Sommes-nous prêts pour un forfait de traitement antimicrobien parentéral ambulatoire? Une évaluation critique de la preuve

Des «bundles» de soins de santé ont été développés pour aider les prestataires à améliorer la fiabilité et la livraison des soins de santé essentiels. Les forfaits ont démontré leur efficacité pour réduire les taux d’infection liés aux soins et sont de plus en plus utilisés pour garantir la qualité des soins. Nous passons en revue les éléments que nous croyons comprendre un ensemble OPAT et les preuves à l’appui de chacun: sélection des patients, consultation sur les maladies infectieuses, éducation des patients / soignants, planification des congés, suivi / suivi des patients externes, et Examen du programme OPAT Afin de s’assurer que les patients reçoivent des soins optimaux, l’élaboration de nouveaux programmes et la recherche sur les résultats devraient cibler ces composantes afin de mettre la base de données à jour avec les pratiques médicales actuelles.

Les «paquets» de soins de santé ont été développés pour aider les prestataires à améliorer la fiabilité et la livraison des processus de soins de santé essentiels. Un ensemble de soins est un ensemble de pratiques qui, ensemble, devraient améliorer les résultats pour les patients Les forfaits sont de plus en plus utilisés pour assurer la qualité des soins aux patients. ils doivent être basés sur des preuves et se composer de – éléments qui ne sont pas fournis de manière cohérente La thérapie antimicrobienne parentérale ambulatoire OPAT est devenu largement utilisé depuis sa première utilisation, servant des patients par an aux Etats-Unis seulement. Les lignes directrices de l’OPAT reconnaissent la nécessité pour les centres OPAT d’avoir un programme d’amélioration des performances actif, mais nous ne précisons pas ce que ce programme devrait impliquer. À cette fin, nous proposons un «ensemble OPAT». Tableau L’objectif de cette proposition est de passer en revue la littérature actuelle et d’encourager la recherche là où un manque de données est identifié. Une base de preuves renforcée permettrait finalement la mise en œuvre du faisceau pour optimiser et standardiser les soins OPAT

Tableau Projet de forfait de traitement antimicrobien parentéral ambulatoire Composantes principales du faisceau Aspects clés du composant Identification du patient /

Entièrement conscients des risques / avantagesApproprié environnement adéquat / soutien adéquatPas de contre-indications cliniques à la sortie de l’hôpitalAssurance de se conformer au plan de suiviSurveillance des problèmes d’assurance / de coassuranceIdentificationD’introduction intraveineuseAu départ à la maisonEducation patient / familleAccès à l’adaptation vasculaire / technique stérile / enseignement Méthode de retourLes numéros de contact d’urgence pour les patientsMédecin responsable jusqu’à ce que le patient soit vu en cliniqueLes effets secondaires des médicamentsPossibilités potentiellesTransition de soins Rendez-vous de l’ID remis au patient avant l’accouchementCommunication claire entre les services hospitaliers et ambulatoiresPlan ID / OPAT documenté dans le résumé des congésLaboratoires de sécurité commandés dans le cadre du plan de sortie laboratoires: identifier les laboratoires manquants, traiter les anomalies de laboratoire, ajuster les médicaments en fonction de la dose nécessaire, durée, changement de médicament, soins en ligne CPIC et retrait à la fin de la thérapieModifier la prise en charge: communication entre ID et perfusion y / facilité de réadaptationMonitoring of microbiological cure, cure en laboratoire Mesures du programme OPAT Satisfaction des patients Taux de réadaptationAmélioration du programme, audit Composantes principales du bundle Aspects clés du composant Identification du patient /

Entièrement conscients des risques / avantagesApproprié environnement adéquat / soutien adéquatPas de contre-indications cliniques à la sortie de l’hôpitalAssurance de se conformer au plan de suiviSurveillance des problèmes d’assurance / de coassuranceIdentificationD’introduction intraveineuseAu départ à la maisonEducation patient / familleAccès à l’adaptation vasculaire / technique stérile / enseignement Méthode de retourLes numéros de contact d’urgence pour les patientsMédecin responsable jusqu’à ce que le patient soit vu en cliniqueLes effets secondaires des médicamentsPossibilités potentiellesTransition de soins Rendez-vous de l’ID remis au patient avant l’accouchementCommunication claire entre les services hospitaliers et ambulatoiresPlan ID / OPAT documenté dans le résumé des congésLaboratoires de sécurité commandés dans le cadre du plan de sortie laboratoires: identifier les laboratoires manquants, traiter les anomalies de laboratoire, ajuster les médicaments en fonction de la dose nécessaire, durée, changement de médicament, soins en ligne CPIC et retrait à la fin de la thérapieModifier la prise en charge: communication entre ID et perfusion y / facilité de réhabilitationSurveillance de la guérison microbiologique, cure en laboratoire Mesures du programme OPAT Satisfaction des patients Taux de réinsertion Améliorations du programme, audit Abréviations: ID, maladie infectieuse; OPAT, thérapie antimicrobienne parentérale ambulatoire; PICC, cathéter central inséré en périphérie

Méthodes

Articles consultés par les pairs ont été consultés par PubMed termes de recherche utilisés étaient OPAT, les antibiotiques parenteraux ambulatoires, l’hôpital à la maison, intravenousantibiotics maison et antibiotiques à domicile Articles de toutes les années de publication, représentant toutes les disciplines médicales, et écrit en anglais ont été considérés comme pratique OPAT des lignes directrices des États-Unis publiées par IDSA et le Royaume-Uni publiées par la British Society for Antimicrobial Chemotherapy et British Infection Association ont servi de référence

Sélection du patient

Comme il existe un certain nombre de modèles de soins OPAT , les critères de sélection des patients varieront en fonction des modèles utilisés par chaque centre individuel. Dans de nombreux cas, la décision finale n’est pas de savoir si patient avec OPAT, mais où décharger le patient, par exemple, centre d’accueil vs centre de réadaptation; La sélection des patients englobe les facteurs suivants: la probabilité d’adhérence, la volonté d’apprendre les techniques OPAT, les soutiens sociaux, la couverture d’assurance et les facteurs médicaux, le contrôle de l’infection, l’adéquation du traitement antibiotique intraveineux à domicile, préparation à la décharge Compte tenu de l’hétérogénéité du financement des soins de santé, les facteurs financiers affectant la fourniture d’OPAT sont hors du champ de cet article. Les questions de remboursement et de conflit d’intérêts pour l’OPAT sont examinées ailleurs. Les patients ayant besoin d’une formation sur les maladies infectieuses ou la connaissance de l’OPAT doivent être impliqués dans l’évaluation des candidats à l’OPAT. Dans les bonnes pratiques du Royaume-Uni, la sélection des patients comporte des éléments clés: Une infection spécialiste devrait déterminer les critères d’inclusion et d’exclusion pour Les membres de l’équipe OPAT devraient fournir une évaluation initiale de l’adéquation des patients. Les patients et les soignants devraient être pleinement informés des risques et des avantages de l’OPAT et avoir la possibilité de refuser l’OPATIf. Dans une récente enquête nationale auprès des praticiens de l’identification des maladies infectieuses,% ont connu des situations dans lesquelles les patients ont été libérés avec des antibiotiques par voie intraveineuse et sans l’aide d’une équipe d’identification ou d’OPAT [ ] Cette pratique n’est pas conforme aux lignes directrices publiées et est fortement déconseillée. Bien que les deux directives conviennent que les patients doivent être soigneusement sélectionnés pour l’OPAT, des détails plus spécifiques sur les critères de sélection des patients ne sont pas disponibles. de la sélection des patients pour OPAT: endocardite infectieuse IE, pneumonie et infection de la peau et des tissus mous SSTI Les cas documentant le traitement réussi de l’IE avec OPAT traitent des patients soigneusement sélectionnés, hémodynamiquement stables, sans complications et dans un environnement familial approprié Malgré des succès dans le traitement de l’EI, il existe également des échecs documentés, entraînant une mortalité Une approche plus sélective a été proposée pour les patients atteints d’IE pour l’OPAT, y compris la durée du traitement et la prise en compte de l’organisme pathogène Dans la sélection des patients avec pneum onia, après avoir appliqué des critères basés sur la sévérité de la maladie et les caractéristiques du patient, seuls% étaient éligibles à l’OPAT De même, sélectionner des patients sans signes de sepsie ou altérations graves en laboratoire, donner un consentement éclairé, avoir un téléphone et Bien que l’ostéomyélite soit couramment traitée par l’OPAT, aucune étude publiée sur la sélection des patients spécifiquement liée à l’infection osseuse n’a été publiée. Une étude rétrospective récente a démontré que le Staphylococcus résistant à la méthicilline aureus, âge avancé et ostéomyélite liés à l’infection du pied diabétique étaient tous associés à de moins bons résultats À mesure que la population vieillit, le nombre d’adultes âgés qui pourraient avoir besoin d’OPAT augmentera. Cependant, dans une étude de patients âgés de & gt; années traitées par un hôpital de la Veterans Administration, il n’y avait aucune différence dans les taux de guérison par rapport aux patients âgés de & lt; années La néphrotoxicité était plus fréquente dans le groupe plus âgé P = Les patients plus âgés étaient plus susceptibles d’avoir des visites de soins d’urgence ou ont un problème ou une question liée à leur thérapie. Des études comme celles-ci indiquent que les personnes âgées peuvent être traitées avec OPAT mais que les systèmes doivent s’adapter et reconnaître les besoins spécifiques des patients plus âgés. Les usagers de drogues intraveineuses représentent une autre population souvent considérée comme inappropriée pour l’OPAT. , Ho et al ont rapporté sur le traitement réussi des utilisateurs de drogues intraveineuses, en utilisant des critères prédéfinis et un sceau de sécurité inviolable sur l’accès vasculaire Tous sauf patients achevé OPAT et le taux de réadmission était%, qui est comparable à d’autres séries [ ] Ce travail démontre comment la sélection et le suivi rigoureux des patients peuvent aider à surmonter un obstacle traditionnel à l’OPAT

Consultation d’identification

Les directives OPAT américaines et britanniques recommandent qu’une personne ayant une expérience ID ou OPAT soit impliquée dans la sélection du patient avant l’OPAT L’implication des spécialistes de l’identification dans les soins des patients atteints d’infections graves telles que la bactériémie à S aureus augmente respect des normes de soins, diminution de l’utilisation d’une thérapie inappropriée , et amélioration des résultats pour les patients Ce phénomène ne se limite pas à S aureus ou aux États-Unis; dans une étude d’IE au Japon, l’implication d’un médecin d’identification a également significativement réduit le taux de rechute chez les patients diagnostiqués avec IE Un avantage supplémentaire d’impliquer les médecins est de diminuer le nombre de prescriptions antibiotiques inappropriées. changement dans% -% des cas, économie d’environ £ sterling par patient évalué Une de ces études a également montré que la consultation d’identification n’a pas retardé le congé hospitalier Une petite étude a suggéré qu’une consultation d’identification devrait avoir lieu avant insertion du cathéter PICC ; Cependant, à ce jour, il y a peu de littérature publiée sur cette question spécifique Etant donné les complications reconnues des lignées de PICC, il faut éviter le placement des lignées de PICC quand cela n’est pas absolument nécessaire.

L’éducation des patients et de la famille

Il va sans dire que le fait de donner à un patient un traitement qui serait administré dans un hôpital devrait être précédé d’une éducation des patients et des soignants. Cependant, il recherche des patients OPAT, des hôpitaux pour les patients hospitalisés et des patients. Les résultats des recherches avec seulement le terme éducation ont donné étonnamment peu de résultats. Une grande partie de la littérature disponible se concentre sur l’amélioration des connaissances du personnel et peu de publications sur l’éducation des patients ou des soignants. De même, la mise en œuvre d’un programme d’enseignement pour les patients anticoagulés a diminué les réadmissions de jour de% à% P =, la diminution étant en grande partie attribuable à une diminution des réadmissions liées à l’anticoagulation [ ] L’utilisation de compagnon éducatif simple basé sur la bande dessinée Il a été démontré que de nouvelles approches pour l’éducation des patients, telles que l’utilisation des applications de téléphonie mobile , ont été suggérées mais n’ont pas encore été évaluées. D’autres études visant à évaluer l’impact de l’éducation des patients sur Les résultats des patients OPAT sont urgemment nécessaires

Transition de soins

Cependant, les données sur les transitions de soins des patients OPAT sont limitées. Les taux de réadmission signalés chez les patients sortis avec OPAT sont compris entre% et% [,, -] Une transition réussie des soins de l’hôpital vers la maison ou un établissement de santé alternatif est importante pour le bien-être des patients et pour limiter l’impact financier de la réadmission. À part les taux de réadmission dans les séries publiées de patients OPAT, aucune autre étude n’est disponible. transition de soins chez les patients OPATLa communication est un élément clé de la réussite du congé hospitalier des patients Les soins de suivi des patients ont été compromis jusqu’à un pourcentage de patients après la sortie de l’hôpital en raison de l’absence d’un résumé de décharge Bien que cette étude se soit spécifiquement penchée sur les médecins de soins primaires, une situation similaire pourrait survenir lorsque les soins aux patients hospitalisés et externes ne sont pas effectués. Les congés du week-end, le manque de fournisseur de soins primaires, le diagnostic de sortie, un soutien social insuffisant et le manque de services auxiliaires peuvent tous contribuer aux congés échoués Les patients transférés vers d’autres établissements de soins pourraient également bénéficier de telles interventions. Le personnel infirmier des foyers de soins et des hôpitaux a exprimé sa frustration face au manque de communication adéquate sur le transfert des patients entre ces établissements Une intervention, étudiée dans une population âgée, incluant des actions spécifiques pour responsabiliser et éduquer les patients, coordonner le flux de données Jack et al ont rapporté une intervention similaire visant à réduire les réadmissions chez les patients en médecine générale impliquant à la fois un composant à l’hôpital utilisant une «décharge» et une réduction de la fréquence des réadmissions. défendre “et un plan de suivi, et a montré un taux inférieur de l’hôpital ultérieur Utilisation dans le groupe d’intervention Plus récemment, les données sur la relation entre les taux d’admission et les réhospitalisations suggèrent que les efforts doivent également viser à réduire l’utilisation des hôpitaux comme moyen de diminuer les réadmissions. Il a été démontré que les interventions visant à réduire la réadmission, aucune intervention discrète ou ensemble d’interventions réduisaient les réadmissions À ce jour, aucune étude ne porte sur les interventions ciblant spécifiquement les receveurs OPATDans la sortie des patients atteints d’OPAT, la responsabilité de certains ou de tous les patients La prise en charge des membres de la famille ou des soignants Le fait de devenir aidant pour son parent peut lui apporter ses propres contraintes qui ne sont pas encore bien documentées ni quantifiées. La connaissance des prédicteurs de réadmission sera importante pour élaborer des traitements appropriés et des plans de surveillance pour les patients. des données publiées sur les transitions de soins dans l’OPAT, ce domaine s mûr pour une étude future

Surveillance ambulatoire

Les patients sortis avec OPAT reçoivent un traitement potentiellement toxique, nécessitant ainsi une surveillance étroite du patient. Cependant, relativement peu de données sur les meilleures pratiques de surveillance ambulatoire sont probablement dues à la fréquence de la surveillance non seulement par l’infection traitée, mais aussi par les caractéristiques du patient. La pharmaco-dynamique et la pharmacocinétique des antibiotiques sélectionnés Dans un sondage auprès des praticiens de l’ID concernant l’OPAT, la surveillance des patients signalée variait considérablement Alors que% des répondants surveillaient les paramètres de laboratoire chaque semaine, seuls% voyaient leurs patients chaque semaine. Le médecin d’identité pourrait être contacté des nuits ou des week-ends si des complications surgissaient; Cependant,% indique que ce n’était pas possible. Les lignes directrices d’IDSA OPAT recommandent que la fréquence du suivi du patient soit déterminée au début du traitement et que, dans la plupart des cas, les patients consultent leur médecin une ou deux fois par semaine. convient aux patients souffrant d’affections chroniques, peu de comorbidités et de bons soutiens sociaux Des lignes directrices sont également fournies pour la fréquence de la surveillance en laboratoire selon la classe d’antibiotiques administrée Les patients devraient être informés des toxicités potentielles. obtention d’un consentement écrit, en particulier pour les aminoglycosides Les Recommandations de bonnes pratiques pour l’OPAT au Royaume-Uni recommandent au moins une surveillance hebdomadaire des laboratoires et un système bien défini devrait être mis en place pour les patients nécessitant un examen urgent et une réadmission. à l’examen régulier des médecins, une ronde hebdomadaire multidisciplinaire est recommandée La communication régulière avec les autres médecins du patient est essentielle, les deux directives soulignent la responsabilité du spécialiste de l’identification pour le suivi et la réponse aux études de laboratoire Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés chez les patients OPAT sont les réactions antibiotiques, les complications hématologiques diarrhée, réadmission et complications [,,,,,] Les complications directement associées à l’OPAT surviennent chez% des patients Bien que les groupes de soins soient utilisés chez les patients hospitalisés avec accès vasculaire central pour minimiser l’infection sanguine associée au cathéter , Les données sur les complications chez les patients sortis de l’hôpital sont insuffisantes Une étude rétrospective a rapporté un taux d’infections par ligne de jours, les autres incidents étant signalés par jour de ligne Des procédures systématiques doivent être mises en place pour assurer un suivi approprié et sûr. et suivi des patients sortis avec OPAT Nous suggérons d’investir la surveillance d’un système qui surveille les composants suivants ainsi que d’autres recherches sur les composants associés à l’amélioration des résultats pour les patients: surveillance des résultats des laboratoires de sécurité, incluant les méthodes d’identification des résultats de laboratoire manquants, de traitement des résultats anormaux; Soins PICC et retrait documenté de la ligne à la fin du traitement; les systèmes de communication pour changer la gestion des patients, y compris les méthodes et la rapidité de communication entre le médecin gestionnaire, l’infirmière visiteuse, le pharmacien de la perfusion, le patient et les fournisseurs de soins, selon le cas; et documentation de la guérison microbiologique et / ou clinique, selon le cas

Mesures de résultats

Dans le développement de tout service, des systèmes doivent être mis en place pour l’examen et l’amélioration de la qualité. Un tel cycle d’audit garantit des soins de qualité et le développement continu des programmes. Les registres OPAT sont essentiels pour fournir des données de grande envergure. examiner les résultats et les procédures La cartographie des processus impliqués dans OPAT peut être utile dans la mise en place d’un service OPAT et dans son suivi continu Gilchrist et al rapport sur l’utilisation d’un outil d’analyse des effets du mode de défaillance Identification et identification des zones où des dommages et des erreurs potentiels peuvent affecter les soins aux patients. Il fournit également un cadre pour l’amélioration continue de la qualité. L’enregistrement et l’évaluation des taux de réadmission chez les patients OPAT devraient faire partie intégrante des mesures d’amélioration de la qualité. de l’économie des coûts hospitaliers , il serait contre-productif si la libération anticipée avec OPAT avait taux de ssion Les études sur la satisfaction des patients ont montré que les patients recevant OPAT sont très satisfaits jusqu’à% et déclarent qu’ils sont susceptibles de le choisir à nouveau si nécessaire acheter ici. Une étude spécifique réalisée au Canada confirme la préférence des patients à recevoir des antibiotiques intraveineux à domicile. par opposition à dans un centre de réadaptation ou autre, en utilisant la volonté potentielle de payer des patients pour quantifier la préférence du patient Idéalement, les mesures de satisfaction des patients seraient une partie des mesures de résultats du programme OPAT pour l’amélioration continue

CONCLUSIONS

En conclusion, OPAT est un pilier de la thérapie médicale actuelle, et l’utilisation d’OPAT devrait augmenter en raison de la démographie changeante des patients et des pressions économiques subies par la plupart des systèmes de santé. L’enthousiasme pour OPAT doit être tempéré par la compréhension de l’administration complexe. Nous avons passé en revue les éléments qui, à notre avis, constituent un «bloc» OPAT et les preuves à l’appui de chacun: sélection des patients, consultation sur les DI, éducation des patients / soignants, planification des congés, suivi / suivi des patients externes et Examen du programme OPAT Compte tenu du manque de données probantes dans un certain nombre de domaines clés, nous ne pouvons pas encore recommander la mise en œuvre d’un ensemble OPAT comme une intervention fondée sur des données probantes. Cependant, dans l’intervalle, il est raisonnable d’envisager l’utilisation et l’évaluation nt d’une liste de contrôle basée sur le groupe proposé tel qu’il a été utilisé avec succès dans d’autres disciplines médicales La recherche sur les résultats supplémentaires devrait cibler chacune des composantes de l’OPAT pour trouver les interventions fondées sur les preuves qui sont associées aux meilleurs résultats

Remarques

Remerciements Nous remercions le Dr Shira Doron pour le temps passé à examiner l’article. Soutien financier EGM est le récipiendaire inaugural de la bourse Francis P Tally dotée de bourses en maladies infectieuses, Tufts Medical Center GMA a reçu le soutien du Centre national de recherche Ressources ULRR, maintenant National. Centre pour l’avancement des sciences translationnelles; le numéro de subvention du National Institutes of Health UL TR; et le numéro de subvention de l’Institut national du cancer KM CADclause de responsabilité Le contenu est uniquement de la responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les opinions officielles des instituts nationaux de la santé Contributions d’EGM a contribué au développement de l’ensemble, a effectué la revue de la littérature revue et révision de documents ECP a conçu le bundle OPAT GMA a contribué au développement de bundles, à la revue de documents et à l’édition de conflits d’intérêts potentiels. GMA est consultant pour Coram Healthcare, une société d’infusion à domicile; a reçu un paiement pour avoir participé à des discussions sur l’éducation médicale continue sur l’hépatite B appuyées par Gilead; et tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués