Substitution d’un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse pour un inhibiteur de protéase dans le traitement de patients présentant un ARN de type virus de l’immunodéficience humaine plasmatique indétectable

Soixante-treize patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ont été inclus dans une étude observationnelle prospective pour étudier l’efficacité et la tolérance de l’INNTI inhibiteur de la transcriptase inverse non nucléosidique chez un patient dont la charge virale plasmatique pVL était contrôlée par un inhibiteur de protéase. Après un suivi médian de plusieurs semaines, les patients avaient des pVL indétectables% L’incidence de la percée virologique après un mois de suivi était de%% intervalle de confiance [IC], – parmi les patients qui avaient été antirétroviraux naïfs avant de recevoir HAART et% IC , – parmi les patients qui avaient été traités avec des médicaments antirétroviraux avant de recevoir le schéma d’IP

le reste de leur vie L’adhésion au traitement est cruciale pour une suppression virale efficace et pour prévenir l’émergence de souches virales pharmacorésistantes Les inquiétudes concernant les risques de développer une lipodystrophie, une résistance à l’insuline et une maladie cardiovasculaire peuvent réduire l’adhérence Des études ont évalué le concept d’induction et de maintenance dans le traitement de la maladie VIH: l’étude ADAM d’Amsterdam sur la durée du traitement antirétroviral, le groupe ACTG sur le SIDA et l’étude TRILEGE l’induction avec un traitement antirétroviral hautement actif pendant plusieurs mois. par maintenance avec un régime moins intensif Malheureusement, nous avons observé un taux d’échec élevé dans ces études: un rebond du virus a été observé dans les semaines suivant l’instauration du régime d’entretien. Plusieurs études ont démontré l’efficacité de la névirapine administrée une ou deux fois par jour. avec des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse NRTI [, -] Efavirenz est pris une fois tous les jours et a une activité anti-VIH puissante lorsqu’il est administré en association avec d’autres antirétroviraux Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse Les régimes contenant des INNTI sont aussi efficaces que les inhibiteurs de la protéase, lorsqu’ils sont donnés comme traitement anti-VIH de première ligne. des schémas posologiques simples et des profils de tolérance favorables à long terme suggèrent qu’ils peuvent être utilisés comme traitement d’entretien à long terme . Pour cette raison, nous avons commencé une étude observationnelle pour déterminer si le passage d’un régime contenant un IP à un traitement similaire était plus simple. , régime non PI contenant une suppression virale maintenue par NNRTI chez les patients dont les charges virales plasmatiques pVL étaient inférieures à la limite de détection des tests VIH-ARN actuellement disponibles. Les patients infectés par le VIH ont été recrutés dans cette étude observationnelle prospective s’ils étaient naïfs; s’ils ont reçu un régime contenant des IP pendant les ⩾ mois précédents; s’ils avaient maintenu un pVL de & lt; copies / ml pour ⩾ mois précédents tout en prenant ce régime; et s’ils avaient un pVL de & lt; copies / ml à l’inscription Les patients ont substitué un INNTI pour l’IP utilisé dans leur traitement; Les autres composants du régime étaient inchangés. Le suivi a commencé à ce stade. Le nombre de cellules CD, la charge plasmatique du VIH-ARN et l’observance au traitement ont été évalués à l’entrée de l’étude. Les triglycérides et le cholestérol total ont été évalués chez la plupart des patients. le changement de médicament et au mois pVL a été évalué par l’utilisation de la même technique, soit le test Amplicor Roche Diagnostics, Meylan, France; limite de détection, copies / mL ou test ultra-sensible Nuclisens NASBA Organon-Teknika, Fresnes, France; limite de détection, copies / ml, chez chaque patient A tout moment, les échantillons de plasma ont été stockés à – ° C. Le point final principal de l’étude était l’occurrence du rebond du virus, défini comme un pVL de & gt; copies / mL à des occasions consécutives, à un mois d’intervalle, lors d’un examen de suivi Les facteurs liés à la survie sans événement ont été évalués Les patients ayant eu un rebond viral sont revenus à l’utilisation d’une association d’IP, soit leur régime précédent, soit un autre; L’utilisation de l’INNTI a été interrompue chez certains de ces patients, mais pas chez tous. Soixante-treize patients ont été inclus dans le tableau de l’étude; les patients recevaient un régime d’IP comme traitement de première ligne du groupe anti-VIH A, et les patients avaient reçu d’autres médicaments antirétroviraux avant de recevoir le régime IP, ce qui avait rendu leurs PVV indétectables groupe B Tous les patients prenaient des INTI et / ou IP: patients indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir et ritonavir saquinavir Les INTI qui ont été utilisés étaient les suivants: patients sous zidovudine-lamivudine; Lors de la substitution, les patients ont pris de la névirapine en mg / jour, soit une fois par jour [patients], soit deux fois par jour , après une semaine de traitement à la névirapine et à la zidovudine-didanosine. Le traitement par NNRTI a nécessité e des suivants: lipodystrophie, intolérance digestive à l’IP, problèmes d’adhérence, coliques néphrétiques, et souhait de simplifier le schéma thérapeutique à la dose de mg / jour. Le temps moyen entre l’instauration du traitement antirétroviral et le passage de l’IP à l’INNTI était de plusieurs mois. Le temps moyen entre le début du traitement passer à l’utilisation d’un NNRTI était de mois Au moment de l’échange, le pVL avait été & lt; copies / mL pendant une moyenne de – mois Au moment de l’instauration du régime d’IP, les patients assignés au groupe B ont reçu de nouveaux INTI de patients, de nouveaux INTI de patients ou aucun nouvel INTI, c’est-à-dire qu’ils ont seulement ajouté un IP. réaliser une suppression virologique des patients Le suivi moyen après le remplacement était de – semaines Pour les patients%, le pVL était en dessous de la limite de détection lors de la dernière visite de suivi, c’est-à-dire, & lt; copies / ml dans et & lt; copies / mL chez les patients tests en temps réel

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques des patients le jour du passage de l’utilisation d’un régime d’inhibiteur de protéase à un régime d’inhibiteur de la transcriptase inverse non nucléosidique, et les résultats de l’étudeTable Voir les grandes caractéristiques des patients au moment du passage d’un régime inhibiteur de protéase à un régime d’inhibiteurs de la transcriptase inverse non nucléosidiques et les résultats de l’étude: les patients ont connu un rebond du virus après le changement: patient au mois de suivi, patients au mois, patient au mois, patients au mois et patients au mois Le plasma stocké les échantillons ont été dosés avec le test Roche ultrasensible: des échantillons avaient un pVL de & lt; copies / ml, et les autres échantillons des patients défaillants avaient un pVL de – copies / ml La probabilité de maintenir une pVL en dessous de la limite de détection après la commutation des régimes est montrée dans la figure Le% IC du taux d’incidence du rebond du virus en mois était % -% pour l’ensemble de la population,% -% pour les patients du groupe A, et% -% pour les patients du groupe B Les échecs du traitement ont été modérés; les pVL étaient – copies / ml médian, copies / ml de patients avec échec thérapeutique, une infection intercurrente avait un syndrome pseudogrippal; , l’épidémie d’herpès; , sinusite; et une bronchite aiguë survenait dans les jours précédant le retour du virus. Trois des patients avec un échec thérapeutique ont montré une mauvaise observance du traitement, manquant plusieurs doses de médicaments antirétroviraux dans le mois précédant le rebond du virus. adhéré au régime antirétroviral, tel qu’évalué par un questionnaire médical Il y avait une tendance vers un plus grand risque d’échec de traitement parmi les patients avec des antécédents de thérapie antiretroviral avant de recevoir le régime réussi de PI de vs chez les patients sans échec; P = L’échec du traitement qui s’est produit après le changement de traitement n’était pas associé à la durée totale du traitement antirétroviral précédent chez les patients, mois chez les patients présentant un échec thérapeutique vs mois chez les patients ayant eu un succès thérapeutique; la durée de la pVL indétectable avant les mois de transition chez les patients présentant un échec thérapeutique par rapport aux mois chez les patients ayant eu un succès thérapeutique; diagnostic antérieur du SIDA chez les patients avec échec du traitement versus patients avec succès du traitement; CD nadir & lt; cellules / μL de patients avec échec thérapeutique versus patients avec succès thérapeutique; ou le nombre moyen de CD aux cellules de commutation / μL par rapport aux cellules / μL Le groupe B avec et sans échec thérapeutique ne différait pas en termes d’antirétroviraux antérieurs; En effet, parmi les patients ayant un échec thérapeutique dans le groupe B, les INTI ajoutés et les nouveaux INTI ajoutés au moment de l’instauration du protocole d’IP réussi Pour les patients ayant atteint des mois de suivi, l’augmentation moyenne du nombre de CD le commutateur était des cellules / μL SD, – cellules / μL

en raison de myalgies persistantes; au mois, à cause de lésions bulleuses cutanées localisées; Par conséquent, les patients des patients recevant de l’éfavirenz et de ceux recevant la névirapine ont cessé de prendre les médicaments à cause d’effets indésirables ou d’intolérance. Un patient âgé d’un an, qui n’avait aucun antécédent de maladie cardiovasculaire, est décédé du myocarde. infarctus à un mois Les patients avec échec thérapeutique ont été réintégrés chez les patients traités par IP ou chez un nouveau patient avec les mêmes INTI Tous les patients ont obtenu des PVs indétectables en quelques semaines – bien que l’intérêt pour les régimes de première intention pour l’IP ait augmenté récemment, Il existe peu d’informations publiées sur l’efficacité du passage d’un schéma PI- à un INNTI chez des patients infectés par le VIH dont les pVL sont restées indétectables pendant plusieurs mois alors qu’ils recevaient un traitement HAART Cette stratégie présente plusieurs avantages théoriques, notamment des IP épargnants pour une utilisation future Les régimes NNRTI sont plus simples, généralement bien tolérés et plus commodes Patient, facilitant ainsi l’adhérence au régime médicamenteux La caractéristique la plus importante pour un régime plus simple est l’activité Les régimes composés d’INNTI et d’INTI, tels que ceux utilisés dans l’étude de Maintavir, ont une efficacité équivalente aux régimes contenant des IP [ ,,] D’où ils sont des candidats appropriés pour une utilisation chez les patients qui ont obtenu une suppression virologique avec un régime d’IP, mais qui souhaitent changer de traitement pour des raisons de toxicité ou d’adhérence Nous croyons que notre étude démontre qu’un régime NNRTI peut être substitué avec succès à un IP Les essais d’induction et de maintenance ont démontré que le passage à un régime moins puissant ne permet pas de contrôler la réplication virale, avec un retour de virus survenant quelques semaines après le début du traitement d’entretien. étude, l’incidence de la percée virale chez les patients qui étaient auparavant antirétroviraux naïfs Mardi et collègues ont récemment rapporté les résultats d’une petite étude qui a examiné si le passage d’un IP à la névirapine a inversé les anomalies métaboliques observées chez les patients traités par ACTG et TRILEGE. patients traités avec des IP Pour les patients étudiés, VIH RNA pVL était & lt; copies / ml pour une période médiane de mois, – mois avant le passage à la névirapine Six mois après le retrait de l’IP,% des patients maintenaient toujours un pVL de & lt; copies / mL Malheureusement, des tests ultrasensibles n’ont pas été réalisés dans cette étude. La faible incidence des éruptions cutanées liées à la névirapine dans notre étude de commutation est remarquable et inattendue, car des éruptions cutanées sont survenues chez d’autres patients [%,%] Parce que nous n’avons pas utilisé d’antihistaminiques ou de stéroïdes préventifs pour nos patients, cette faible incidence d’éruption cutanée pourrait être liée à la bonne immunovirologie de nos patients au moment du changement avec activation immunitaire limitée liée au VIH. Les résultats de notre étude observationnelle nous en apprennent leçons précieuses Tout d’abord, passer à un régime NNRTI après un régime PI réussie a été couronnée de succès chez la majorité des patients qui avaient eu des pVL en dessous de la limite de détection pendant une période prolongée et qui avaient connu une augmentation de cellules CD à presque cellules / mm. passer de l’utilisation de PI à NNRTI est probablement conseillé seulement si le pVL est & lt; copies / mL lorsque des tests en temps réel sont utilisés Deuxièmement, nous devons surveiller régulièrement les réponses virologiques de nos patients et réagir de façon appropriée et proactive aux changements de la pVL Les patients qui ont suivi le traitement NNRTI et qui ont eu un échec thérapeutique La plupart des patients qui ont bien répondu au régime NNRTI pendant les premiers mois ont pu maintenir une suppression virologique à long terme jusqu’à plusieurs semaines chez les patients recevant Maintavir. peut provoquer une augmentation temporaire des taux d’ARN du VIH qui n’indiquent pas nécessairement un échec virologique Les résultats de notre étude s’appliquent principalement aux patients ayant obtenu un succès virologique prolongé avec leur traitement antirétroviral de première intention, car les patients aux médicaments antirétroviraux ou à plusieurs régimes sous-optimaux avaient un taux plus élevé de percée virale quand ils sont passés à un NNRTI re gimen Ces résultats préliminaires démontrent qu’un INNTI peut être substitué à un IP chez des patients avec des pVL indétectables pendant ⩾ mois pendant le traitement de première intention par HAART Bien qu’une analyse de suivi supplémentaire et les résultats d’une étude comparative soient nécessaires pour confirmer ces résultats, cette approche stratégique offre aux patients infectés par le VIH des schémas de traitement alternatifs avec une efficacité similaire à celle des schémas HAART contenant des IP

Remerciements

Nous remercions tous nos collègues qui ont contribué à la réalisation de l’étude: des collègues du Centre d’Information et de Soins de l’Immunodéficience Humaine CISIH et Laboratoire de Virologie de l’Hôpital Universitaire, Nantes, France; ceux de la Division des maladies infectieuses et du Département de virologie de l’Hôpital universitaire de Limoges, en France; et ceux de l’hôpital de La Roche sur Yon, La Roche sur Yon, France