Une intervention à multiples facettes conçue pour améliorer la gestion médicale de la maladie rénale chronique modérée à avancée chez les patients infectés par le VIH: un essai randomisé en grappes

Contexte La maladie rénale chronique est fréquente chez les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine VIH. La progression de la maladie rénale au stade terminal peut être ralentie par une prise en charge médicale appropriée. Base de données hospitalières sur le VIH FHDH-ANRS CO Nous avons randomisé des centres participant au FHDH soit à des informations simples sur la disponibilité des guides ou à une promotion active avec une intervention multiforme et répétée comprenant des rappels et des retours d’audit et ciblant les leaders d’opinion locaux. l’adéquation de la prise en charge de l’IRC a été évaluée avant et après le début de l’intervention chez les patients infectés par le VIH présentant une insuffisance rénale modérée à sévère; la prise en charge d’un néphrologue était considérée comme adéquate; et La glycémie a été mesurée au cours de l’année précédente et des médicaments ont été prescrits lorsque nécessaire. Résultats Trois cent six patients ont été recrutés, dont% ont complété les années de suivi Pendant la période d’étude, le pourcentage de patients % dans le bras actif et de% à%% dans le groupe témoin, différence moyenne ajustée, – points de pourcentage [% intervalle de confiance: – à]; P = Le plus grand impact de la promotion active était sur la prise en charge de la protéinurie et de la pression artérielleConclusions Conformité adéquate avec les directives de prise en charge des IRC légèrement améliorées entre et sans différence entre les informations simples et les promotions actives Inscription aux essais cliniques CCTIRS et CNIL DR–

Infection par le VIH, maladie rénale chronique, essai randomisé par grappes, pratique clinique Chez les individus infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH, insuffisance rénale chronique modérée La MRC est associée à un risque accru de décès et à des événements définissant le SIDA. que les facteurs de risque d’IRC doivent être pris en charge dès que le taux de filtration glomérulaire est inférieur à – mL / minute / m La prévalence de l’IRC chez les personnes infectées par le VIH varie de% à% traitement rénal substitutif permanent se produit dans les années chez% -% des patients atteints d’IRC et est associé à une probabilité estimée de décès de% Bien que la progression vers l’insuffisance rénale terminale peut être significativement retardée par une simple prise en charge médicale , les soins spécifiques sont généralement mis en place trop tardivement chez les personnes atteintes d’IRC Les recommandations nationales françaises sur la prise en charge des personnes vivant avec le VIH ne mentionnent pas spécifiquement Comme les médecins qui prennent soin de ces patients gèrent généralement tous les aspects de leur santé, ils doivent être conscients des directives de prise en charge des IRC, qui recommandent un renvoi rapide à un néphrologue et / ou un diagnostic et une prise en charge des cofacteurs importants pour la progression des IRC. La distribution imprimée imprimée a généralement peu d’impact sur les pratiques cliniques Nous pensons qu’une intervention multiforme, comprenant des rappels et des retours d’audit ciblant notamment les leaders d’opinion locaux , améliorerait le respect des directives. une intervention mise en place au niveau départemental , nous avons mené un essai randomisé par grappes dans les départements infectiologie et médecine interne participant à la base de données hospitalière française sur le VIH FHDH-ANRS CO Nous avons comparé l’impact de la promotion active des directives de gestion CKD celui de la simple distribution d’informa sur la prise en charge et le devenir de la fonction rénale des personnes infectées par le VIH atteintes d’IRC modérée à sévère

Méthodes

Conception de l’essai et participants

Créée en, la FHDH est une vaste étude prospective de cohorte de personnes infectées par le VIH âgées d’au moins un an et suivies dans un hôpital français participant. Elle incluait environ la moitié de toutes les personnes infectées par le VIH en France. le FHDH au début de cette étude et filtré pour l’admissibilité, a refusé de participer Figure

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Diagramme d’étude * Trois centres affectés au bras de promotion active et affectés au bras d’information simple n’ont pas de patients répondant aux critères d’inclusion. Abréviations: DFGe, taux de filtration glomérulaire estimé; FHDH, base de données des hôpitaux français sur le VIH; CIM-, Classification internationale des maladies, dixième révisionFigure View largeTélécharger Diagramme d’étude * Trois centres assignés au bras de promotion active et assignés au bras d’information simple n’avaient pas de patients répondant aux critères d’inclusion Abréviations: DFGe, taux de filtration glomérulaire estimé; FHDH, base de données des hôpitaux français sur le VIH; CIM-, Classification internationale des maladies, dixième révisionDans chaque département des maladies infectieuses ou de la médecine interne, nous avons identifié des patients avec un diagnostic d’insuffisance rénale chronique ou indéterminée enregistrés entre janvier et décembre dans le FHDH. bras d’information simple Les dossiers cliniques des patients ont été examinés à la fin du suivi. Le stade modéré III à sévère stade IV était défini par un DFG de – mL / minute / m persistant pour & gt; GFR a été estimée en utilisant soit l’équation de Cockcroft-Gault soit l’équation simplifiée de modification du régime alimentaire dans le MDRD , toutes deux recommandées avant le début de l’étude Comme la formule MDRD était la plus recommandée pendant toute la période d’étude, c’était la seule formule utilisée pour la description et les modèles Nous avons exclu des analyses les patients décédés ou perdus de vue avant le début de l’étude Avril, les patients avec un DFG normal ou légèrement diminué, pas d’insuffisance rénale chronique, ou de sévérité I ou II, et les patients avec ESRD stade V: GFR & lt; mL / minute / m ou dialyse Figure

Information simple et bras de promotion active

Au début de la période d’intervention en avril, nous avons envoyé à tous les centres participants, y compris ceux du groupe d’information simple, une lettre leur rappelant l’importance d’une prise en charge adéquate de l’IRC chez les personnes vivant avec le VIH. La lettre a été envoyée au chef du département et au médecin correspondant du FHDH, à qui on a demandé de le distribuer à tout le personnel médical. En plus de cette information, dans le bras de promotion active, parfois au début de la période d’intervention. Avril et deux fois avant avril, nous avons envoyé un document de prise de décision avec un résumé et une explication des directives, y compris le diagnostic initial et la confirmation de l’IRC, l’évaluation diagnostique, les évaluations initiales et annuelles et la gestion thérapeutique; un algorithme de décision de gestion; une liste d’éléments à cocher lorsque vous avez terminé; et une affiche rappelant les principaux éléments de prise en charge en dehors du traitement antirétroviral [ARV], à afficher dans les services de soins ambulatoires et ambulatoires du département. Une liste des patients atteints d’IRC gérés dans le département, déduite de la base de données FHDH, a également été fournie. assurer la confidentialité

Résultats

Le résultat principal était l’adéquation de la prise en charge des IRC avec les directives, définies pour chaque patient comme référence à un néphrologue, ou, en cas de non référence à un néphrologue, la mesure de protéinurie, pression artérielle, lipoprotéines de basse densité LDL cholestérol et glycémie ou un bilan diagnostique du diabète, et tout médicament obtenu, à savoir, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine pour la protéinurie urinaire ratio protéinine ≥ mg / g ou mg / mmol ou équivalent, traitement antihypertenseur pour hypertension artérielle ; / mm Hg, ou & gt; / mm Hg en cas de protéinurie, statines pour le cholestérol LDL élevé & gt; g / L, et les médicaments antidiabétiques pour le diabète sucré [,,] CKD adéquation de la gestion a été évaluée avant Avril, évaluation pré-intervention et années après Avril, -year postintervention évaluation le début de l’intervention Les résultats secondaires étaient le pourcentage de patients dont GFR est tombé par & gt; ; mL / minute / m et le pourcentage de patients dont le DFG a chuté de & gt; mL / minute / m ou qui a commencé la dialyse entre l’évaluation post-intervention d’avril et l’évaluation post-intervention d’avril-avril Les évaluateurs indépendants aveugles au bras d’allocation ont extrait les informations des dossiers médicaux des patients à la fin de l’étude

Taille de l’échantillon

Dans une étude sur des patients atteints de diabète, seul un pourcentage de tous les patients atteints d’IRC a été référé à un néphrologue pendant une période d’environ Nous avons conçu cette étude pour avoir un% de pouvoir de détecter une différence absolue entre les changements d’adéquation. bras, en supposant un pourcentage de prise en charge adéquate avant l’intervention, avec un niveau de signification en% et un coefficient de corrélation intra-départemental de Cela a nécessité environ patients par branche, équivalents aux patients en moyenne dans chacun des départements participants. certains centres cliniques ont suggéré que seulement les deux tiers des patients ayant un diagnostic de maladie rénale chronique ou indéterminée enregistrés dans le FHDH répondraient à tous les critères d’inclusion pour cette étude, et la taille de l’échantillon de départ a ainsi augmenté pour les patients

Randomisation

Les centres ont été stratifiés selon le nombre de patients atteints d’une maladie rénale chronique ou indéterminée enregistrée dans le FHDH ≤, & gt; Les patients n’étaient pas au courant du statut d’intervention de leur centre, et le personnel médical ne savait pas à quel bras leur centre avait été randomisé ou la nature de l’intervention dans l’autre bras.

Approbation éthique

L’étude a été approuvée par les comités d’éthique institutionnels. La réglementation française n’exige pas le consentement écrit des participants pour l’inclusion dans les essais randomisés par grappes qui visent à améliorer la mise en œuvre des lignes directrices de bonnes pratiques. Cependant, tous les patients ont reçu des informations écrites sur l’étude. et ont été informés de leur droit de retenir leurs données personnelles

Méthodes statistiques

Pour comparer le bras de promotion active et le bras informationnel simple en termes de changement du taux d’adéquation de la gestion de l’IRC au cours de la période après le début de l’intervention, nous avons utilisé un modèle moyenné en population utilisant des équations d’estimation généralisées avec un lien logit. , pour tenir compte de la dépendance chez les patients dans le même effet de regroupement de départements Le modèle incluait le groupe d’étude information simple ou promotion active, la période pré-intervention ou post-intervention, et un terme pour l’interaction groupe par période. pour le nombre de patients avec une variable de stratification de la maladie rénale chronique ou indéterminée et pour un important suivi des facteurs de confusion au niveau du patient et du centre en région parisienne, DFG, dernière charge plasmatique d’ARN du VIH & lt; copies / mL, et traitement antirétroviral actuel avec ténofovir, que nous avons sélectionné, en procédant par étapes, sur un ensemble de variables cliniquement pertinentes potentiellement associées à l’adéquation de la gestion, incluant le sexe, l’âge, le groupe de transmission du VIH, la race noire, ART Nous avons estimé les différences absolues moyennes ajustées entre les bras à partir des probabilités marginales calculées à partir des prédictions du modèle précédemment ajusté à des valeurs fixes du groupe d’étude et de la période d’étude et intégrant les covariables restantes. Calculé à partir des erreurs types estimées avec la méthode delta Chaque composante individuelle du résultat principal référé à un néphrologue, une prise en charge adéquate de la protéinurie, de la pression artérielle, de la dyslipidémie et du diabète a été analysée par la même méthode. considérant les patients qui se sont retirés comme exclus de la période de pré-intervention Nous avons ensuite répété l’analyse dans les sous-groupes de pré-intervention CKD sévérité stade IIIa: GFR – mL / minute / m, et stade IIIb: GFR – mL / minute / m ou IV: GFR – mL / minute / m Un second modèle a été ajusté pour comparer les bras par rapport au taux d’aggravation de l’IRC entre les évaluations post-intervention. Les variables d’ajustement étaient le nombre de patients ayant une stratification rénale chronique indéterminée variable, race noire, et une histoire de diabète, sélectionnés à partir du même pool de variables que pour l’analyse principale, en utilisant une procédure par étapes Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant le logiciel Stata, version StataCorp, College Station, Texas

RÉSULTATS

Dans les centres qui ont participé à l’étude, les patients ont été évalués pour leur admissibilité à la fin de l’étude et ont été exclus parce que l’IRC modérée à sévère n’a pas été confirmée. En conséquence, les centres n’ont fourni aucun patient présentant une insuffisance rénale modérée à sévère confirmée. le tableau d’analyse montre les caractéristiques des patients avec un diagnostic confirmé d’IRC modérée à sévère avant l’intervention:% étaient des hommes, l’âge médian était des années intervalle interquartile [IQR], – années, et le nombre médian de CD était cellules / μL IQR, – cellules / μL Tous sauf les patients étaient sous ART et% avaient une charge virale & lt; copies / mL Tous les patients ont eu au moins des dosages de créatinine et des valeurs GFR estimées consécutives entre et mL / minute / m utilisant les deux équations pendant une période d’au moins mois avant avril Médiane GFR était mL / minute IQR, – avec le Cockcroft-Gault équation et mL / minute / m IQR, – avec l’équation MDRD

Tableau Caractéristiques des patients et des centres lors de l’évaluation pré-intervention Avril Caractéristique Promotion active n = Information simple n = Patients Sexe masculin Groupe de transmission Homosexuel Hétérosexuel Consommation de drogues injectables Autre ou inconnu Âge, y, médiane IQR – – Race, blacka Région de prise en charge cART y compris PI y compris NNRTI y compris PI NNRTI Autre Aucun Backstrone NRTI avec CD ténofovir, cellules / μL, médiane IQR – – Plasma HIV RNA & lt; copies / ml antigène de l’hépatite B négatif positif positif anticorps de l’hépatite C négatif négatif positif MDRD eGFR, mL / min / m, médiane IQR – – degré de gravité CKD IIIa MDRD DFGe ≥ mL / min / m IIIb MDRD eGFR – mL / min / m IV MDRD eGFR & lt; mL / min / m Proteinuriab Non Oui Hypertensionc manquante Non Oui Cholestérol LDL manquant & lt; g / L & gt; g / L Manquant Diabète sucré Non Oui Manquant Département maladies infectieuses et médecine interne Nombre de patients, médiane IQR – – Région de prise en charge Région parisienne Autres régions de France métropolitaine Antilles françaises / Réunion Caractéristiques Promotion Promotionnelle n = Information simple n = Patients Masculin sexe Groupe de transmission Homosexuel Hétérosexuel Consommation de drogues injectables Autre ou inconnu Âge, y, médiane IQR – – Race, blacka Région de soins Paris région cART Y compris PI y compris NNRTI Y compris PI NNRTI Autre Aucun Backstrone NRTI avec ténofovir CD, cellules / μL, médiane IQR – – Plasma HIV RNA & lt; copies / ml antigène de l’hépatite B négatif positif positif anticorps de l’hépatite C négatif négatif positif MDRD eGFR, mL / min / m, médiane IQR – – degré de gravité CKD IIIa MDRD DFGe ≥ mL / min / m IIIb MDRD eGFR – mL / min / m IV MDRD eGFR & lt; mL / min / m Proteinuriab Non Oui Hypertensionc manquante Non Oui Cholestérol LDL manquant & lt; g / L & gt; g / L Manquant Diabète sucré Non Oui Manquant Département maladies infectieuses et médecine interne Nombre de patients, médiane IQR – – Région de prise en charge Région parisienne Autres régions de France métropolitaine Antilles françaises / Ile de la Réunion Les données sont présentées en% sauf indication contraireAbbreviations: cART , thérapie antirétrovirale combinée; CKD, maladie rénale chronique; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IQR, intervalle interquartile; LDL, lipoprotéine de basse densité; MDRD eGFR, taux de filtration glomérulaire estimé à l’aide de l’équation simplifiée Modification de l’alimentation dans la maladie rénale; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; NRTI, inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse; IP, protéase inhibitora Patients originaires d’Afrique subsaharienne, des Antilles françaises ou non françaises, ou de l’île de la Réunionb Ratio protéines urinaires / créatinine & gt; mg / g ou mg / mmol ou équivalentc Pression artérielle & gt; / mm Hg ou & gt; / mm Hg dans le cas de proteinuriad Bras de promotion active: n =; bras d’information simple: n = View Large

Résultat principal: Adéquation de la gestion CKD

Tous les patients avec un diagnostic confirmé de CKD modérée à sévère ont été analysés pour pré-intervention CKD adéquation de la gestion Figure Deux ans après l’intervention, les patients% s’étaient retirés de l’étude de [%] patients dans le groupe promotion active et de [%] patients dans la simple information Le groupe [P =], dont la dialyse avait débuté, était mort et a été perdu de vue. Au départ, un nombre médian de CD légèrement inférieur et un CKD légèrement plus grave, bien que non significatif, ont été retrouvés dans les deux bras chez les patients Cependant, les taux de préadministration de l’adéquation de la prise en charge de l’IRC ne différaient pas significativement entre les prélèvements et les non-retraiteurs dans les deux bras vs%, respectivement, dans le groupe de promotion active [P =] et% vs% le bras d’information simple [P =] Au cours des années suivant le début de l’intervention, le pourcentage de prise en charge adéquate de l’IRC s’est amélioré de% à%% dans la promotion active. m et de% à%% dans le bras de l’information simple, sans différence entre les bras différence moyenne ajustée dans le changement dans l’adéquation de la gestion CKD, – points de pourcentage [% CI, – à]; P =; Tableau En outre, aucune différence entre les bras n’a été trouvée lorsque les patients qui n’étaient plus pris en charge étaient exclus de la période de pré-intervention ou étaient considérés comme insuffisamment pris en charge.

Tableau Modification de la gestion des maladies rénales chroniques Conformité adéquate aux lignes directrices Analyse Promotion active Intervention simple Ajustée Différence de variation% CIb, d, Pourcentage Points P Valeur Période de pré-intervention Avril, No% a Période post-intervention Avril, No% a Variation absolue ajustée% CIb, c , Pourcentage Points P Valeur Période de pré-intervention Avril, Non% a Période de post-intervention Avril, Non% a Pourcentage Points Ajusté Changement absolu% CIb, c P Valeur Analyse principale n = n = n = n = Gestion appropriée de CKD à – – à référence de néphrologue à & lt; to – – to Protéinurie to – to – to Pression artérielle – to – – to – LDL cholestérol – to – to – to – Glycémie – – to – – to – to Analyse limitée aux patients encore pris en charge chez les patients qui ne sont plus en prise en charge exclue n = n = n = n = Prise en charge de l’IRC appropriée à – – à l’analyse de l’intention de traiter en supposant que les patients présentant un biais maximal ne sont plus considérés comme insuffisamment pris en charge n = n = n = n = Gestion appropriée – – à – – – à – – à Analyse selon la pré-intervention CKD stade de gravité CKD stade IIIa n = n = n = n = Gestion CKD appropriée – à – CKD stade IIIb ou IV n = n = n = n = Appropr iate CKD management – to – – à Analyse Active Promotion Simple Intervention Ajustée Différence de variation% CIb, d, Pourcentage Points P Valeur Période de pré-intervention Avril, No% a Période post-intervention Avril, No% a Variation absolue ajustée% CIb, c, Pourcentage Points P Valeur Période de pré-intervention Avril, No% a Période de post-intervention Avril, No% a Pourcentage Points Ajusté Changement absolu% CIb, c P Valeur Analyse principale n = n = n = n = Gestion appropriée de CKD à – – à Référence de néphrologue à & lt ; to – – to Protéinurie to – to – to Pression artérielle – to – – to – to cholestérol LDL – to – to – to – to – to – to Glycémie – – to – – to – to Analyse limitée aux patients encore pris en charge chez les patients qui ne sont plus en prise en charge exclue n = n = n = n = Prise en charge de l’IRC appropriée à – – à l’analyse de l’intention de traiter en supposant que les patients présentant un biais maximal ne sont plus considérés comme insuffisamment pris en charge n = n = n = n = Gestion appropriée – – à – – – à – – à Analyse selon la pré-intervention CKD stade de gravité CKD stade IIIa n = n = n = n = Gestion CKD appropriée – à – CKD stade IIIb ou IV n = n = n = n = Appropr iate CKD gestion – to – – aux abréviations: CI, intervalle de confiance; CKD, maladie rénale chronique; LDL, lipoprotéine de basse densité Les fractions représentent le nombre de patients avec une prise en charge adéquate de la MRC chez tous les patients avec CKDb Prédictions de modèles moyennés en population utilisant des équations d’estimation généralisées avec un lien logit, ajusté pour la variable de stratification, région de Paris, filtration glomérulaire estimée taux en utilisant la modification simplifiée du régime alimentaire dans l’équation de la maladie rénale, la charge d’ARN du virus de l’immunodéficience humaine & lt; Copies / ml, traitement par tenofovirc Modification absolue ajustée du taux d’adéquation de la prise en charge entre les périodes pré-intervention et post-interventiond Différence des changements absolus d’adéquation entre les bras d’intervention et de contrôleVoir grandParmi les différentes composantes de l’adéquation, l’orientation vers un néphrologue s’est significativement améliorée le changement actif ajusté changement de bras absolu:% [% CI,% -%] et le bras simple d’information ajusté changement absolu,% [% CI,% -%] L’adéquation de la gestion protéinurie améliorée significativement dans le bras de promotion active [% IC,% -%] mais pas dans le bras d’information simple ajusté changement absolu, -% [% IC, -% à%], bien que la différence entre les bras n’était pas significative L’adéquation de la gestion de la pression artérielle avait tendance à s’améliorer variation absolue ajustée du bras de promotion,% [% IC, -% à%], mais pas dans le bras d’information simple, variation absolue ajustée: -% [% CI, -% à%], bien que le Les taux d’adéquation de la prise en charge de la maladie étaient plus élevés chez les patients atteints d’IRC plus sévère, soit au stade IIIb ou IV, que chez les patients atteints d’IRC moins sévère, stade IIIa, quel que soit le bras et la période. Il n’y avait pas de différence significative dans les changements dans l’adéquation de la gestion des IRC entre le bras de promotion active et le bras de l’information simple dans les deux groupes de gravité CKD

Résultat secondaire: Changements dans le DFG

Résultats néphrologiques postintervention de trois ans ont été évalués dans les centres de patients dans le bras de promotion active et les patients dans le bras de l’information Figure, La proportion de patients avec un DFG dépassant ml / minute / m / an ne différaient pas significativement entre les bras La proportion de patients dont le DFG a diminué de & gt; mL / minute / m / année ou qui a commencé la dialyse était% dans le bras de promotion active et% dans le bras d’information simple différence absolue ajustée, points de pourcentage [% IC, – à]; P =

Tableau des changements du taux de filtration glomérulaire entre avril et avril chez les patients analysés pour l’adéquation de la maladie rénale chronique en avril et toujours pris en charge en avril Résultat Promotion active Intervention simple Différence ajustée en pourcentage% ICa, b, pourcentage Points P Valeur biologique: GFR chez les patients non encore dialysés en n = n = variation annuelle du débit de filtration glomérulaire, ml / min / m / a, médiane IQR – – à – – déclin du DFG de & gt; mL / min / m / y – to Résultat néphrologique global n = n = Déclin du DFG par & gt; mL / min / m / a, ou début de dialyse – à Analyse selon pré-intervention CKD degré de sévérité CKD stade IIIa Résultat biologique: DFG chez les patients non encore dialysés en n = n = variation annuelle de GFR, ml / min / m / y médiane IQR – – à – – Déclin du GFR par & gt; mL / min / m / an – to Résultats néphrologiques globaux n = n = Baisse du DFG de & gt; mL / min / m / a, ou début de la dialyse – au stade IIIb ou IV de l’IRC Résultat biologique: DFG chez les patients non encore dialysés en n = n = variation annuelle du DFG, mL / min / m / y médiane IQR – – à – – Déclin du GFR par & gt; mL / min / m / y – to Résultat néphrologique global n = n = Déclin du DFG par & gt; mL / min / m / a, ou le début de la dialyse – à Résultat Promotion active Intervention simple Différence ajustée dans les pourcentages% ICa, b, Pourcentage Points P Valeur biologique: GFR chez les patients non encore dialysés en n = n = variation annuelle du DFG , mL / min / m / a, IQR médian – – à – – Déclin du DFG par & gt; mL / min / m / y – to Résultat néphrologique global n = n = Déclin du DFG par & gt; mL / min / m / a, ou début de dialyse – à Analyse selon pré-intervention CKD degré de sévérité CKD stade IIIa Résultat biologique: DFG chez les patients non encore dialysés en n = n = variation annuelle de GFR, ml / min / m / y médiane IQR – – à – – Déclin du GFR par & gt; mL / min / m / an – to Résultats néphrologiques globaux n = n = Baisse du DFG de & gt; mL / min / m / a, ou début de la dialyse – au stade IIIb ou IV de l’IRC Résultat biologique: DFG chez les patients non encore dialysés en n = n = variation annuelle du DFG, mL / min / m / y médiane IQR – – à – – Déclin du GFR par & gt; mL / min / m / y – to Résultat néphrologique global n = n = Déclin du DFG par & gt; mL / min / m / a, ou début de la dialyse – Les données sont présentées en tant que non% sauf indication contraire. Abréviations: IC, intervalle de confiance; CKD, maladie rénale chronique; GFR, taux de filtration glomérulaire; IQR, interquartile rangea Prédictions de modèles moyennés en population utilisant des équations d’estimation généralisées avec un lien logit, ajusté pour la variable de stratification, race noire et diabète mellitusb Différence de pourcentages de patients avec un déclin de GFR et de patients avec un déclin de GFR ou nécessitant dialyse entre les bras d’intervention et de contrôle

DISCUSSION

En outre, l’imbrication dans la base de données a facilité le recrutement de centres cliniques et a permis aux assistants de recherche d’accéder aux dossiers des patients et de vérifier qu’aucun patient n’a changé d’un groupe à l’autre pendant l’étude. L’une des limites de l’étude est que les patients atteints de maladies rénales chroniques et indéterminées ont été identifiés à l’aide des codes CIM-Classification internationale des maladies, dixième révision, et seulement un tiers d’entre eux répondaient finalement aux critères d’inclusion. En outre, pour interférer le moins possible avec la pratique de routine, les données ont été collectées rétrospectivement. Cela doit être pris en compte lors de l’interprétation des taux d’adéquation de gestion qui auraient pu être mal estimés. et des bras d’information simples Nous avons également rencontré un échantillon att Cependant, l’adéquation de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique n’a pas différé significativement entre les patients qui se sont retirés par la suite et ceux qui ne l’ont pas fait dans les deux bras. La faible robustesse de nos résultats concernant l’attrition a donné des résultats similaires à ceux de l’analyse principale Peu de temps avant l’étude, des inquiétudes ont été soulevées sur la néphrotoxicité potentielle de certains médicaments antirétroviraux, avec une augmentation des publications sur le VIH et les maladies rénales. notre étude Cette prise de conscience pourrait avoir contribué à l’augmentation du taux d’adéquation dans les deux bras au cours de l’étude. Ceci souligne, si nécessaire, la nécessité d’une étude randomisée en grappe dans de tels contextesA notre connaissance, c’est la première évaluation d’une intervention et à ralentir la progression de l’insuffisance rénale chez les patients infectés par le VIH. essai randomisé par grappes comparant systématiquement la mise à disposition systématique informatisée des profils de risque de maladie coronarienne et les lignes directrices pour leur prise en charge par rapport aux recommandations, aucune amélioration du cholestérol total, de la pression artérielle ou des scores de risque de Framingham chez les patients ART Une étude menée auprès de patients atteints de CKD consultant des cliniques de soins primaires a montré que, par rapport à la seule éducation, l’accès à un registre automatisé des patients atteints d’IRC, combiné à l’éducation des prestataires, entraînait une augmentation des prescriptions du dosage des hormones parathyroïdiennes. dosage du phosphore, de l’hémoglobine ou de la protéinurie, alors que le contrôle de la tension artérielle et un traitement adéquat par un diurétique ou un inhibiteur du système rénine-angiotensine ne sont pas améliorés . Une autre étude réalisée dans un cabinet universitaire de médecine interne l’impact en termes d’orientation vers un néphrologue ou une évaluation de la protéinurie la mise au point d’une alerte automatisée de dossier médical électronique en temps réel pour les patients dont les DFG sont estimés & lt; mL / minute / m Ces résultats suggèrent que le manque d’amélioration que nous avons observé ici dans le groupe de promotion active par rapport au simple groupe d’information n’est pas spécifique aux patients et soignants infectés par le VIH, ni à notre intervention Il semble qu’il y ait eu une amélioration des pratiques de soins indépendamment du volet d’intervention pour le renvoi à un néphrologue et que certains aspects de l’intervention étaient efficaces pour d’autres indicateurs de soins importants: protéinurie et gestion de la tension artérielle. Dans les revues systématiques évaluant l’impact de diverses interventions visant à améliorer la mise en œuvre des lignes directrices, l’amélioration médiane absolue des processus de soins varie de% documents pédagogiques imprimés à% leaders d’opinion . la qualité, le grand nombre et la longueur, et les contradictions entre les lignes directrices Il a b Ils ont souligné que, s’ils devaient être mis en œuvre, les recommandations devraient être clairement rédigées, acceptées par les cliniciens, fondées sur des données probantes et succinctes. De plus, il est généralement plus difficile de changer les pratiques. , il est concevable que l’intervention aurait eu un impact plus important si elle s’était concentrée sur des facteurs de risque majeurs plutôt que sur la prise en charge globale de l’IRC. En outre, l’intervention aurait pu être limitée à un IRC modéré. En conclusion, les médecins doivent être conscients de la nécessité de gérer les facteurs de risque d’IRC et de référer les patients infectés par le VIH atteints d’IRC modérée à sévère à un néphrologue. Nos résultats suggèrent que les futures interventions avec rappels et retours d’audit devraient cibler se concentrer sur l’amélioration de la gestion des facteurs de risque sélectionnés

Remarques

Avis de non-responsabilité La source de financement n’a joué aucun rôle dans la collecte, l’analyse et l’interprétation des données ou dans la rédaction du rapport cérébral. Soutien financier La base de données hospitalières françaises sur le VIH est financée par l’Institut national de la santé et de la recherche. Le SIDA et les Hépatites Virales ANRS, et le Ministère de la Santé français Cet essai interventionnel a été soutenu par une bourse de recherche clinique ANRS, Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêt potentielTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de Intérêts Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués