-RVS, était en assez bonne santé pour tenter un traitement. évaluer l’impact de l’obtention d’une RVS sur la mortalité consisterait à effectuer un essai comparatif randomisé comparant un traitement sans traitement Ceci, cependant, est inapproprié compte tenu des préoccupations éthiques connexes En outre, il existe un risque élevé de biais par rapport à l’origine du suivi Un certain nombre d’études ont mesuré le suivi de l’initiation du traitement, ou même plus tôt, plutôt que le point temporel de la RVS, permettant l’accumulation de PYFU avant la réalisation de la RVS. L’impact serait probablement diminué l’analyse des ressources humaines regroupées étant donné que l’origine du suivi était la même pour les deux bras dans chaque étude individuelle. Les résultats présentés dans cette analyse période de suivi car il s’agit de la durée de suivi moyenne. Les estimations pour une période de temps plus longue nécessiteraient un plus grand nombre d’hypothèses concernant les résultats relatifs entre les groupes SVR et non-SVR et ont donc été jugées inappropriées. suivi à plus long terme pour voir si le bénéfice de survie est durable Enfin, les résultats actuels proviennent d’études de patients traités par interféron, avec des données de résultats à long terme actuellement indisponibles pour les personnes traitées par des thérapies tout-oraux plus efficaces les résultats de cette méta-analyse suggèrent qu’il y a un avantage significatif de survie de réaliser une RVS comparé au traitement infructueux. En outre, ce bénéfice est maintenu chez les patients atteints de cirrhose et ceux co-infectés par le VIH. Il n’y a aucune donnée pour soutenir la notion que La RVS est influencée par les moyens utilisés pour y parvenir. On s’attend à ce que les patients qui obtiennent une RVS avec un traitement sans interféron les cohortes de patients post-RVS n’ont pas encore suffisamment de temps de suivi pour être utiles Le suivi de ces résultats a été intégré à un certain nombre de programmes d’essais d’enregistrement, et à d’autres collectes de données. les prochaines années seront importantes pour construire sur les études analysées ici

Remarques

Remerciements Nous aimerions remercier Richard Riley pour ses conseils statistiques. Soutien financier Ce travail a été soutenu par UNITAID et en partie par le Centre de recherche biomédicale de l’Imperial College National Health Service Trust est soutenu par le consortium STOP-HCV financé par le Medical Research Council. Janssen a reçu des paiements de conseil de la part de Janssen, non liés à ce projet GSC a reçu des conseils et des financements pour des essais cliniques sur le VHC de la part de sociétés pharmaceutiques non liées à ce projet Tous les autres auteurs signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE Intérêts Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués