Stratégies pour prescrire des statines

Il y a cinq ans, le feu et oublier l’approche ” a été proposée comme stratégie pour prescrire des médicaments hypolipidémiants1. Elle consiste à prescrire une dose standard de statines à des patients à haut risque de maladie cardiovasculaire sans autre test ou ajustement posologique.Cette stratégie a été comparée à la stratégie “ traiter à la cible, ” qui vise à atteindre les concentrations cibles de lipoprotéines de basse densité en titrant les médicaments et d’autres mesures en conséquence.Depuis, plusieurs essais ont montré que les statines à forte dose dans une approche supposée traiter à la cible sont plus efficaces que la dose standard. En conséquence, le cadre de qualité et de résultats du Royaume-Uni et la ligne directrice n ° 97 du Scottish Intercollegiate Guidelines Network soulignent l’importance de mesurer le cholestérol et d’avoir des cibles.2 Ainsi, la stratégie de traitement ciblé est-elle la meilleure option? Les auteurs ont utilisé une dose fixe de statine pendant toute la durée du traitement ou n’ont effectué que des ajustements minimes. Même les essais récents de statines à forte dose ont évalué une dose fixe de 80 mg d’atorvastatine. Il existe donc une inadéquation entre ce qui a été évalué dans les essais cliniques et ce qui est recommandé pour la pratique quotidienne. Les lignes directrices américaines4 les plus citées exigent que les praticiens classent les patients en trois catégories de risque selon cinq facteurs. Il recommande aux praticiens de cibler différentes concentrations cibles de lipoprotéines de basse densité en fonction de la catégorie de risque du patient. Il n’est donc pas surprenant que les praticiens choisissent d’ignorer ces recommandations. Les enquêtes montrent universellement que les objectifs des lipoprotéines de basse densité sont rarement atteints.5 Les stratégies complexes sont également sujettes à des erreurs. Par exemple, les statines peuvent être retenues chez les personnes à risque élevé qui ont des concentrations lipidiques normales, ou le traitement peut être arrêté une fois que les cibles ont été atteintes. De plus, les praticiens pourraient être tentés de prescrire des médicaments comme l’ézétimibe, qui modifient les concentrations de cholestérol, mais selon une récente annonce du fabricant, ils n’ont pas montré d’effet même sur l’épaisseur de l’intima, sans parler des résultats cliniques. ? Deux types d’essais peuvent être utilisés pour évaluer les traitements, les essais explicatifs et les essais pragmatiques. Les essais explicatifs tentent de contrôler les facteurs qui pourraient diluer l’effet du traitement en ayant des critères d’inclusion étroits, des participants et des centres d’étude hautement conformes, et des résultats proches du mécanisme de traitement supposé. Parce que les résultats de ces études nous en disent peu sur la façon dont les choses fonctionnent dans la vraie vie, des essais pragmatiques sont également nécessaires avant que les traitements puissent être recommandés. Les essais pragmatiques ne doivent pas être considérés comme de mauvaise qualité et les premiers essais sur les statines sont clairement de nature pragmatique. Les plus récents, cependant, ont évolué vers le type explicatif. Par exemple, les personnes randomisées dans l’étude TNT (traiter de nouvelles cibles) devaient présenter une cardiopathie ischémique cliniquement évidente et des concentrations de lipoprotéines de faible densité comprises entre 3,4 et 6,5 mmol / l lors de l’élimination des statines, mais inférieures à 3,4. mmol / l après le lavage, en prenant 10 mg d’atorvastatine chaque jour. Les résultats peuvent donc ne pas être généralisables au-delà de ce groupe spécifique de personnes7. Bien que les résultats de ces essais soient salués comme la preuve que les lipides sériques sont le facteur causal le plus important de l’artériosclérose, d’autres résultats mettent cela en perspective. Tous les participants à l’étude sur la protection cardiaque ont subi une phase de lavage à la simvastatine8. Les avantages de l’étude principale étaient indépendants de la concentration pré-traitement des lipoprotéines de basse densité et de la réponse des lipoprotéines de basse densité à la statine. Une revue systématique récente sur le traitement par les statines chez les patients diabétiques a rapporté des résultats similaires; Les avantages associés aux concentrations lipidiques doivent généralement être interprétés avec prudence, car des concentrations plus faibles de lipoprotéines de basse densité peuvent simplement refléter une meilleure observance des statines, d’autres médicaments, tels que l’aspirine et les antihypertenseurs, ou changements de style de vie, et peut ne pas être le résultat de la titration de la dose de statine.10 Selon l’essai TNT, 50 personnes comme indiqué ci-dessus devront être traités pendant cinq ans pour prévenir un événement. Cet avantage ne peut être récolté que si les personnes éligibles ont été identifiées et ont fait vérifier régulièrement leurs lipides sanguins. En d’autres termes, le bénéfice ne peut venir que de la mise en œuvre rigoureuse de l’approche de traiter à la cible. Dans la pratique quotidienne, le bénéfice de l’essai TNT serait considérablement dilué. Alternativement, la stratégie fire and forget est soutenue par de nombreux essais cliniques de haute qualité, tels que l’essai 4S11. Aucun de ces essais n’a permis de traiter les ajustements de dose cibles. Par conséquent, la stratégie traiter-cibler doit encore être testée dans un essai pragmatique. Reste à savoir si nous devrions forcer des facteurs de risque uniques, tels que l’hypercholestérolémie, à des valeurs très basses avec de très fortes doses de statines, comme le suggère l’approche de traitement par cible.Lorsque les doses de statines sont augmentées, les rendements diminuent12, tandis que les effets secondaires continuent d’augmenter de façon linéaire13. Une approche plus efficace pourrait être de modifier plusieurs facteurs de risque avec un cocktail de médicaments préventifs divers qui ne nécessitent pas d’ajustement de dose14. les résultats des récentes études sur les statines à forte dose, on ne sait pas si un bénéfice potentiel se traduit réellement par une pratique clinique. Tout ce que nous pouvons dire, c’est que tout le monde à haut risque de complications cardiovasculaires devrait se voir offrir une dose standard de statine. Toute personne atteinte d’une maladie manifeste serait éligible, quelle que soit sa concentration initiale en cholestérol. Une fois que nous aurons réalisé cela, nous devrions penser à d’autres améliorations.