Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline est-il plus virulent que S aureus sensible à la méthicilline? Une étude de cohorte comparative des patients britanniques atteints d’infection nosocomiale et de bactériémie

Staphylococcus aureus est la cause la plus fréquente de bactériémie acquise à l’hôpital oculaire. Les données sur l’âge, le sexe, la spécialité du patient au moment de la première bactériémie, les sites primaires et secondaires d’infection, le délai d’initiation du traitement antimicrobien et l’évolution du patient ont été enregistrées prospectivement. avec une bactériémie nosocomiale à S aureus La proportion de patients dont le décès était attribuable à S aureus résistant à la méthicilline MRSA était significativement plus élevée que celle pour S. aureus sensible à la méthicilline MSSA% vs%; odds ratio [OR],; % intervalle de confiance [CI], -; P & lt; Après ajustement pour les variables hôtes, l’OR a diminué à% CI, -; P = Il n’y avait pas de différence significative entre les taux d’infection disséminée% vs% pour les patients infectés par le SARM et les patients infectés par le SASM, respectivement; P =, bien que le taux de décès dû à l’infection disséminée était significativement plus élevé que le décès dû à une infection non compliquée% vs% pour les patients infectés par le SARM [P & lt; ] et% vs% pour les patients infectés par le SASM [P & lt; ] Il y avait une forte tendance statistique vers la mort due à l’infection nosocomiale à SARM et à la bactériémie, comparée à la MSSA

Staphylococcus aureus est la cause la plus fréquente d’infection nosocomiale et contribue significativement à la morbidité et à la mortalité des patients Dans le s, peu de temps après l’introduction de la méthicilline, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA a été isolé des échantillons cliniques Patients Dans les s et les s, de petites poussées d’infection ont été causées par des souches épidémiques de SARM EMRSA et EMRSA-, mais elles ont été contrôlées par le dépistage, l’isolement et la décolonisation topique des patients. Une décennie plus tard, de nouvelles souches épidémiques EMRSA- Au Royaume-Uni, les politiques de recherche et de destruction ont échoué et les lignes directrices sur le SARM ont récemment été révisées pour mettre l’accent sur le contrôle et la gestion des risques plutôt que sur l’éradication . Dans, à la suite d’un audit national mettant en évidence le risque pour les patients d’une infection hospitalière , le ministère de la Santé à Whitehall, Londres, a présenté le signalement obligatoire des bactériémies à SARM et des «classements» publiés ultérieurement pour comparer l’efficacité des politiques de contrôle des infections dans différents hôpitaux britanniques Bien que les patients meurent rarement de bactériémies à S aureus acquises par nosocomiale, qu’elles soient dues à SARM ou S aureus sensible à la méthicilline. , l’organisme possède une variété de facteurs de virulence, y compris les molécules d’adhésion, mur peptidoglycane, enzymes extracellulaires, et les toxines À l’exception de la maladie médiée par la toxine, l’importance relative de ces facteurs de virulence et leur rôle dans la pathogenèse. les études in vitro n’ont montré aucune différence de virulence entre SARM et SASM , et les études cliniques de patients bactériémiques, limitées par de petites tailles d’échantillons et une collecte rétrospective de données, donnent des résultats contradictoires Le but de cette étude était , pour comparer l’incidence de la mortalité directement attribuable à l’infection nosocomiale à SARM et à SASM et ba En second lieu, pour comparer l’incidence de l’infection disséminée ou secondaire du site. L’étude a été entreprise aux hôpitaux Guy et St Thomas dans le sud de Londres, qui desservent une population de personnes. disposer de grandes unités spécialisées pour les patients en soins intensifs, rénaux, oncologiques, hématologiques et cardiothoraciques

Méthodes

De janvier à décembre, des patients adultes âgés de ⩾ ans atteints de SARM nosocomiale et de bactériémie à SASM ont été vus en salle par un microbiologiste clinique et gérés conjointement avec leur équipe médicale ou chirurgicale. Patients infectés par infection nosocomiale définie comme infection acquise after h après hospitalisation Les données ont été collectées prospectivement, et les données pour les patients atteints de bactériémies acquises dans la communauté ont été exclues. Les équipes médicales et médicales ont été invitées à traiter les cas confirmés ou suspects de patients hospitalisés dans la communauté avec des dispositifs intravasculaires tels que les patients hémodialysés rénaux. Infection à SASM avec la flucloxacilline Lorsque l’infection à SARM a été confirmée ou soupçonnée sur la base de la colonisation ou de l’isolement de SARM d’autres sites, la vancomycine a été utilisée avec de l’acide fusidique ou de la gentamicine pour disséminer l’infection. si n ecessary, plaies chirurgicales débridées Les patients ont été étudiés pour les sites secondaires d’infection; les patients infectés ont été lavés et les prélèvements paravertébrales ont été drainés. Tous les isolats sanguins ont été considérés comme cliniquement significatifs, sauf ceux obtenus chez un petit nombre de patients dermatologiques atteints d’une grave maladie cutanée exfoliative. Le système d’hémoculture automatisé utilisé était Vital bioMérieux et le Service de laboratoire de santé publique PHLS à Colindale, Londres, des isolats d’hémocultures dactylographiés. Les données recueillies par les microbiologistes consultants au cours de la période étaient l’âge, le sexe, la spécialité du patient. le premier épisode de bactériémie, site primaire d’infection, sites secondaires d’infection, délai entre la première hémoculture positive et le début de la thérapie antimicrobienne appropriée, et le résultat du patient. Les sites primaires ont été classés comme sites intravasculaires centraux ou périphériques, plaies sternales ou non voies respiratoires, «autres», ou non connus Les sites secondaires étaient les valves cardiaques, les vertèbres, les articulations, les voies respiratoires, «autres» ou non connues. Après discussion avec les équipes médicales ou chirurgicales participantes et sur la base des données cliniques, microbiologiques et ont été réalisées, les données d’autopsie, les résultats des patients ont été classés comme «mort de l’infection», «mort de causes autres que l’infection», un d «récupération» Pour tous les patients, le temps écoulé entre la première hémoculture positive et la mort était, si possible, retrospectivement enregistré. Les comparaisons entre les groupes étaient faites au moyen du test or ou, lorsque les effectifs étaient petits, du test exact de Fisher. comparés entre les patients atteints de bactériémie à SARM et ceux atteints de bactériémie à SASM en utilisant les risques relatifs RR et OR, calculés par régression logistique et ajustés en fonction de l’âge et d’autres facteurs liés à la mortalité globale et aux décès dus à l’infection. calculé en utilisant la régression à risque proportionnel de Cox Cette méthode d’analyse n’a pas été utilisée car la date de décès était inconnue chez les patients. Dans cette analyse, ces patients ont été traités comme des survivants jusqu’à la date de leur décès. première hémoculture positive à la réception d’un traitement antibiotique approprié ont été comparés en utilisant le test de la somme des rangs Wilcoxon signe statistique la ificance a été définie comme P & lt;

Résultats

Pendant la période de -, des échantillons de sang ont été prélevés chez des patients adultes suspectés d’être infectés cliniquement, et des cultures pour des patients% ont donné des isolats sanguins cliniquement significatifs Soixante pour cent des patients présentant des hémocultures cliniquement significatives ont eu une infection nosocomiale; S aureus représentait% des cas. Deux cent trois isolats de sang de SARM ont été typés, et>% ont été trouvés comme EMRSA- ou EMRSA-

Figure Vue largeDownload slideRésultats de cultures d’échantillons de sang obtenus de patients adultes âgés de ⩾ ans à l’hôpital Guy et St Thomas, – MRSA, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; MSSA, S aureus sensible à la méthicilline View largeTélécharger les résultats de cultures d’échantillons de sang prélevés chez des patients adultes âgés de ⩾ ans à l’hôpital Guy et St Thomas, – MRSA, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; MSSA, S aureus sensible à la méticilline Les caractéristiques des patients sont présentées dans le tableau Dans les deux groupes de patients, les sites d’infection étaient principalement des sites d’accès intravasculaires et les sites secondaires étaient des valves cardiaques, des vertèbres et des articulations. Les plaies sternales et non sternales étaient plus fréquentes chez les patients infectés par le SARM, et les sites d’accès intravasculaire périphériques étaient des sites primaires moins fréquents chez les patients infectés par le SARM et plus rarement dans les unités de soins intensifs au premier épisode de bactériémie. infection, par rapport aux patients infectés par le SASM

Caractéristiques des patients atteints de bactériémie nosocomiale à Staphylococcus aureusLa proportion de patients bactériémiques pour lesquels la mort était attribuable à l’infection à SARM était significativement plus élevée que la proportion de patients bactériémiques morts d’une infection à SASM [%] des patients vs [%] des patients; RR,; % CI, -; P & lt; Le taux de mortalité attribuable à l’infection augmentait avec l’âge et était lié à la spécialité hospitalière au moment du premier épisode de bactériémie et du site primaire d’infection. Après ajustement pour l’âge, le RC était% CI, -, et après ajustement pour l’âge, la spécialité hospitalière au moment de la première bactériémie et le site primaire de l’infection, le RR n’était pas estimable, mais le RC a diminué jusqu’à% CI, -; P = Les rapports de taux, qui ont été estimés par la régression proportionnelle des risques, étaient les suivants: rapport de taux non corrigé,% CI, -; et rapport de taux entièrement ajusté,% CI, -; P =

Tableau View largeTélécharger la diapositive Résultats cliniques pour les patients atteints de bactériémie nosocomiale à Staphylococcus aureus, avec ou sans infection disséminéeTable View largeTélécharger la diapositive Résultats cliniques pour les patients atteints de bactériémie nosocomiale Staphylococcus aureus, avec ou sans infection disséminéeLe taux de mortalité des patients présentant une infection disséminée, que la mort soit due à L’infection à SARM ou à SASM était significativement plus élevée que chez les patients bactériémiques sans dissémination des patients infectés par le SARM, [%] des patients vs [%] des patients [P & lt; ] Patients infectés par le SASM, [%] des patients par rapport à [%] des patients [P & lt; ] Il n’y avait pas de différence significative entre le taux de diffusion de SARM et de SASM aux sites secondaires [%] patients vs [%] des patients; % CI pour la différence, -% à%; Les infections des plaies sternales, impliquant souvent une médiastinite, sont plus fréquentes chez les patients décédés sans infection disséminée, et l’endocardite infectieuse est la cause la plus fréquente de décès chez les patients ayant une infection disséminée. Cent deux patients n’ont pas reçu un traitement antimicrobien approprié. qui est mort de l’infection était%, comparé au% de patients non traités% IC pour la différence dans les pourcentages, -% à%; Cependant, il n’y avait pas de relation statistiquement significative entre la mortalité due à l’infection, telle que déterminée par l’analyse de régression logistique ou le taux de mortalité tel que déterminé. par analyse de régression de Cox et délai avant l’instauration d’un traitement antimicrobien approprié Pour les patients traités de manière appropriée, la RO pour les patients infectés par SARM versus les patients infectés par SASM, après ajustement pour l’âge, spécialité hospitalière au moment du premier épisode de bactériémie, et site primaire de l’infection, était% CI, -; après ajustement additionnel pour retarder le début de la thérapie antimicrobienne, le RC était% IC, – les rapports de taux correspondants étaient% CI, – et% IC, -, respectivement

Tableau View largeTélécharger le slideTime du premier épisode de bactériémie à Staphylococcus aureus à l’initiation de la thérapie antimicrobienne appropriéeTable View largeTélécharger le slideTime du premier épisode de bactériémie à Staphylococcus aureus à l’initiation de la thérapie antimicrobienne appropriée

Discussion

rther a réduit notre OR calculé pour la mortalité Une explication possible de notre différence de virulence observée, telle que mesurée par les résultats cliniques, aurait pu être la plus grande propension du SARM à se disséminer vers les sites secondaires Les patients présentant une infection disséminée présentaient des taux élevés de mortalité les taux pour les patients sans infection disséminée P & lt; Si le SARM est plus virulent que le SASM, et si les facteurs d’adhérence sont des déterminants importants de la virulence, le SARM pourrait avoir une plus grande tendance à adhérer aux sites secondaires et à les provoquer. Bien que des expériences in vitro aient démontré adhérer aux os et aux valvules cardiaques , notre étude clinique suggère que les facteurs d’adhérence ne diffèrent pas substantiellement entre SARM et SASM. Par conséquent, les facteurs d’adhérence semblent peu expliquer la différence de mortalité observée entre les groupes de patients. Certains patients sont décédés avant l’administration des antibiotiques, d’autres ont refusé l’antibiothérapie ou ont été expulsés de l’hôpital avant que les résultats de l’hémoculture ne deviennent positifs. De plus, dans certains cas, aucun antimicrobien n’a été administré. l’enlèvement d’un cathéter intravasculaire avait déjà abouti à amélioration clinique En raison de la résistance imprévue, les patients atteints d’une infection à SARM ont eu plus de retards à recevoir un traitement antimicrobien, bien que ces retards ne soient pas significatifs et la majorité des patients ont reçu un traitement approprié à leur premier résultat cliniquement significatif. différents régimes antibiotiques, il existe des preuves in vitro que la vancomycine est moins bactéricide que les antibiotiques β-lactamines En outre, les niveaux thérapeutiques de vancomycine n’ont pas toujours été atteints, et la tolérance à la vancomycine, qui n’a pas été spécifiquement déterminée pour ces isolats de SARM, est bien décrite. Par conséquent, on ne sait pas si ces facteurs auraient pu faciliter la dissémination ou avoir un pronostic plus sombre chez les patients infectés par le SARM, bien que nous n’ayons trouvé aucune différence significative entre les taux de décès dus à l’infection chez les patients traités par antimicrobiens qui n’ont pas été traités avec une thérapie antimicrobienneTh L’importance des cathéters intravasculaires centraux et périphériques comme sites primaires d’infection à SARM ou à SASM, comme décrit ailleurs , est mise en évidence par cette étude. Tous les cathéters intravasculaires associés à l’érythème et à l’induration doivent être retirés . En cas de colonisation sévère par S. aureus aux points d’accès, les infections sternales, souvent associées à une médiastinite et à des taux élevés de mortalité , étaient la cause la plus fréquente de décès chez les patients sans infection disséminée. Le dépistage préopératoire de la colonisation par SARM, l’attention portée aux techniques stériles et la réduction du risque d’infection croisée à SARM en postopératoire ont permis de prévenir certains décès. Les vertèbres, les articulations et les valvules cardiaques ont été sites secondaires communs d’infection, les patients atteints de bactériémie à SARM ou à SASM doivent être évalués pour déterminer Les patients atteints d’endocardite infectieuse devraient envisager un remplacement précoce de la valvule, car les études cliniques démontrent que cela augmente les chances de survie. Les patients atteints d’une infection vertébrale peuvent avoir des abcès paravertébraux associés nécessitant un drainage, et des patients infectés. Les articulations aureus nécessitent des affouillements, parfois à répétition Ce qui reste peu clair, c’est le moment de la dissémination par rapport à la bactériémie primaire, car même l’ablation des cathéters intravasculaires infectés, le débridement chirurgical d’une plaie et l’administration rapide d’antimicrobiens appropriés empêchent parfois la dissémination. que la bactériémie à S aureus non compliquée devrait être traitée pendant ⩾ semaine et que l’infection compliquée devrait être traitée plus longtemps , mais si la durée de ces régimes antibiotiques est suffisante pour prévenir ou traiter l’infection précoce du site secondaire reste indéterminéeCette étude a démontré une forte tendance statistique vers la mortalité attribuable à l’infection chez les patients atteints de bactériémie à SARM nosocomiale, comparée à la bactériémie à SASM au Royaume-Uni Les deux groupes de patients avaient une incidence similaire de dissémination. Études supplémentaires pour identifier de nouveaux facteurs de virulence EMRSA et EMRSA , des essais de contrôle pour évaluer l’efficacité et la durée des différents régimes antibiotiques dans des cohortes bien adaptées de patients sont nécessaires Parallèlement, les efforts visant à limiter la propagation du SARM, en particulier chez les patients présentant des cathéters intravasculaires et des plaies chirurgicales, devraient être intensifiés